Rabu, 28/11/2023

MORNING REPORT
Kelompok D
Laboratorium Ilmu Obstetri Dan Ginekologi
Kepaniteraan Klinik Madya
Program Studi Profesi Dokter
Fakultas Kedokteran Universitas Islam Malang
2023
 IDENTITAS PASIEN
IDENTITAS PASIEN IDENTITAS SUAMI PASIEN
Nama (Ny.) : M Nama (Tn.) : M
Usia (tahun) : 35 Usia (tahun) : 40
Jenis Kelamin : Perempuan Jenis Kelamin : Laki-laki
Alamat : Blega Alamat : Blega
Pekerjaan : IRT Pekerjaan : Petani
Agama : Islam Agama : Islam
Suku : Madura Suku : Madura
Pendidikan Terakhir : SMA Pendidikan Terakhir : SMA
Tanggal MRS : Rabu, 28 Nov 2023
Pukul 14.20 WIB
 ANAMNESIS
Keluhan Utama :
Tidak merasakan gerakan janin
Riwayat penyakit sekarang :
Pasien datang rujukan dari puskesmas blega dengan diagnosis GVP4004 Uk 29-30
T/M + Letkep + Susp IUGR + TBJ 1.500 gr. Keluhan berupa tidak merasakan gerakan janin
sejak 1 minggu yang lalu, kenceng-kenceng (-), lendir (-), darah (-), dan dilakukan
pemeriksaan denyut jantung janin (-)
SURAT RUJUKAN
 ANAMNESIS
Riwayat Kehamilan Ini ● Riwayat Penyakit Keluarga
● Pijat perut : 2X (terakhir 10 hari yang ● Hipertensi :-
lalu) ● Diabetes Mellitus :-
● Trauma : - ● Asma :-
● Minum jamu :- ● Alergi :-
● ANC : Rutin ke
bidan

Riwayat Penyakit Dahulu

● Keluhan yang sama : -
● Hipertensi : -
● Diabetes Mellitus: -
● Asma :-
● Alergi :-
● Riwayat SC :-
 ANAMNESIS
● Riwayat Menstruasi
● Menarche : 12 tahun
● Haid
○ Siklus : ± 28 hari, teratur, encer
○ Lamanya : ± 7 hari
○ Jumlah darah : Sedang (2-3 pembalut/hari)
● Dismenorrhea : (-)
● Flour albus : (-)

● HPHT : 05 Mei 2023

● Usia kehamilan : 29-30 minggu
● Taksiran Persalinan : 24 Februari 2024
 ANAMNESIS
● Riwayat Perkawinan
○ Menikah : 1x
○ Lama menikah : 15 tahun

● Riwayat Kehamilan dan Persalinan

1. 9bulan/ spontan/ dukun/ P/ 2.600gr/23thn/ H
2. 9bulan/ spontan/ bidan/ P/ 2.800gr/16thn/ H
3. 9bulan/ spontan/ bidan/ P/ 2.900gr/10thn/ H
4. 9bulan/ spontan/ bidan/ P/ 2.800gr/6thn/ H
5. Hamil saat ini

● Riwayat Kontrasepsi/ keluarga Berencana:

○ Metode KB : Suntik 3 bulan
○ Lama : 1,5 thn
○ Komplikasi
■ Perdarahan :-
■ PID/Radang panggul :-
 ANAMNESIS
Pola Kebiasaan
● Merokok : - sebelum/selama hamil
● Jamu :- sebelum/selama hamil
Riwayat Psikososial
● Penerimaan pasien terhadap kehamilan ini : baik
● Sosial Support
○ Suami : baik
○ Orang tua : baik
○ Mertua : baik
○ Keluarga lain : baik
:-
 PEMERIKSAAN FISIK
● ANTROPOMETRI
○ Berat Badan sebelum hamil : 57 kg
○ Tinggi Badan : 150 cm
○ Berat Badan Hamil : 68 kg
○ BMI : 25,3kg/m2 (Overweight)
● TTV
○ Keadaan umum : Cukup
○ Kesadaran : Compos Mentis
○ Tekanan darah : 129/75 mmHg
○ Nadi : 87x/menit
○ Suhu : 36,6 °C
○ RR : 20 x/menit
○ SpO2 : 98%
 PEMERIKSAAN FISIK
Status Generalis
● Kulit : gatal (-), luka (-), bekas luka (-), peteki (-), ekimosis (-), lebam (-), warna kulit sawo
matang
Kepala
● Wajah : simetris (+)
● Mata : konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-), visus (tidak dapat dievaluasi), posisi
mata (dbn), pergerakan mata (dbn), odem palpebra (-/-).
● Mulut : stomatitis (-), hiperemi faring (-), pembesaran tonsil (-)
● Leher : pembesaran kelenjar limfe di leher (-), pembesaran kelenjar tiroid (-), bendungan
vena leher (-)
Thoraks
PEMERIKSAAN FISIK
Mammae
• Mammae simetris
• Puting susu menonjol (+)
• Kolostrum (-)
• Bekas operasi payudara (-)
• Tumor (-)
Jantung
Inspeksi : Ictus cordis tidak tampak
Palpasi : Ictus cordis kuat angkat, thrill (-)
Perkusi :
• Batas kiri bawah: ICS V mid clavicula line sinistra
• Batas kanan bawah: ICS IV parasternalis dextra
• Auskultasi : Bunyi jantung I-II regular, murmur (-), gallop (-)
 PEMERIKSAAN FISIK
Pulmo
Inspeksi : Bentuk normal, pengembangan dada simetris, retraksi (-/-). Barrel chest (-)
Palpasi : Fremitus taktil kiri sama dengan kanan
Perkusi : Sonor (+), Hipersonor (-)
sonor sonor
sonor sonor
sonor sonor

Auskultasi
Suara dasar: vesikuler
- - - -
Suara tambahan: Ronchi - - Wheezing - -
- - - -
 PEMERIKSAAN FISIK
• Hepar : Pembesaran (-)
• Limpa : Tidak teraba
• Ginjal : Tidak teraba
• Ektremitas

Superior Inferior
Akral Hangat /Hangat Hangat / Hangat
CRT <2 S / <2 S <2 S / <2 S
Edema -/- -/ -
Pemeriksaan Luar
Inspeksi Perut membesar arah membujur (+), melebar (-), luka bekas operasi (-)
Linea alba (-), Linea nigra (+), Striae livide (-), striae albicon (-)
Palpasi Leopold I : TFU = 22 cm, teraba bagian bundar dan lunak dengan kesan bokong

Leopold II : Teraba lebar dan panjang, punggung janin di kanan ibu

Leopold III : Bagian terbawah dari janin teraba bundar dan keras dengan kesan
kepala
Leopold IV : Bagian terendah janin sudah masuk ke PAP

His -

Auskultasi DJJ  (-) kali/menit

Inspeksi Lendir (-) dan fluxus (-) ketuban (-)
genitourinaria
Pemeriksaan dalam

Dilakukan VT Ø 0 /eff 0%/ket (+) /Preskep/Hodge: penurunan (-)/denominator SDE/Arah SDE/UPD Kesan luas

Taksiran Berat Janin berdasarkan rumus Johnson janin: (22-12)x155 = 1.550gram

PEMERIKSAAN
PENUNJANG
DARAH LENGKAP
28 Nov 2023
DIAGNOSA KERJA

GVP4004 Uk 29-30 T/M + Letkep +

IUGR + TBJ 1.500 gr
 PENATALAKSANAAN
Planning
Diagnosis USG

Planning Inf RL
Terapi: D-Catheter
Misoprostol 100mg/vag/ 6 jam

Planning Observasi ttv

Monitoring
 Follow Up
Hari/Tanggal/Jam : Rabu, 29 November 2023 (23.00 WIB)
Ruangan : VK

S O A P

Tidak KU: Cukup GVP4004 Uk 29-30 T/M + Letkep Planning Terapi:

didapatkan Kesadaran : Compos mentis + IUGR + TBJ 1.500 gr IVFD RD5%
denyut jantung GCS: 456 D- catheter
janin Misoprostol 100mcg/vag
TTV
Penambahan TD : 131/84mmHg
pembukaan HR : 88 x/mnt
RR : 20x/mnt
Suhu : 36°C
SpO2 :99%

VT Ø 1cm /eff 25%/ket (+)

/Preskep/HI/denominator
SDE/Arah SDE/UPD Kesan luas
 Follow Up
Hari/Tanggal/Jam : Rabu, 29 November 2023 (05.00 WIB)
Ruangan : VK

S O A P

Tidak KU: Cukup GVP4004 Uk 29-30 T/M + Letkep Planning Terapi:

didapatkan Kesadaran : Compos mentis + IUGR + TBJ 1.500 gr IVFD RD5%
denyut jantung GCS: 456 D- catheter
janin Misoprostol 100mcg/vag
TTV
Penambahan TD : 142/84mmHg
pembukaan HR : 97 x/mnt
RR : 20x/mnt
Suhu : 36°C
SpO2 :99%
PU : 1000cc

VT Ø 2cm /eff 25%/ket (+)

/Preskep/HI/denominator
SDE/Arah SDE/UPD Kesan luas
TERIMAKASIH