LAPORAN KASUS

SEORANG LAKI-LAKI 28 TAHUN DENGAN DEMAM 3 HARI DAN NYERI PERUT

KANAN ATAS CURIGA DEMAM BERDARAH DENGUE

Di susun oleh :
dr. Nia Astarina Setyaningsih
Pendamping
dr. Alexander Bramukhair
PROGRAM INTERNSHIP DOKTER INDONESIA
RUMAH SAKIT ISLAM KENDAL
2014

A. DATA PASIEN
Nama

: Tn. D

Umur

: 28 tahun

Jenis Kelamin : Laki-laki

Alamat

: Krengseng 2/6, Gringsing

No. RM

: 00014037

Tanggal Periksa : 15 September 2014

B. SUBYEKTIF - ANAMNESIS
Keluhan Utama: demam disertai nyeri pada perut kanan atas
Riwayat Penyakit Sekarang : 3 hari SMRS, pasien mengeluh merasa demam. Demam
dirasakan tiba-tiba dan mendadak naik. Pasien juga menjadi lemas, malas beraktivitas, dan
merasa mual serta nyeri pada anggota gerak. Pasien mencoba minum obat dan dirasa sedikit
membaik. 2 hari SMRS pasien merasa gejala semakin terasa berat, Demam tidak turun,
kadang disertai menggigil, terutama saat menjelang malam hari. Mual (+), muntah (-),
pusing (+), nyeri persendian (+), nyeri perut kanan atas (+), bintik-bintik merah di tubuh (-),
mimisan (-), nyeri dada (-), sulit bernafas (-), BAK dalam batas normal. BAB berwarna
kehitaman (+). Obat yang diminum hanya penurun panas dan jamu, karena merasa tidak ada
perbaikan, oleh keluarga pasien dibawa ke RSI Kendal.
Riwayat Penyakit Dahulu

Riwayat berpergian ke daerah endemic malaria (-)

Riwayat mendapatkan transfusi darah dalam 4 minggu terakhir (-)

Riwayat DM disangkal (-)

Riwayat Hipertensi disangkal (-)

Riwayat Alergi disangkal (-)

Riwayat Penyakit Keluarga

Riwayat DM dalam keluarga disangkal

Riwayat hipertensi dalam keluarga disangkal

Riwayat alergi dalam keluarga disangkal

Riwayat Sosial Ekonomi

Pasien saat ini bekerja sebagai buruh pabrik

Belum menikah dan masih tinggal bersama orangtua

Biaya pengobatan menggunakan BPJS

C. PEMERIKSAAN FISIK
1. OBJEKTIF ( 15 September 2014)
Keadaan Umum : Sakit sedang
Kesadaran

: Compos mentis

Tanda vital

RR

: 20 x/menit

HR

: 90x/menit, irama reguler

Suhu : 37,7 oC
TD

: 110 / 70 mmHg

Status Generalis
Kepala

: Mesosefal

Mata

: Konjungtiva palpebra anemis (-/-)

sklera ikterik (-)
refleks direk (+/+)
refleks indirect (+/+)

Telinga

: discharge (-/-), bentuk normal

Hidung

: discharge (-/-), bentuk normal

Bibir

: sianosis (-)

Lidah

: papil mengecil (-), sianosis (-)

Leher

: pembesaran kelenjar limfe dan tiroid (-), trakea terletak di linea mediana

Thorax

: Inspeksi

: Bentuk dada normal (diameter AP < LL), sela iga normal,

simetris statis dinamis, retraksi dada (-) , ictus cordis tidak
tampak

Palpasi

: Stem fremitus kanan dan kiri sama , ictus cordis teraba pada
SIC 5 , 2cm dari linea medioclavicularis sinistra

Perkusi

: Sonor pada seluruh lapangan paru ,

Batas jantung kanan SIC 5 linea sternalis dextra
Batas jantung kiri SIC 5 linea medioclavicularis sin dan SIC 5
linea parasternalis sinistra
Batas jantung atas SIC 2 Linea parasternalis sinistra
Pinggang jantung SIC 3 Linea Parasternalis sinistra

Auskultasi : Suara dasar vesicular, wheezing (-), ronki (-) ; Suara jantung I
dan II normal, bising (-)
Abdomen

: Inspeksi
Auskultasi

: Bentuk datar, ikterik (-), venektasi (-), luka (-)

: Bising usus 10x / menit (normal), bising aorta (-), bising hepar
(-)

Perkusi

: Timpani pada seluruh kuadran, nyeri ketok pada kuadran kanan

atas (+)

Palpasi

: Hepar teraba membesar, 1,5cm dibawah arcus costae, Limpa

tidak teraba, ginjal tidak teraba, nyeri tekan (+) kuadran kanan
atas.

Ekstremitas
Edema
Sianosis
Akral dingin
Capillary refill

Superior
-/-/-/<2 detik

2. PEMERIKSAAN LABORATORIUM ( 15 September 2014)

Hb
: 15,1 gr/dL
Hematokrit : 45%
Trombosit : 48.000/mm3 (L)
Lekosit
: 5.900/mm3
Eritrosit
: 5,24 juta/mm3
Ureum
: 29 mg/dl
Creatinin : 1,0 mg/dl
Natrium
: 145 mmol/l
Kalium
: 5,2 mmol/l
Calsium
: 3,3 mmol/l
Chlorida : 114 mmol/l

Inferior
-/-/-/<2 detik

3. Pemeriksaan USG Abdomen ( 15 September 2014)

Kesan : Hepatomegali disertai penebalan dinding vesika fellea
Tampak cairan bebas intraabdomen minimal
DD/ Infeksi viral
Ascites
D. ASSESMENT
Demam Berdarah Dengue derajat II
E. PLAN
Pengobatan :
Infus RL + NB 20tpm
Inj Cefotaxime 3x1 gr
Inj Toramine 2x 1ampul
Inj Metil Prednisolon 2 x 6,25mg
Paracetamol 3x500mg tab prn
Foto thoraks AP, pemeriksaan immunoessei dot-blot, pemeriksaan limfosit plasma biru,
darah rutin ulang, observasi tanda vital, observasi tanda-tanda perdarahan