Anda di halaman 1dari 19

LAPORAN JAGA

BANGSAL MERAK
15 Maret 2016

IDENTITAS PASIEN

Nama : Ny. AP
Usia : 60 th
Alamat : Kota batak pantai cermin,
Kampar
Status: Sudah menikah
Pekerjaan : IRT

KELUHAN UTAMA

Perut membesar sejak 1 bulan SMRS

RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

1 bulan SMRS pasien mengeluhkan perut membesar dan


terasa menyesak. Pembesaran perut tanpa diawali
pembengkakan pada kedua tungkai dan sembab kedua mata
pada pagi hari.
BAB berwarna hitam, frekuensi 4 kali sehari, sebanyak 1
gelas sehari. Mual (+), muntah berwarna hitam (-), BAK
tidak ada keluhan.
2 minggu SMRS pasien sering mengeluhkan demam yang
hilang timbul, sering merasa lemas, dan nafsu makan
menurun.
1 minggu SMRS pasien mengeluhkan kaki bengkak

RIWAYAT PENYAKIT DAHULU

Riwayat sakit kuning sebelumnya (?)


Riwayat hipertensi (-)
Riwayat DM (-)
Kelainan jantung (-)
Riwayat stroke (-)
Riwayat asma (-)

RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA

Keluarga tidak ada yang memiliki keluhan


yang sama
Riwayat keluarga hipertensi (-)
DM(-)
Kelainan pada jantung (-)

RIWAYAT KEHIDUPAN SOSIAL

Pasien merupakan seorang ibu rumah


tangga.
Pasien tidak pernah mengkonsumsi
alkohol.

PEMERIKSAAN FISIK UMUM

Keadaan umum : Tampak sakit sedang


Kesadaran : Komposmentis
TD
: 80/40 mmHg
Nadi : 64 x/mnt
Pernapasan : 18 x/mnt
Suhu : 36,8 0C
BB : 51 kg
TB : 154 cm
IMT : 21,51 kg/m2

Kepala dan leher:

Mata: Konjungtiva anemis (+/+), sclera ikterik (+/+),


keruh(-)

Hidung

Telinga : Keluar cairan (-) penurunan pendengaran (-)


tinnitus (-/-)

Mulut
kotor(-)

Leher
: Pembesaran KGB (-), pembesaran kelenjar
tiroid (-), JVP 5-2 cmH2O

: Keluar darah/cairan (-), napas cuping hidung (-)

: Mukosa kering (-) Bibir pucat (-) Sianosis (-) lidah

lensa

Paru

Inspeksi

: Bentuk dan pergerakan dinding dada simetris kiri dan kanan

Palpasi

: Vocal fremitus normal simetris kiri dan kanan

Perkusi

: Sonor pada kedua lapang paru

Auskultasi

: Vesikuler pada kedua lapang paru, wheezing (-), rhonki (-)

Jantung

Inspeksi

: Ictus cordis tidak terlihat

Palpasi

: Ictus cordis tidak teraba

Perkusi
: Batas kanan jantung kanan SIK 4 linea
sternalis dextra, batas kiri jantung SIK 5
linea
midclavikula sinistra
Auskultasi : S1/S2 reguler, murmur (-), Gallop (-)

Abdomen :

Inspeksi

: Perut kodok, venektasi (+), scar (-)

Auskultasi : Bising usus (+) 8x/menit


Palpasi

: Nyeri tekan (-), hepar & lien sulit teraba

Perkusi

: Timpani, shifting dullness (+)

Ekstermitas

Akral hangat, CRT <2 detik, edema pretibial (+),


sianosis (-), palmar eritem (+)

PEMERIKSAAN PENUNJANG

Darah rutin

AST: 67,2 U/l (14-50U/L)

Eritrosit :2,32x106 / mm3

ALT: 26 U/L (11-60)

Leukosit : 3.5 x 103 /uL

ALB: 1,9 mg/Dl (3,5-50mg/dL)

Trombosit : 40 x 103 /uL


Hb

: 8 g/dL

Ht

: 23,4%

MCV : 100,7 fL
MCH : 34,6 picogram
MCHC

: 34,3 g/dL

Kimia Darah (2/03/2016)

HbsAg : Reaktif

RESUME

Pasien wanita 60 tahun datang dengan keluhan utama perut membesar sejak 1 bulan SMRS dan terasa
menyesak. Pembesaran perut tanpa diawali pembengkakan pada kedua tungkai dan tanpa ada sembab
kedua mata pada pagi hari. BAB hitam (+), frekuensi 4 kali sehari, sebanyak 1 gelas sehari. Mual (+),
keluhan muntah darah (-), BAK tidak ada keluhan. 2 minggu SMRS pasien sering mengeluhkan demam
yang hilang timbul, sering merasa lemas, dan nafsu makan menurun. 1 minggu SMRS kaki pasien
bengkak (+)

Dari pemeriksaan fisik didapatkan: pasien hipotensi, Konjungtiva anemis (+/+), sclera ikterik (+/+),
eritem palmaris (+)
Abdomen :
Inspeksi
Auskultasi
Palpasi
Perkusi

: Perut kodok(+), venektasi (+), scar (-)


: Bising usus (+) 8x/menit
: Nyeri tekan (-), hepar & lien tidak teraba
: Timpani , shifting dullness (+)

Dari pemeriksaan penunjang didapatkan: Trombositopenia (40 x 10 3 /uL), Hipoalbuminia (ALB: 1,9
mg/Dl ), Gangguan fungsi hati (AST: 67,2 U/l)

DAFTAR MASALAH

Sirosis Hepatis std 3

PENGKAJIAN MASALAH

SIROSIS HEPATIS STD 3

KRITERIA SOEBANDIRI:

Dasar diagnosis:

Spider nevi

Venectasi / vena kolateral

Asites

Pemeriksaan fisik:

Hipotensi : Konjungtiva anemis (+/+),


sclera ikterik (+/+)

Splenomegali

abdomen-> Inspeksi: Perut kodok(+),


venektasi (+) Perkusi: shifting
dullness (+)

Varises esofagus (hematemesis


melena)

Ratio albumin : globulin terbalik

Palmar eritem

Anamnesis: Pasien mengeluhkan perut


membesar, kaki bengkak, BAB hitam,
nafsu makan turun

Pemeriksaan penunjang:
Trombositopenia (40 x 103 /uL),
Hipoalbuminia (ALB: 1,9 mg/Dl ),
Gangguan fungsi hati (AST: 67,2 U/l)
HbsAg reaktif

Rencana Pemeriksaan Penunjang:


USG

abdomen
Cek globulin
Ro thoraks
Biopsi hati

Terapi:
Non

Farmakologi

Istirahat
Diet protein 1gr/kg BB dan kalori
sebanyak 2000 kalori.
Diet rendah garam

Farmakologi

Furosemid 20 mg 2 x1
Spironolakton 100 mg 2 x1
Omeprazole 40 mg 1x 1
Domeperidon 3 x1 tab
Curcuma
KSR

TERIMA KASIH