Rabu, 29/11/2023

MORNING REPORT
Kelompok D
Laboratorium Ilmu Obstetri Dan Ginekologi
Kepaniteraan Klinik Madya
Program Studi Profesi Dokter
Fakultas Kedokteran Universitas Islam Malang
2023
 IDENTITAS PASIEN
IDENTITAS PASIEN IDENTITAS SUAMI PASIEN
Nama (Ny.) : L Nama (Tn.) : S
Usia (tahun) : 33 tahun Usia (tahun) : 40
Jenis Kelamin : Perempuan Jenis Kelamin : Laki-laki
Alamat : Kwanyar Alamat : Kwanyar
Pekerjaan : IRT Pekerjaan : Pelayan
Agama : Islam Agama : Islam
Suku : Madura Suku : Madura
Pendidikan Terakhir : SD Pendidikan Terakhir : SD
Tanggal MRS : Selasa, 28 Nov 2023
Pukul 15.05 WIB
 ANAMNESIS
Keluhan Utama :
Kenceng kenceng
Riwayat penyakit sekarang :
Pasien datang ke RSUD Syamrabu rujukan dari PKM Kwanyar dengan diagnosis
P3002 post sc 29 hari dengan late HPP.
Pasien mengeluhkan keluar darah dari jalan lahir,mengalir banyak dan bergumpal sejak jam
11.00 WIB . Riwayat Hipertensi (-), Riwayat DM disangkal, lemas (+) Mual muntah (-),
pandangan kabur (-) pusing (+)
Surat rujukan (28/11/2023)
 ANAMNESIS
Riwayat Kehamilan Ini ● Riwayat Penyakit Keluarga
● Pijat perut : - ● Hipertensi :+
● Trauma : - ● Diabetes Mellitus :+
● Minum jamu :- ● Asma :-
● ANC : 2x kontrol ● Alergi :-
luka di RSUD Syamrabu

Riwayat Penyakit Dahulu

● Keluhan yang sama : -
● Hipertensi : -
● Diabetes Mellitus: -
● Asma :-
● Alergi :-
● Riwayat SC : 1 kali (29 hari
yang lalu)
 ANAMNESIS
● Riwayat Menstruasi
● Menarche : 12 tahun
● Haid
○ Siklus : ± 28 hari, teratur, encer
○ Lamanya : ± 8 hari
○ Jumlah darah : Sedang (2-3 pembalut/hari)
● Dismenorrhea : (-)
● Flour albus : (-)

● HPHT :-
● Post melahirkan per abdominal hari ke 29
 ANAMNESIS
● Riwayat Perkawinan
○ Menikah : 1x
○ Lama menikah : 15 tahun
● Riwayat Kehamilan dan Persalinan
1. 9 bulan/spontan/bidsn/P/4000gr/13th/H
2. 9 bulan/spontan/P/3000gr/9th/H
3. 9 bulan/SC/SpOG/P/3700gr/20 hari
● Riwayat Kontrasepsi/ keluarga Berencana:
○ Metode KB : 1. Suntik 2. Susuk
○ Lama : suntik : 1 bulan ; Susuk : 3 tahun
○ Komplikasi
■ Perdarahan :-
■ PID/Radang panggul :-
 ANAMNESIS
Pola Kebiasaan
● Merokok : - sebelum/selama hamil
● Jamu :- sebelum/selama hamil
Riwayat Psikososial
● Penerimaan pasien terhadap kehamilan ini : baik
● Sosial Support
○ Suami : baik
○ Orang tua : baik
○ Mertua : baik
○ Keluarga lain : baik
:-
 PEMERIKSAAN FISIK
● ANTROPOMETRI
○ Berat Badan sebelum hamil : 75kg
○ Tinggi Badan : 156 cm
○ Berat Badan Hamil :85 kg
○ BMI : 34.9 kg/m2 (Obesitas grade 1)
● TTV
○ Keadaan umum : Cukup
○ Kesadaran : Compos Mentis
○ Tekanan darah : 127/83 mmHg
○ Nadi : 87x/menit
○ Suhu : 36 °C
○ RR : 20 x/menit
○ SpO2 : 99%
 PEMERIKSAAN FISIK
Status Generalis
● Kulit : gatal (-), luka (-), bekas luka (-), peteki (-), ekimosis (-), lebam (-), warna kulit sawo
matang
Kepala
● Wajah : simetris (+)
● Mata : konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-), visus (tidak dapat dievaluasi), posisi
mata (dbn), pergerakan mata (dbn), odem palpebra (-/-).
● Mulut : stomatitis (-), hiperemi faring (-), pembesaran tonsil (-)
● Leher : pembesaran kelenjar limfe di leher (-), pembesaran kelenjar tiroid (-), bendungan
vena leher (-)
Thoraks
PEMERIKSAAN FISIK
Mammae
• Mammae simetris
• Puting susu menonjol (+)
• Kolostrum (-)
• Bekas operasi payudara (-)
• Tumor (-)
Jantung
Inspeksi : Ictus cordis tidak tampak
Palpasi : Ictus cordis kuat angkat, thrill (-)
Perkusi :
• Batas kiri bawah: ICS V mid clavicula line sinistra
• Batas kanan bawah: ICS IV parasternalis dextra
• Auskultasi : Bunyi jantung I-II regular, murmur (-), gallop (-)
 PEMERIKSAAN FISIK
Pulmo
Inspeksi : Bentuk normal, pengembangan dada simetris, retraksi (-/-). Barrel chest (-)
Palpasi : Fremitus taktil kiri sama dengan kanan
Perkusi : Sonor (+), Hipersonor (-)
sonor sonor
sonor sonor
sonor sonor

Auskultasi
Suara dasar: vesikuler
- - - -
Suara tambahan: Ronchi - - Wheezing - -
- - - -
 PEMERIKSAAN FISIK
• Hepar : Pembesaran (-)
• Limpa : Tidak teraba
• Ginjal : Tidak teraba
• Ektremitas

Superior Inferior
Akral Hangat /Hangat Hangat / Hangat
CRT <2 S / <2 S <2 S / <2 S
Edema -/- +/ +
PEMERIKSAAN
PENUNJANG
DARAH LENGKAP
28 Nov 2023
Pemeriksaan Luar
Inspeksi Perut tampak datar

Palpasi TFU teraba 1 jari dibawah pusat

UC lembek

Pemeriksaan dalam

Inspeksi genitalia : fluksus (+)

VT VT Ø 1 cm
Perineum : Luka (-), penonjolan (-)
Vulva-vagina : fluksus (+), fluor albus (-)
Portio : terbuka, licin
Adnexa parametrium kanan: Tidak ditemukan kelainan, nyeri tekan (-), massa
(-)
Adnexa parametrium kiri : Tidak ditemukan kelainan, nyeri tekan (-), massa (-)
Cavum douglass: Tidak menonjol
DIAGNOSA KERJA

P3002 Post SC hari ke 29 + Late HPP

 PENATALAKSANAAN
Planning
Diagnosis USG

IVFD RD 5%
D-Catheter
Planning Drip oksitosin 2 amp dalam 20 tpm
Metergin extra 1 amp iv
Terapi: Inj kalnex 3x500mg
Cefotaxim 3x1gr
Obs pervag
Konsul Sp.OG

Planning Observasi ttv

Monitoring Observasi perdarahan
Observasi keluhan subjektif
 Follow Up
Hari/Tanggal/Jam : Rabu, 28 November 2023 (05.00 WIB)
Ruangan : VK

S O A P

Perdarahan KU: Cukup P3002 Post SC hari ke 29 + Late Planning Terapi:

(-), lemas (-) Kesadaran : Compos mentis HPP IVFD RD 5%
GCS: 456 Inj Metergin 1 amp iv
Inj kalnex 500mg
TTV InjCefotaxim 1gr
TD :134/91 mmHg Obsevasi ttv
HR : 87x/mnt
RR : 20x/mnt
Suhu : 36°C
SpO2 :99%
PU : 300cc

Perdarahan (-)
TERIMAKASIH