LAPORAN KASUS

DEEP VEIN THROMBOSIS

Disusun oleh:

Andi Susilo Nelly Vincent Gunachitra D. Naanthini D.K.

080100068 080100075 080100233 080100399 080100403

DEPARTEMEN ILMU PENYAKIT DALAM FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS SUMATERA UTARA RUMAH SAKIT UMUM PUSAT HAJI ADAM MALIK 2012

Definisi
Trombosis vena dalam (deep vein thrombosis/ DVT) adalah bekuan darah yang terbentuk di dalam pembuluh darah dalam tubuh. DVT banyak terjadi pada kaki bagian bawah atau paha, juga dapat terjadi di bagian lain dari tubuh. DVT biasanya terjadi pada dewasa yang berumur > 60 tahun, tetapi tidak terbatas pada kelompok tersebut

Faktor risiko
Pemasangan pacemaker catheter melalui vena pada daerah selangkangan Tirah baring atau sedentary lifestyle Pasien dengan riwayat hiiperkoagulasi Fraktur pelvis atau tungkai Pasien post-partum dalam 6 bulan terakhir Tinggi badan yang di atas ratarata Operasi (pelvis atau tungkai) Peningkatan produksi sel darah Pasien dengan penyakit sel kanker Gagal jantung Penyakit autoimun Merokok Penggunaan estrogen atau pil kontrasepsi Umur > 60 tahun Obesitas

Patogenesis

Gejala klinis
Oedem pada tungkai Nyeri pada tungkai Rasa panas pada tungkai Kemerahan pada tungkai Vena superfisial tampak lebih jelas

Tungkai mudah lelah

DIAGNOSIS
1. Anamnesis
Nyeri lokal, bengkak, perubahan warna dan fungsi berkurang pada anggota tubuh yang terkena.

2. Pemeriksaan Fisik
Edema, eritema, peningkatan suhu lokal tempat yang terkena, pembuluh darah vena teraba. Tes dari Homan (Homans test) yakni dengan melakukan dorsofleksi pada kaki maka akan didapatkan peningkatan rasa nyeri pada betis belakang. Tanda dari Pratt (Pratts sign), dilakukan squeezing pada otot betis maka akan timbul peningkatan rasa nyeri.

Clinical Pre-test Probability (PTP) : Wells score

No
1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. paliatif Edema tungkai bawah > 3cm (diukur 10 cm bawah tuberositas tibial, bandingkan dengan sisi sehat) Didapat kolateral vena permukaan (non varises) 1 1 1 1 1 1

Jenis Kriteria
Menderita kanker aktif mendapat terapi 6 bl terakhir atau perawatan

Nilai
1

Pitting edema
Bengkak seluruh tungkai bawah Nyeri disepanjang distribusi vena dalam Kelemahan, kelumpuhan atau penggunaan casting pada tungkai bawah

8.
9.

Bedridden > 3hr, atau 4 minggu pasca operasi besar dengan anestesi
general atau regional Penegakan diagnosa alternative

1
-2

 Wells score digunakan untuk stratifikasi, Clinical Pre-test

Probability (PTP) menjadi kelompok resiko ringan, sedang

atau tinggi. Kelompok PTP rendah: 0, intermediat:1-2, PTP tinggi: 2. Interpretasi skor dari Wells adalah jika didapat minimal 2 point maka mengarah DVT dan disarankan dengan pemeriksaan penunjang radiologis. Apabila skornya kurang dari 2 belum tentu DVT, dipertimbangkan dengan pemeriksaan D-dimer untuk meniadakan diagnosa DVT.

Pemeriksaan Penunjang
Pemeriksaan Pencitraan Ultrasonografi (USG) Kompresi ultrasound Duplex scanning Venografi Colour flow duplex Flestimografi impendans CT-scan & MRI Lab Ddimer

DIAGNOSIS BANDING
KARAKTERISTIK BAKERS CYST SELULITIS PENYAKIT BUERGER

DEFINISI

Distensi cairan dari bursa antara tendon gastrocnemius dan semimembranosus melalui komunikan dengan sendi lutut

Infeksi bakteri pada kulit dan jaringan lunak yang disebabkan oleh bakteri steptokokus atau staphylokokus

Peradangan & pembentukan thrombus yang menyebabkan penyumbatan pada arteri dan vena yang berukuran kecil sampai sedang pada bagian tangan dan kaki

KARAKTERISTIK
GEJALA

BAKERS CYST
Tonjolan halus di belakang sendi lutut atau di atas betis. Jika kista pecah, menyebabkan pembengkakan yang menyakitkan

SELULITIS
Tampak peradangan lokal pada kulit ditandai dengan kemerahan, pembengkakan, rasa nyeri dan rasa hangat. Kulit seperti jeruk yang mengelupas ( peau d'orange ).

PENYAKIT BUERGER
Kedinginan, mati rasa, kesemutan atau rasa terbakar pada ujung-ujung jari tangan atau kaki.

DIAGNOSIS

MRI

Darah lengkap, kultur pus dari daerah infeksi atau kultur darah

Arteriogram pada ekstremitas atas dan bawah

Komplikasi
Pulmonary embolism
Post trombotik sindrom Limb iskemia

Penatalaksanaan
Treatment: 1) Non- Farmakologis Pencegahan: profilaksis, kompresi IFC, aktifitas/ bedrest (x), stocking

Surgery : embolectomy, pulmonary thromboendarterectomy

2) Farmakologis Heparin (LWMH,Unfractioned), Warfarin, Streptokinase

Prognosis
Kebanyakan kasus sembuh dengan spontan dan tanpa komplikasi, Morbiditas jangka panjang utama dari DVT adalah postthrombotic syndrome, yang merumitkan sekitar seperempat dari kasus DVT proksimal berkembang dalam 2 tahun sesudah terdiagnosa dan diterapi Kematian dari DVT adalah disebabkan pulmonary embolisme besar, yang menyebabkan sebanyak 300.000 kematian setiap tahunnya di Amerika Serikat. PE adalah penyebab utama kematian di rumah sakit. Menurut pemeriksaan Longitudinal Etiologi tromboemboli (LITE) bahwa data gabungan dari dua penelitian kohort prospektif, Risiko Aterosklerosis dalam Komunitas (ARIC) dan Cardiovascular Health Study (CHS) pada usia 45 tahun atau tua yang diikuti selama 7,6 tahun

Status

CATATAN MEDIK PASIEN

Nama lengkap : Eli Munthe Tanggal lahir : 20 April 1979

Umur :33 tahun

Jenis Kelamin : Laki-laki Alamat : Desa Tongging Kec. Merek Kab. Karo No. Telepon : Pekerjaan : wiraswasta Status : Sudah menikah Pendidikan : SMA

Jenis Suku : Batak

Agama : Kristen Protestan Dokter : dr. Lenny, Sp.PD / dr.Rina Lisa Tanggal Masuk: 14 Desember 2012

ANAMNESIS

Autoanamnesis
RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG Keluhan Utama : nyeri dan bengkak pada kaki kanan Deskripsi :Hal ini dialami os sejak 1.5 bulan yang lalu. Awalnya timbul rasa nyeri pada betis kanan. Os kemudian meminta tukang pijit untuk mengurut betisnya tersebut. Namun dalam 2 hari betis kanannya menjadi bengkak. Bengkak kemudian semakin membesar dan meluas ke kaki dan paha kanan. Bengkak disertai rasa nyeri pada kaki kanan. Riwayat merokok (+) lebih dari 10 tahun, frekuensi 1 bungkus/hari, jenis kretek. Riwayat trauma (-), riwayat asam urat (-), riwayat hipertensi (-), riwayat DM (-), riwayat keluarga menderita DM (-).

 Sebelumnya os berobat ke RS daerah Kabanjahe dan kemudian dirujuk ke RSHAM. Hasil USG Doppler di RS Kabanjahe menunjukkan adanya arteriosklerosis arteri tibialis posterior dextra, chronic deep vein thrombosis luas mulai level vena femoralis dextra sampai vena tibialis anterior dextra dengan gambaran insufficiencies katup vena seluruh tungkai bawah, vena saphine magna dan parfa dextra masih intact. Edema dengan tanda selulitis subcutis regio femoralis-cruris-pedis dextra. RPT : -

RPO

asam mefenamat

Anamnese Umum
Umum : Pasien lemah

Abdomen
Kulit Ginekologi Kepala dan leher Alat kelamin Mata Telinga Hematologi

: Tidak ada keluhan

: Tidak ada keluhan : Tidak ada keluhan : Tidak ada keluhan : Tidak ada keluhan : Tidak ada keluhan : Tidak ada keluhan : Tidak ada keluhan

Ginjal dan Saluran Kencing : Tidak ada keluhan

Hidung Endokrin/Metabolik Mulut dan Tenggorokan Muskuloskeletal Pernafasan

: Tidak ada keluhan : Tidak ada keluhan : Tidak ada keluhan : Keterbatasan gerakan : Tidak ada keluhan

Sistem saraf
Payudara Emosi Jantung Vaskuler

: Tidak ada keluhan

: Tidak ada keluhan : Terkontrol : Tidak ada keluhan : Tidak ada keluhan

Tanda Vital
Kesadaran Compos Mentis Deskripsi: Komunikasi baik, rasa awas

terhadap lingkungan baik

Nadi (HR) Tekanan darah

80x/i Berbaring: Lengan kanan : 120/70 mmHg Lengan kiri mmHg : 120/70

Reguler, t/v: cukup Duduk: Lengan kanan : 120/70mmHg Lengan kiri : 120/70 mmHg

Temperatur Pernafasan

Aksila: 36.6 C Frekuensi: 29x/menit

Rektal : tdp Deskripsi: reguler, abdominotorakal.

 KULIT: ikterus (-), petekie (-), purpura (-), hematoma (-), edema (+), turgor kulit baik. KEPALA DAN LEHER: simetris, TVJ R-2 cm H2O, trakea medial, pembesaran KGB(-), pembesaran kelenjar tiroid (-), kaku kuduk (-).

MATA: konjungtiva palpebra inferior pucat (-/-), sklera ikterik (-), RC +/+, pupil isokor, ka=ki, 3mm
TELINGA: dalam batas normal

HIDUNG: dalam batas normal

RONGGA MULUT DAN TENGGORAKAN: dalam batas normal

Toraks
Inspeksi

Depan Simetris fusiformis.

Belakang Simetris

Palpasi
Perkusi Auskultasi

Stem fremitus paru Stem fremitus paru kanan = kiri. kanan = kiri.
Sonor pada kedua lapangan paru. SP: vesikuler Sonor pada kedua lapangan paru. SP: vesikuler

ST: -

ST: -

JANTUNG Batas Jantung Relatif: Atas : ICR III Sinistra ABDOMEN Inspeksi Palpasi : soepel Hati : tidak teraba Limpa : tidak teraba : simetris Kanan : LSD Kiri : ICR V 1 cm medial LMCS, Jantung : HR: 80 x/i,reguler, intensitas cukup

M1>M2 , A2>A1 , P2>P1, A2>P2, Perkusi : timpani Auskultasi : peristaltik desah (-), gallop (-) normal, double sound (-).

PINGGANG Tapping pain (-), ballotement (-) EKSTREMITAS: Superior : edema (-/-) NEUROLOGI: Refleks Fisiologis : (+) normal Refleks Patologis : (-)

Inferior : edema (+/-)

ALAT KELAMIN: Tidak dilakukan pemeriksaan Rectal Toucher (RT): Tidak dilakukan pemeriksaan

BICARA
Dalam batas normal DIAGNOSA KERJA Susp DVT

Rencana terapi Tirah baring Diet MB

Rencana monitoring Klinis

IVFD NaCl 0,9% Laboratorium 20 gtt/i Inj. Heparin 2x5000 IU SC paracetamol 3x500mg

Pemeriksaan Laboratorium (14 Desember 2012)

Darah Hb: 16.8 g% Leukosit:11.53x103/mm3 LED: Eritrosit: 5.89 x106/mm3 Ht: 49.1 % Platelet:320x103/mm3 Hitung jenis: Neutrofil: 60.7% Limfosit: 26.3% Monosit:8.00% Eosinofil:4.60% Basofil:0.4% Neutrofil absolut:7.00 x 103/l Limfosit absolut:3.03 x 103/l Monosit absolut: 0.92 x 103/l Eosinofil absolut: 0,53 x 103/l Basofil absolut: 0.05 x 103/l Kimia Klinik Metabolisme karbohidrat Glukosa darah sewaktu : 103.6 mg/dl Ginjal Ureum : 29.2 mg/dL Kreatinin : 0.96 mg/dL Elektrolit Natrium : 138 mEq/l Kalium : 3.9 mEq/l Klorida : 107 mEq/l Kemih Warna : Kuning jernih Reduksi: Protein : Bilirubin : Urobilinogen : + Sedimen Eritrosit: 0-1/lpb Leukosit: 0-1/lpb Silinder: Epitel: 0-1/lpb

Follow up 15 Desember 2012- 24 Desember 2012

Tgl S O A Terapi P Anjuran

15-17 November 2012

Nyeri dan bengkak pada kaki kanan (+)

Sens: CM TD : 120/80 mmHg HR : 78 x/i RR : 18 x/i T : 36,8 oC

Susp DVT

- Tirah baring - Diet MB - IVFD NaCl 0,9% 20 gtt/i - Inj. Heparin 2x7500 IU SC - paracetamol 3x500mg

Faal Hemostasis (15 Desember 2012) PT + INR WAKTU PROTOMBIN Kontrol 14.1 detik Pasien 13.4 detik INR 1.08 APTT Kontrol 32.0 detik Pasien 27.2 detik WAKTU TROMBIN Kontrol 18.7 detik Pasien 13.7 detik D-Dimer 1800 ng/mL

Tgl

A Terapi

P Anjuran

18-19 November 2012

Nyeri pada kaki kanan (+) berkurang dan bengkak pada kaki kanan (+)

Sens: CM TD : 110/60 mmHg HR : 66 x/i RR : 18 x/i T : 36,8 oC

DVT

- Tirah baring - Diet MB - IVFD NaCl 0,9% 20 gtt/i - Inj. Fluxum 0,6/12jam - aspilet 1x80 mg - omeprazole 2x20mg - paracetamol 3x500mg

Tgl

A Terapi

P Anjuran -

19-20 November 2012

Nyeri pada kaki kanan (+) berkurang dan bengkak pada kaki kanan (+)

Sens: CM TD : 120/70 mmHg HR : 66 x/i RR : 18 x/i T : 36,8 oC

DVT

- Tirah baring - Diet MB - IVFD NaCl 0,9% 20 gtt/i -Inj. Fluxum 0,6/12jam - simarc1x2mg - aspilet 1x80 mg - omeprazole 2x20mg - paracetamol 3x500mg

Tgl

A Terapi

P Anjuran

20-21 November 2012

Nyeri dan bengkak pada kaki kanan (+) berkurang

Sens: CM TD : 120/70 mmHg HR : 86 x/i RR : 20 x/i T : 36,7 oC

DVT

- Tirah baring - Diet MB - IVFD NaCl 0,9% 20 gtt/i - Inj. Fluxum 0,6/12jam - simarc1x2mg - aspilet 1x80 mg - omeprazole 2x20mg - paracetamol 3x500mg

Tgl

A Terapi

P Anjuran -

22-24 November 2012

Nyeri dan bengkak pada kaki kanan (+) berkurang

Sens: CM TD : 120/70 mmHg HR : 78 x/i RR : 20 x/i T : 36,7 oC

DVT

- Tirah baring - Diet MB - Inj. Fluxum 0,6/12jam - simarc1x2mg - omeprazole 2x20mg - paracetamol 3x500mg

Faal Hemostasis (24 Desember 2012) PT + INR WAKTU PROTOMBIN Kontrol 13.2 detik Pasien 13.7 detik INR 1.11 APTT Kontrol 32.6 detik Pasien 29.2 detik WAKTU TROMBIN Kontrol 18.2 detik Pasien 13.2 detik

TERIMA KASIH