Laporan Jaga

09-11-2021
Jeiny
Ben
Raktion, Bryan
Rauf
Riston
Andly, Julius
Bowo, Ewa, Edwin
Ronald, Clift, Ridel
 Identitas
JT, Laki-laki, 55 Tahun
No. RM : 55.17.79
MRS tanggal 09/11/2021 pukul 19.12 WITA
Pasien dikonsulkan dari TS Interna

Keluhan Utama : Nyeri seluruh perut

 Anamnesa
Penderita mengeluh nyeri seluruh perut dirasakan sejak 1 hari
SMRS. nyeri seluruh perut dirasakan tiba-tiba. Awalnya nyeri
dirasakan pada ulu hati sejak 1 minggu SMRS, yang di rasakan
makin lama makin memberat, kemudian 1 hari lalu lalu nyeri
dirasakan di seluruh perut. Riwayat penyakit dahulu penderita
adalah asam urat dan penderita sering konsumsi obat-obatan
antinyeri (+).
 Pemeriksaan Fisik
Kesadaran : Compos Mentis
TD : 130/80 mmHg
Nadi : 96 kali permenit
Respirasi : 22 kali permenit
Suhu badan : 36,7 oC
SpO2 : 100%
VAS :5
 Pemeriksaan Fisik

Kepala : Konjungtiva anemis (-), sklera ikterik (-)

Leher : Tidak ditemukan kelainan

Thorax : Tidak ditemukan kelainan

 Pemeriksaan Fisik
Abdomen :
Inspeksi : Cembung
Auskultasi : BU (+) menurun
Palpasi : defans muscular (+)
Perkusi : pekak hepar menghilang
 Pemeriksaan Fisik
RT : TSA longgar, nyeri tekan melingkar (+),

ampula kosong, mukosa licin

ST : feses (+), lendir (-), darah (-)

Ekstremitas superior: Tidak ditemukan kelainan

Ekstremitas Inferior : Tidak ditemukan kelainan

Foto klinis
 Diagnosa Kerja
Peritonitis ec Suspek Perforasi hollow viscus
(ICD X : K65.9)
+
CKD St. V Non HD
(ICD X : S32)
+
Nefrolitiasi Bilateral
(ICD X : S32)
 SIKAP
Care Plan : Pemeriksaan penunjang :
• Cek Darah lengkap
◦ Balance cairan
• USG FAST (-)
◦ Atasi Infeksi
• X-Foto Thorax AP/Tegak
◦ Atasi nyeri • X-Foto Abdomen 3 posisi
◦ Pasang NGT dan Catheter
Urine Terapi farmakologi :
◦ Pro Laparatomi eksplorasi cito • IVFD NaCl 0,9%
• Antibiotik
• PPI
 Laboratorium

◦ Leukosit : 9300/uL

◦ Hemoglobin : 12 g/dL
◦ Trombosit : 618.000/uL
◦ Natrium : 139
◦ Kalium : 5.9
◦ Ureum : 224
◦ Kreatinin : 7.5
X-Foto Thoraks terlampir
Ekspertisi :
◦ Trakea letak tengah
◦ Cor : dalam batas normal, aorta
normal, CTR < 50 %
◦ Corakan bronkovaskular sampai ke
tepi
◦ kedua sinus dan diagrafma baik
◦ tulang-tulang intak
◦ kesan : Tidak tampak kelainan
X-Foto abdomen 3 posisi
X-Foto abdomen 3 posisi

Kesan :
Boey’s Score
Pre-operative shock :-
Comorbid :+
Onset > 24 Jam :+
Total :2
Lapor DPJP : dr. Candy SpB, SpBA
Advis : Laparotomy eksplorasi cito
TERIMA KASIH