Anda di halaman 1dari 9

BAB 3 LAPORAN KASUS

Identitas Pasien Keluhan Utama Anamnesis Telaah

: R, 77 tahun, TB = 160 cm, BB= 55 kg. : Jari kaki menghitam sejak 2 bulan terkahir

: Hal ini dialami pasien sejak 2 bulan sebelumnya, dimana awalnya pasien

menginjak benda tajam dan OS tidak merasakan sakit, namun luka pada kaki OS tidak sembuh dan bernanah, kemudian menjadi hitam. Sebelumnya OS pernah dirawat di RS swasta,menurut dokter yang merawat OS, OS menderita gangguan vascular kaki dan perlu dirujuk ke RS HAM. OS mengaku merokok sejak 40 tahun yang lalu sebanyak bungkus perhari, dan telah berhenti sejak 10 tahun terakhir. 5 tahun yang lalu OS mengalami serang stroke dan dirawat di RS. OS tidak menderita penyakit DM, RPT RPO ::T: 39,0C

Status Presens: Sens: CM TD : 110/80 mmHg Pemeriksaan Fisik: Kepala : dalam batas normal Leher : Dalam batas normal Thorax Inspesksi: Simetris fusiformis Palpasi : stem fermitus Kanan = kiri Perkusi : Sonor Auskultasi: Vesikuler Abdomen Inspeksi : Simetris Palpasi : Distensi (+), Defens Muscular (+), Nyeri tekan (+) Perkusi : timpani Auskultasi : Peristaltik melemah DRE: Nyeri tekan (-) Ekstrimitas : ganggrene dan ulkus pada kaki kiri digite 3,4,5 : HR: 82x/i RR : 19x/i

Pemeriksaan vascular kaki kiri: suhu kaki teraba dingin, Capilary Refil > 3s, A.femoralis, A.Popiteal, A. Posterior tibialis, A.Dorsalis Pedis teraba lemah daripada yang sehat *kanan Pemeriksaan vascular kaki kiri: suhu kaki teraba dingin, Capilary Refil < 3s, A.femoralis, A.Popiteal, A. Posterior tibialis, A.Dorsalis Pedis teraba.

Genitalia : dalam batas normal Laboratory Finding : Test (10-8-2013) Darah Lengkap Hemoglobin (Hb) Leukocyte (WBC) Hematocrite Trombocyte (PLT) 10,80g % 13,77 x 103/mm3 34.20 % 918 x 103/mm3 13.2 17.4 g % 4.5 11.0 x103/mm3 43 - 49 % 150 450 x103/mm3 Results Normal Value

Laboratory Findings: Parameters KGD ad random Ureum Creatinin Natrium (Na) Kalium (K) Chloride (Cl) AST/SGOT AST/SGPT Albumin Waktu (kontrol/pasien) INR APTT (kontrol/pasien) Waktu trombin Diagnosa : Buergers disease Diagnosa banding : Ulcus diabeticum 1,1 33,3 / 46,5 16,3 / 16,7 protrombin Value 112.30 mg/dl 60.0 mg/dl 1.41 mg/dl 137 mEq/L 5.2 mEq/L 108 mEq/L 44 20 3,4 14,3 / 15,6 Normal Value < 200 mg/dl < 50 mg/dl 0,7- 1,2 mg/dl 135 155 3,6 5,5 96 106 <32 <31 3,4-4,8

Peripheral Artery Disease Pengobatan : IVFD RL Inj. Ceftriaxone Inj. Ranitidine Tindakan : eksplorasi laparatomi

Follow Up: Tanggal 16-92013 S Nyeri (-) O Luka basah Sens : Compos Mentis TD : 120/80 mmHg A Buergers disease P - IVFD RL 20 gtt/i -Inj. Ceftriaxone 1 gram/12 jam - Inj. Ketorolac 30 mg/8 jam -Inj Ranitidine 50 mg/12 jam - Angigoraphy - Konsul kulit kelamin, neurologi

HR :88 x/menit RR : 18 x/menit Temp : 36 C Abdomen: Soepel, distensi (-), peristaltik (+) Buergers disease

17-92013

Nyeri (-)

Luka basah Sens : Compos Mentis TD : 120/80 mmHg

- IVFD RL 20 gtt/i -Inj. Ceftriaxone 1 gram/12 jam - Inj. Ketorolac 30 mg/8 jam -Inj Ranitidine 50 mg/12 jam - Hidrokortizone zalp 1% 2x1 Ceftrizine tab 1x1 - Angigoraphy - Konsul neurologi

HR :88 x/menit RR : 18 x/menit Temp : 36 C Abdomen: Soepel, distensi (-), peristaltik (+) Buergers disease

18-92013

Nyeri (-)

Luka basah Sens : Compos Mentis TD : 120/80 mmHg

- IVFD RL 20 gtt/i -Inj. Ceftriaxone 1 gram/12 jam - Inj. Ketorolac 30 mg/8 jam -Inj Ranitidine 50 mg/12 jam

HR :88 x/menit

RR : 18 x/menit Temp : 36 C Abdomen: Soepel, distensi (-), peristaltik (+) Buergers disease

- Hidrokortizone zalp 1% 2x1 Ceftrizine tab 1x1 - Angigoraphy

19-92013

Nyeri (-)

Luka basah Sens : Compos Mentis TD : 120/80 mmHg

- IVFD RL 20 gtt/i -Inj. Ceftriaxone 1 gram/12 jam - Inj. Ketorolac 30 mg/8 jam -Inj Ranitidine 50 mg/12 jam - Hidrokortizone zalp 1% 2x1 Ceftrizine tab 1x1 - Angigoraphy

HR :88 x/menit RR : 18 x/menit Temp : 36 C Abdomen: Soepel, distensi (-), peristaltik (+) Buergers disease

20-92013

Nyeri (-)

Luka basah Sens : Compos Mentis TD : 120/80 mmHg

- IVFD RL 20 gtt/i -Inj. Ceftriaxone 1 gram/12 jam - Inj. Ketorolac 30 mg/8 jam -Inj Ranitidine 50 mg/12 jam - Hidrokortizone zalp 1% 2x1 Ceftrizine tab 1x1 - Angigoraphy dilakukan

HR :88 x/menit RR : 18 x/menit Temp : 36 C Abdomen: Soepel, distensi (-), peristaltik (+) Buergers disease

21-92013

Nyeri (-)

Luka basah Sens : Compos Mentis TD : 120/80 mmHg

- IVFD RL 20 gtt/i -Inj. Ceftriaxone 1 gram/12 jam -Inj Ranitidine 50 mg/12 jam

HR :88 x/menit RR : 18 x/menit Temp : 36 C Abdomen: Soepel,

distensi (-), peristaltik (+) Buergers disease

23-92013

Nyeri (+)

Luka terawat, tertutup elastic bandage Sens : Compos Mentis TD : 120/80 mmHg

- IVFD RL 20 gtt/i -Inj. Ceftriaxone 1 gram/12 jam -Inj Ranitidine 50 mg/12 jam

HR :88 x/menit RR : 18 x/menit Temp : 36 C Abdomen: Soepel, distensi (-), peristaltik (+) Buergers disease

24-92013

Nyeri (+)

Luka terawat, tertutup elastic bandage Sens : Compos Mentis TD : 120/80 mmHg

- IVFD RL 20 gtt/i -Inj. Ceftriaxone 1 gram/12 jam -Inj Ranitidine 50 mg/12 jam - Tramadol drip 1amp dalam Nacl 20gtt/i

HR :88 x/menit RR : 18 x/menit Temp : 36 C Abdomen: Soepel, distensi (-), peristaltik (+) Buergers disease

25-92013

Nyeri (+)

Luka terawat, tertutup elastic bandage Sens : Compos Mentis TD : 120/80 mmHg

- IVFD RL 20 gtt/i -Inj. Ceftriaxone 1 gram/12 jam -Inj Ranitidine 50 mg/12 jam - Tramadol drip 1amp dalam Nacl 20gtt/i

HR :88 x/menit RR : 18 x/menit Temp : 36 C Abdomen: Soepel,

distensi (-), peristaltik (+) Buergers disease

26-92013

Nyeri (+)

Luka terawat, tertutup elastic bandage Sens : Compos Mentis TD : 120/80 mmHg

- IVFD RL 20 gtt/i -Inj. Ceftriaxone 1 gram/12 jam -Inj Ranitidine 50 mg/12 jam - Tramadol drip 1amp dalam Nacl 20gtt/i

HR :88 x/menit RR : 18 x/menit Temp : 36 C Abdomen: Soepel, distensi (-), peristaltik (+) Buergers disease

27-92013

Nyeri (+)

Luka terawat, tertutup elastic bandage Sens : Compos Mentis TD : 120/80 mmHg

- IVFD RL 20 gtt/i -Inj. Ceftriaxone 1 gram/12 jam -Inj Ranitidine 50 mg/12 jam - Tramadol drip 1amp dalam Nacl 20gtt/i

HR :88 x/menit RR : 18 x/menit Temp : 36 C Abdomen: Soepel, distensi (-), peristaltik (+) Buergers disease + Post disatikulasi digiti 3,4,5 regio sinistra

30-92013

Nyeri (+)

Luka terawat, tertutup elastic bandage Sens : Compos Mentis TD : 120/80 mmHg

- IVFD RL 20 gtt/i -Inj. Ceftriaxone 1 gram/12 jam -Inj Ranitidine 50 mg/12 jam - Tramadol drip 1amp dalam Nacl 20gtt/i - Simark 2x2 mg - Aspilet 1x80mg - Silostatol 2x50mg

HR :88 x/menit RR : 18 x/menit Temp : 36 C Abdomen: Soepel,

distensi (-), peristaltik (+) Buergers disease + Post disatikulasi digiti 3,4,5 regio sinistra

GV

1-102013

Nyeri (+)

Luka terawat, tertutup elastic bandage Sens : Compos Mentis TD : 120/80 mmHg

- IVFD RL 20 gtt/i -Inj. Ceftriaxone 1 gram/12 jam -Inj Ranitidine 50 mg/12 jam - Tramadol drip 1amp dalam Nacl 20gtt/i - Simark 2x2 mg - Aspilet 1x80mg - Silostatol 2x50mg GV

HR :88 x/menit RR : 18 x/menit Temp : 36 C Abdomen: Soepel, distensi (-), peristaltik (+)

2-102013

Nyeri (+)

Luka terawat, tertutup elastic bandage Sens : Compos Mentis TD : 120/80 mmHg

Buergers disease + Post disatikulasi digiti 3,4,5 regio sinistra

- IVFD RL 20 gtt/i -Inj. Ceftriaxone 1 gram/12 jam -Inj Ranitidine 50 mg/12 jam - Tramadol drip 1amp dalam Nacl 20gtt/i - Simark 2x2 mg - Aspilet 1x80mg - Silostatol 2x50mg GV

HR :88 x/menit RR : 18 x/menit Temp : 36 C Abdomen: Soepel, distensi (-), peristaltik (+)

3-102013

Nyeri (+)

Luka terawat, tertutup elastic bandage Sens : Compos Mentis TD : 120/80 mmHg

Buergers disease + Post disatikulasi digiti 3,4,5 regio sinistra

- IVFD RL 20 gtt/i -Inj. Ceftriaxone 1 gram/12 jam -Inj Ranitidine 50 mg/12 jam - Simark 2x2 mg - Aspilet 1x80mg - Silostatol 2x50mg GV

HR :88 x/menit RR : 18 x/menit Temp : 36 C Abdomen: Soepel,

distensi (-), peristaltik (+) Buergers disease + Post disatikulasi digiti 3,4,5 regio sinistra

4-102013

Nyeri (+)

Luka terawat, tertutup elastic bandage Sens : Compos Mentis TD : 120/80 mmHg

- IVFD RL 20 gtt/i -Inj. Ceftriaxone 1 gram/12 jam -Inj Ranitidine 50 mg/12 jam - Simark 2x2 mg - Aspilet 1x80mg - Silostatol 2x50mg GV

HR :88 x/menit RR : 18 x/menit Temp : 36 C Abdomen: Soepel, distensi (-), peristaltik (+)

5-102013

Nyeri (+)

Luka terawat, tertutup elastic bandage Sens : Compos Mentis TD : 120/80 mmHg

Buergers disease + Post disatikulasi digiti 3,4,5 regio sinistra

-Paracetamol tab 3x500mg -Cefadroxil 2x500mg - Simark 2x2 mg - Aspilet 1x80mg - Silostatol 2x50mg PBJ

HR :88 x/menit RR : 18 x/menit Temp : 36 C Abdomen: Soepel, distensi (-), peristaltik (+)

Hasil pemeriksaan arterografi

Hasil bacaan foto pedis kiri: Kemungkinan defek jaringan lunak Tidak tampak keterlibatan tulan

Hasil bacaan foto thorax: Kardiomegali