PORTOFOLIO

KASUS PENYAKIT DALAM

HEMATEMESIS MELENA EC. SUSPEK GASTRITIS EROSIF
Disusun untuk memenuhi tugas Dokter Internship di RSUD Hj. Anna Lasmanah
Banjarnegara

Disusun oleh :
dr. Anggi Novita E

Pendamping :
dr. Farah Heniyati
dr. Lucky Mirafra

DINAS KESEHATAN KABUPATEN BANJARNEGARA

RSUD Hj. ANNA LASMANAH BANJARNEGARA
2017
 PORTOFOLIO KASUS PENYAKIT DALAM

Borang Portofolio
No. ID dan Nama Peserta : dr. Anggi Novita E.
No. ID dan Nama Wahana : RSUD Hj. Anna Lasmanah Banjarnegara

Topik : Hematemesis Melena ec. Suspek Gastritis Erosif

Tanggal (kasus) : 10-01-2017
Pendamping : dr. Farah Heniyati & dr. Lucky Mirafra

Obyektif Presentasi :
Keilmuan Keterampilan Penyegaran Tinjauan Pustaka
Diagnostik Manajemen Masalah Istimewa
Neonatus Bayi Anak Remaja Dewasa Lansia
Deskripsi:
Wanita 55 tahun: Pasien dengan muntah berwarna hitam disertai BAB hitam
Tujuan:
Menegakkan diagnosis dan menetapkan manajemen Hematemesis Melena
Bahan bahasan : Tinjauan Pustaka Riset Kasus Audit
Cara membahas : Diskusi Presentasi dan Diskusi Email Pos

DATA PASIEN
Nama : Ny. T
Usia : 55 tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Alamat : Pagentan RT 2 / RW 7
Pekerjaan : Ibu rumah tangga
Pendidikan : SD
Agama : Islam
No. RM : 657141
Tanggal Masuk : 10 Januari 2017 pukul 22.20 WIB
Tanggal Keluar : 14 Januari 2017 pukul 14.00 WIB

1
Data Utama untuk Bahan Diskusi :
1. Diagnosis / Gambaran Klinis :
Keluhan Utama : muntah berwarna hitam disertai BAB hitam
Riwayat Penyakit Sekarang :
Pasien datang ke UGD RSUD Hj. Annah Lasmanah dengan keluhan
muntah berwarna hitam yang dialami sejak 1 hari lalu. Muntah berwarna hitam
timbul sekitar 3 kali/hari, dengan jumlah sebanyak 1 gelas kecil (500ml).
Keluhan disertai dengan BAB warna hitam timbul 2 kali/hari, dengan konsistensi
lembek dengan jumlah sebanyak gelas kecil. Pasien juga mengeluhkan nyeri
ulu hati, nyeri kepala dan mual. BAK pada pasien normal. Pasien diketahui sering
mengkonsumsi obat-obatan anti nyeri karena merasa badannya pegal linu, namun
pasien lupa nama obatnya. Pasien membeli obat-obatan tersebut dari warung dekat
rumahnya. Nafsu makan menurun tetapi tidak disertai dengan keluhan penurunan
berat badan pasien. Riwayat demam lama, sesak napas, dan perut membuncit
disangkal. Riwayat konsumsi obat-obat pegal linu dari warung dalam jangka waktu
lama.

2. Riwayat Penyakit Dahulu:

- Riwayat tekanan darah tinggi (Hipertensi) : Disangkal
- Riwayat sakit gula (DM) : Disangkal
- Riwayat nyeri ulu hati atau maag :Diakui sudah 1tahun dan hanya
diobati dengan obat promag yang dibeli di warung dekat rumahnya.
- Riwayat penyakit hepatitis : Disangkal
- Riwayat penyakit jantung : Disangkal
- Riwayat alergi : Disangkal

3. Riwayat Keluarga:
Riwayat keluhan serupa (disangkal)

4. Riwayat Pekerjaan:
Ibu rumah tangga

5. Riwayat Pribadi:
- Riwayat minum alcohol : Disangkal

Hasil Pembelajaran :
1. Diagnosis hematemesis melena melalui anamnesis dan pemeriksaan fisik
2. Tatalaksana hematemesis melena

2
Rangkuman Hasil Pembelajaran Portofolio :
1. Subyektif
Keluhan Utama : muntah berwarna hitam.
Keluhan Tambahan : disertai BAB berwarna hitam.
Riwayat Penyakit Sekarang :
Pasien dating ke UGD RSUD Hj. Annah Lasmanah dengan keluhan muntah
berwarna hitam yang dialami sejak 1 hari lalu. Muntah berwarna hitam timbul
sekitar 3 kali/hari, dengan jumlah sebanyak 1 gelas kecil (500ml). Keluhan
disertai dengan BAB warna hitam timbul 2 kali/hari, dengan konsistensi lembek
dengan jumlah sebanyak gelas kecil. Keluhan nyeri ulu hati(+), nyeri kepala(+)
dan mual(+). BAK normal. Pasien diketahui sering mengkonsumsi obat-obatan
anti nyeri karena merasa badannya pegal linu, namun pasien lupa nama obatnya.
Pasien membeli obat-obatan tersebut dari warung dekat rumahnya. Nafsu makan
menurun, keluhan penurunan berat badan pasien(-). Riwayat demam lama(-), sesak
napas(-), dan perut membuncit(-). Riwayat konsumsi obat-obat pegal linu dari
warung dalam jangka waktu lama.

Riwayat Penyakit Dahulu:

Riwayat keluhan serupa (-)
Riwayat hipertensi, penyakit jantung, penyakit hati, diabetes, alergi obat,
disangkal, nyeri ulu hati (maag) (+) sekitar 1 tahun, perdarahan sebelumnya

Riwayat Penyakit Keluarga:

Riwayat keluhan serupa pada keluarga (-)

Riwayat Pribadi:
Riwayat minum alcohol (-)

2. Obyektif
Keadaan umum : Tampak sakit sedang, lemah dan pucat
Kesadaran : Compos mentis

3
 Tanda Vital
Tekanan darah :110/70 mmHg
Nadi : 84 x/menit, isi dan tegangan cukup, reguler
Suhu : 36,8 C
Pernapasan : 20 x/menit, reguler,

Pemeriksaan Fisik
Status Generalis
Kepala : Nyeri tekan kepala -, rambut tidak mudah dicabut, alopecia -.
Wajah : Nyeri tekan sinus -.
Mata : Konjungtiva pucat +/+, sklera ikterik -/-, RCL +/+, RCTL +/+,
diameter pupil 3mm/3mm.
Telinga :Nyeri tekan tragus -/-, nyeri tekan mastoid -/-, serumen +/+,
sekret -/-, membran timpani intak/intak.
Hidung :Sekret -/-, deviasi septum -, mukosa hiperemis -.
Mulut : Higiene buruk, karies dentis +, tonsil T1/T1, mukosa hiperemis -,
uvula di tengah, arkus faring simetris.
Leher : KGB Tidak teraba, tiroid tidak terdapat pembesaran., JVP tidak
meningkat.
Dada :
Paru :
I: Pergerakan dinding dada simetris kanan=kiri, retraksi (-),
ketinggalan gerak (-), pectus excavatum (-), pectus carinatum(-), spider
nevi (-), sikatriks (-).
P : Krepitasi (-), massa (-), Vokal fremitus lapang paru kiri=kanan.
P : Sonor pada seluruh lapang paru.
A : Sd vesikuler +/+, Rbh-/-, Rbk -/-, Wh-/-

Jantung:
I : Ictus cordis tidak terlihat
P : Ictus cordis teraba di SIC 5 2jari medial linea midklavikula kiri
P : Batas jantung kiri di SIC 5 2jari medial linea midklavikula kiri,
batas jantung kanan di ICS 5 linea sternalis kanan.
A : S1>S2, regular, gallop (-), murmur (-).

4
 Abdomen:
I : Abdomen datar, caput medusa -, sikatriks -
A : Bising usus +
P : timpani, pekak alih (-), pekak sisi (-)
P : Dinding abdomen supel, nyeri tekan + regio epigastrium, nyeri
tekan McBurney -, hepar dan lien tidak teraba, ballotement -/-, nyeri
ketok CVA -/-
Ekstremitas: CRT <2, Tidak ada edema, akral hangat, turgor kulit baik, tidak
ada gangguan gerak pada ekstrimitas superior dan inferior.

Pemeriksaan Penunjang
Pemeriksaan Laboratorium di IGD
20/01/2017 Nilai normal

Eritrosit 4.4 3.80 5.2 x 106 /uL

Hemoglobin 12.7 11.7 15.5 gr/dL

Hematokrit 37 35 47 %

MCV 85 80 100 fL

MCH 29 26 34 pg

MCHC 34 32 36 g/dL

Trombosit (PLT) 226 150 400 x 10^3/uL

PCT 0.24 %

MPV 10.5 8.0 15.0 fL

PDW 12.6 fL

Leukosit 8.7 3.6 11.0 x 10^3/uL

DIFF COUNT

Limfosit 1.88 1.00 4.80 x 10^3/uL

Monosit 0.10 0.00 0.80 x 10^3/uL

Neutrofil 5.80 1.80 7.80 x 10^3/uL

Eosinofil 0.07 0.00 0.45 x 10^3/uL

Basofil 0.02 0.00 0.20 x 10^3/uL

Limfosit (%) 25 25 40 %

5
 HBsAg : non reaktif

3. Assessment
Hematemesis melena ec. suspek gastritis erosif
DD/ hematemesis melena ec. tukak lambung

4. Plan:
UGD
IVFD Nacl 0,9% 20 tpm
Inj As. Traneksamat 250 mg/8jam (iv)
Inj. Omeprazole 40 mg/24 jam (iv)
Inj. Ondancentron 4mg/8 jam (iv)
Sukralfat syrup 3x1 cth
Paracetamol 3x1 tablet

Ruang Bougenville
Follow Up Assessment & Plan
S : Muntah kehitaman(+) berkurang 11 / 01 / 2017 A:
BAB hitam(+) berkurang, mual (+), Pukul 07.10 Hematemesis melena ec. suspek
nyeri perut(+) gastritis erosif

O : KU : CM, sakit sedang. P:

Tanda Vital : -IVFD Nacl 0,9% 20 tpm
TD : 120/80 mmHg -Inj As. Traneksamat 250
N : 80 kali/ menit, reguler mg/8jam (iv)
R : 22 kali/ menit -Inj. Omeprazole 40 mg/24 jam
S : 36,6C (iv)
-Inj. Ondancentron 4mg/8 jam
Kepala: CA(-/-), SI(-/-) (iv)
Thorax: SN vesikuler(+/+), Rh(-/-), -Sukralfat syrup 3x1 cth
Wh(-/-), Cor BJ I & II regular, -Paracetamol 3x1 tablet
Gallop(-/-), Murmur(-/-) -Cek SGOT/SGPT
Abdomen: nyeri ulu hati (+), BU(+) -Cek Ureum, Kreatinin

6
Ext: akral hangat, edema (-) -USG Abdomen

S : Muntah kehitaman(-), BAB 12 / 01 / 2017 A : Hematemesis melena ec.

hitam(-), mual (+) berkurang, nyeri Pukul 06.30 suspek gastritis erosif
perut(+)
P:
O : KU : CM, sakit sedang. -IVFD Nacl 0,9% 20 tpm
Tanda Vital : -Inj As. Traneksamat 250
TD : 110 / 80 mmHg mg/8jam (iv)
N : 82 kali/ menit, reguler -Inj. Omeprazole 40 mg/24 jam
R : 22 kali/ menit (iv)
S : 36,5C -Inj. Ondancentron 4mg (iv) k/p
-Sukralfat syrup 3x1 cth
Kepala: CA(-/-), SI(-/-) -Paracetamol 3x1 tablet
Thorax: SN vesikuler(+/+), Rh(-/-),
Wh(-/-), Cor BJ I & II regular,
Gallop(-/-), Murmur(-/-)
Abdomen: nyeri ulu hati (+), BU(+)
Ext: akral hangat, edema (-)

*Hasil Kimia Klinik:

SGOT : 13 U/L (N= 0-35)
SGPT: 8 U/L (N=0-35)
Ureum: 37.5mg/dL (N=10-50)
Kreatinin: 0.50mgdL (N=0.40-0.90)

*Hasil USG:
Kesan:
-Tak tampak kelainan pada hepar,
VF, lien, rend extra sinistra, dan
aorta.
-Tak tampak ascites hematoma,
periappendicular infiltrate maupun

7
massa pelvis/abdomen.
S : nyeri perut(+) berkurang
O : KU : CM, sakit sedang.
Tanda Vital :
TD : 120 / 70 mmHg
N : 84 kali/ menit, reguler
R : 20 kali/ menit
S : 36,7C
Kepala: CA(-/-), SI(-/-)
Thorax: SN vesikuler(+/+), Rh(-/-),
Wh(-/-), Cor BJ I & II regular,
Gallop(-/-), Murmur(-/-)
Abdomen: nyeri ulu hati (+)
berkurang, BU(+)
Ext: akral hangat, edema (-)
S : nyeri perut (-)
O : KU : CM, sakit sedang.
Tanda Vital :
TD : 120/80 mmHg
N : 82 kali/ menit, reguler
R : 20kali/ menit
S : 36,1C
Kepala: CA(-/-), SI(-/-)
Thorax: SN vesikuler(+/+), Rh(-/-),
Wh(-/-), Cor BJ I & II regular,
Gallop(-/-), Murmur(-/-)
Abdomen: nyeri ulu hati (-), BU(+)
Ext: akral hangat, edema (-)
13 / 01 / 2017 A:
Pukul 08.00 Hematemesis melena ec. suspek
gastritis erosif
P:
-IVFD Nacl 0,9% 20 tpm
-Inj As. Traneksamat 250 mg(iv)
k/p
-Omeprazole tab 1x1
-Ondancentron tab k/p
-Sukralfat syrup 3x1 cth
-Paracetamol 3x1 k/p
14 / 01 / 2017 A:
Pukul 07.00 Hematemesis melena ec. suspek
gastritis erosif
P:
-Aff infus
-Omeprazole tab 1x1
-Ondancentron tab k/p
-Sukralfat syrup 3x1 cth
-Paracetamol 3x1 k/p
-Boleh Pulang
-Kontrol Poli Penyakit Dalam
setelah obat habis atau keluhan
awal muncul kembali tiba-tiba
8
 Banjarnegara, 10 Januari 2017
Mengetahui,

dr. Lucky Mirafra dr. Farah Heniyati

9
 ANALISA KASUS
HEMATEMESIS MELENA EC. SUSPEK GASTRITIS EROSIF

Dari anamnesis diperoleh data bahwa sejak 1 hari lalu pasien mengeluh muntah
berwarna hitam. Muntah berwarna hitam sekitar 3 kali/hari dengan jumlah
sebanyak 1 gelas kecil. Dan 2 hari sebelumnya pasien mengalami keluhan BAB
berwarna hitam 2 kali/hari dengan konsistensi lembek dengan jumlah sebanyak
gelas kecil. Keluhan juga disertai nyeri ulu hati, dan pasien diketahui sering
mengkonsumsi obat anti nyeri untuk pegal linu yang dirasakannya. Keluhan seperti
ini diketahui belum pernah terjadi sebelumnya pada pasien, namun pasien
memiliki riwayat gastritis (maag) sejak 1 tahun. Dari pemeriksaan fisik ditemukan
adanya nyeri tekan pada epigastrium dan konjungtiva terlihat pucat.

Berdasarkan anamnesis dan pemeriksaan fisik, didapatkan diagnosa sementara

yaitu Hematemesis Melena et causa Gastritis erosif. Terdapat tanda-tanda fisik
pada pasien yang mengarahkan diagnosa pada Hematemesis Melena et causa
Gastritis erosif yaitu muntah darah yang berwarna hitam, BAB yang berwarna
hitam seperti ter, mual dan muntah, nyeri tekan epigastrium, pernah mengalami
riwayat gastritis sebelumnya, serta terdapat riwayat pemakaian obat-obatan untuk
mengurangi pegel-pegel dalam jangka waktu yang lama.

Muntah darah yang berwarna hitam pekat seperti kopi diakibatkan oleh
perdarahan yang berasal dari saluran cerna bagian atas yaitu lambung,
yang telah tercampur dengan asam lambung.
Warna darah terganung pada jumlah asam lambung yang ada dan
lamanya kontak dengan darah. Darah dapat berwarna merah segar bila
tidak tercampur dengan asam lambung atau merah gelap, coklat,
ataupun hitam bila telah bercampur dengan asam lambung atau enzim
pencernaan sehingga hemoglobin mengalami proses oksidasi menjadi
hematin.
BAB yang berwarna hitam seperti ter juga diakibatkan oleh
tercampurnya darah dengan asam lambung. BAB hitam (melena) baru
dijumpai apabila terjadi paling sedikit perdarahan sebanyak 50-100
mL. Perdarahan saluran cerna bagian atas juga dapat bermanifestasi

10
 sebagai hematokesia bila perdarahan banyak dan aktif serta waktu
transit saluran cerna yang cepat.

Berdasarkan anamnesis juga, diperoleh data bahwa pasien merasa sakit di

daerah ulu hati sejak lama. Pasien juga memiliki riwayat maag (gastritis) sejak 1
tahun lalu. Berdasarkan keterangan ini disimpulkan bahwa pasien pernah
menderita gastritis. Gastritis adalah inflamasi dari mukosa lambung. Gambaran
klinis yang ditemukan berupa dispepsia yang dikeluhkan pasien ini. Gastritis akut
dapat disebabkan oleh NSAIDs, alkohol, gangguan mikrosirkulasi mukosa
lambung maupun stress. Pasien tidak memiliki riwayat alcohol tetapi sering
mengkonsumsi obat anti nyeri untuk pegal linu. Umumnya obat-obatan tersebut
mengandung bahan-bahan yang dapat mengakibatkan perangsangan asam
lambung yang berlebihan ataupun menghambat serta mengganggu dari fungsi
perlindungan mukosa lambung terhadap asam lambung sehingga dapat
mengakibatkan terjadinya perdarahan lambung. Kandungan obat-obatan tersebut
diantaranya yang terbanyak adalah NSAIDs (Asam mefenamat) dan berbagai jenis
steroid (prednisone, deksametason dll).

Efek samping NSAIDs pada saluran cerna tidak terbatas pada lambung.
Efek samping pada lambung memang yang paling sering terjadi.
NSAIDs merusak mukosa lambung malalui 2 mekanisme yakni :
tropikal dan sistemik. Kerusakan mukosa secara tropikal terjadi karena
NSAIDs bersifat asam dan lipofilik, sehingga mempermudah trapping
ion hydrogen masuk mukosa dan menimbulkan kerusakan.
Efek sistemik NSAIDs tampaknya lebih penting yaitu kerusakan
mukosa terjadi akibat produksi prostaglandin menurun, NSAIDs secara
bermakna menekan prostaglandin.
Seperti diketahui prostaglandin merupakan substansi sitiprotektif yang
amat penting bagi mukosa lambung. Efek sitiproteksi itu dilakukan
dengan cara menjaga aliran darah mukosa, meningkatkan sekresi
mukus, dan ion bikarbonat dan meningkatkan epithelial defense. Aliran
darah mukosa yang menurun menimbulkan adhesi neutrofil pada
endotel pembuluh darah mukosa dan memacu lebih jauh proses
imunologis. Radikal bebas dan protease yang dilepaskan akibat proses

11
 imunologis tersebut akan merusak mukosa lambung.

Berdasarkan penelitian, terbukti sebagai faktor resiko untuk mendapatkan efek

samping semakin besar dari penggunaan NSAIDs adalah digunakan secara
bersama-sama dengan steroid, usia lanjut > 50 tahun, dan masih mengkonsumsi
obat-obatan tersebut walaupun telah menderita penyakit gastritis sebelumnya

tanpa diberikan obat-obatan pelindung untuk mukosa lambung.

Menentukan status hemodinamik pada saat pasien datang sangatlah penting karena
hal ini akan mempengaruhi prognosis. Di samping itu, tanda-tanda gangguan
sirkulasi perifer juga harus diwaspadai. Pada saat pemeriksaan , tidak didaparkan
tanda-tanda hipovolemik sampai syok, yaitu tekanan darah masih dalam batas
normal, nadi dan napas juga dalam batas normal serta akral tidak dingin. Hanya
ditemukan konjungtiva pucat. Hal ini kemungkinan dikarenakan jumlah darah
yang hilang tidak terlalu banyak.

Diagnosis banding pasien ini yaitu:

Hematemesis Melena et causa Tukak Peptikum

Hematemesis Melena et causa Varises Esofagus

Hematemesis melena et causa varises esophagus:

Terdapat riwayat penyakit atau kelainan hati sebelumnya, dan umumnya darah
yang dimuntahkan berwarna merah segar karena berasal dari pembuluh darah
esofagus yang pecah walaupun terdapat juga warna muntahan darah berwarna
hitam karena ada darah yang mengalir ke lambung dan bercampur dengan asam
lambung. Untuk ,mengetahui apakah terdapat kelainan pada hati dapat
dilakukan pemeriksaan fungsi hati seperti SGPT, SGOT dan apabila diperlukan
dapat dilakukan USG hati.

Berdasarkan USG pasien, Kesan: Tak tampak kelainan pada hepar, VF, lien, rend
extra sinistra, dan aorta. Tak tampak ascites hematoma, periappendicular
infiltrate maupun massa pelvis/abdomen.

12
Hematemesis melena et causa tukak peptikum:

Untuk membedakannya dengan gastritis erosif dapat dilakukan pemeriksaan

dengan endoskopi. Pada gastritis erosif dapat dijumpai kongesti mukosa, eresi-
erosi kecil, dan kadang-kadang disertai dengan perdarahan kecil-kecil (sebatas
mukosa). Sedangkan pada tukak peptik dapat dijumpai erosi yang lebih luas atau
lebih dalam atau luka terbuka. Dan perdarahan yang terjadi sudah dalam waktu
jangka yang lama (kronis). Dan perdarahan lebih massif.

Berdasarkan anamnesa pasien, keluhan tersebut dirasakan sekitar 1 tahun lalu

dan perdarahan yang terjadi tidak massif.

Pemeriksaan penunjang yang diusulkan adalah Darah lengkap, hemostasis (waktu

perdarahan, pembekuan, protrombin), elektrolit (Na, K, Cl), Fungsi hati
(SGPT/SGOT, albumin, globulin), endoskopi dan USG hati.

Pemeriksaan darah berguna untuk menilai keadaan sekaligus sebagai

panduan untuk terapi. Sebagai contohnya kadar Hb dapat digunakan untuk
panduan kapan harus dilakukan tranfusi darah. Karena pasien mengalami
kehilangan darah baik melalui muntah ataupun feses, atau perdarahan di
dalam lambung maka pada pemeriksaan Hb yang diharapkan adalah
terjadinya penurunan kadar Hb.
Elektrolit juga diperiksa karena ketika pasien muntah akan terjadi juga
defisit elektrolit yang hilang bersama muntahan tersebut. Defisit elektrolit
ini juga harus dikoreksi.
Pemeriksaan fungsi hati diperlukan, untuk menilai apakah telah terjadi
kelainan pada hati dan sebagai pertimbangan dalam pemberian terapi
khususnya pada obat-obatan yang di metabolisme di hati.
Endoskopi dilakukan untuk mengetahui asal tempat terjadinya sumber
perdarahan, penyebab perdarahan, aktivitas perdarahan dan sebagai
diagnostik pasti.
USG hati dilakukan apabila ada indikasi untuk melihat gambaran keadaan
hati.

Terapi

13
Terapi kausal yang diberikan pada pasien ini adalah golongan obat penghambat
pompa proton seperti Lansoprazole atau Omeprazole. Mekanisme kerja PPI
+ + + +
adalah memblokir enzim K H ATP ase yang akan memecah K H ATP
menghasilkan energi yang akan digunakan untu mengeluarkan enzim HCL
dari kanalikuli sel parietal ke dalam lumen lambung.

Selanjutnya diberikan obat-obatan golongan antihistamin H2 seperti Ranitidine,

obat ini bekerja dengan cara memblokir efek histamin pada sel parietal
sehingga sel parietal tidak dapat dirangsang untuk mengeluarkan asam
lambung. Efek ini bersifat reversibel.Selain itu diberikan juga obat-obatan
pelindung mukosa lambung seperti sucralfate yang mekanisme kerjanya melalui
pelepasan kutub alumunium hidroksida yang berikatan dengan kutub positif
molekul protein membentuk lapisan fisiokokemikal pada daerah erosi, yang
melindunginya dari pengaruh agresif asam lambung.

Selain itu diberikan juga obat-obatan antasida yang mempunyai kemampuan untuk
menetralkan asam lambung atau mengikatnya, seperti Magnesium hidroksida atau
Alumunium hidroksida.Pemberian vitamin K pada kasus-kasus perdarahan
saluran cerna bagian atas diperbolahkan, dengan peetimbangan pemberian tersebut
tidak merugikan dan relatif murah. Vitamin K bermanfaat dalam proses
pembekuan darah dan dapat mengembalikan masa protrombin menjadi normal.

Pemberian obat-obatan antasida dan antagonis reseptor H2 tidak boleh diberikan

pada waktu yang bersamaan, karena obat-obatan antasida dapat menghambat
absorbsi dari obat-obatan lain. Pemberian dapat dilakukan dengan tenggang waktu
1-2 jam. Sebagai contoh pemberian antasida dilakukan 1 jam sebelum makan dan
obat-obatan antihistamin H2 diberikan 1 jam setelah makan. Untuk obat-obatan
antagonis H2 dan cytoprotective agent pemberiannya boleh dilakukan secara
bersama-sama. Apabila kita menggunakan sucralfate, maka pemberiannya juga
jangan diberikan bersamaan dengan antasida, karena sucralfate membutuhkan PH
asam untuk aktivasi.

TINJAUAN PUSTAKA

14
 HEMATEMESIS MELENA EC. SUSPEK. GASTRITIS EROSIF

1.1 Definisi
Hematemesis adalah muntah darah yang berwarna hitam yang berasal dari saluran
cerna bagian atas. Melena yaitu buang air besar berwarna hitam ter yang berasal dari
saluran cerna bagian atas. Yang dimaksud dengan saluran cerna bagian atas adalah
saluran cerna di atas (proksimal) dari ligamentum Treitz, mulai dari jejenum
proksimal, duodenum, gaster dan esofagus.

Kelainan Esofagus
a. Varises esofagus
Penderita dengan hematemesis melena yang disebabkan pecahnya varises
esofagus, tidak pernah mengeluh rasa nyeri atau pedih di epigastrum. Pada umumnya
sifat perdarahan timbul spontan dan masif. Darah yang dimuntahkan berwarna
kehitam-hitaman dan tidak membeku karena sudah bercampur dengan asam lambung.
b. Karsinoma esofagus
Karsinoma esofagus sering memberikan keluhan melena daripada hematemesis.
Disamping mengeluh disfagia, badan mengurus dan anemis, hanya sesekali penderita
muntah darah dan itupun tidak masif. Pada pemeriksaan endoskopi jelas terlihat
gmabaran karsinoma yang hampir menutup esofagus dan mudah berdaharah yang
terletak di sepertiga bawah esofagus.
c. Sindroma Mallory-Weiss
Sebelum timbul hematemesis didahului muntahmuntah hebat yang pada akhirnya
baru timbul perdarahan, misalnya pada peminum alkohol atau pada hamil muda.
Biasanya disebabkan oleh karena terlalu sering muntah-muntah hebat dan terus
menerus. Bila penderita mengalami disfagia kemungkinan disebabkan oleh karsinoma
esofagus.
d. Esofagitis korosiva
Pada sebuah penelitian ditemukan seorang penderita wanita dan seorang pria
muntah darah setelah minum air keras untuk patri. Dari hasil analisis air keras
tersebut ternyata mengandung asam sitrat dan asam HCI, yang bersifat korosif untuk
mukosa mulut, esofagus dan lambung. Disamping muntah darah penderita juga
mengeluh rasa nyeri dan panas seperti terbakar di mulut. Dada dan epigastrum.

15
 e. Esofagitis dan tukak esofagus
Esofagitis bila sampai menimbulkan perdarahan lebih sering bersifat intermittem
atau kronis dan biasanya ringan, sehingga lebih sering timbul melena daripada
hematemesis. Tukak di esofagus jarang sekali mengakibatkan perdarahan jika
dibandingkan dengan tukak lambung dan duodenum.

Kelainan di lambung
a. Gastritis erisova hemoragika
Hematemesis bersifat tidak masif dan timbul setelah penderita minum obat-obatan
yang menyebabkan iritasi lambung. Sebelum muntah penderita mengeluh nyeri ulu
hati. Perlu ditanyakan juga apakah penderita sedang atau sering menggunakan obat
rematik (NSAID + steroid) ataukah sering minum alkohol atau jamu-jamuan.
b. Tukak lambung
Penderita mengalami dispepsi berupa mual, muntah, nyeri ulu hati dan sebelum
hematemesis didahului rasa nyeri atau pedih di epigastrum yang berhubungan dengan
makanan. Sesaat sebelum timbul hematemesis karena rasa nyeri dan pedih dirasakan
semakin hebat. Setelah muntah darah rasa nyeri dan pedih berkurang.
Sifat hematemesis tidak begitu masif dan melena lebih dominan dari hematemesis.
c. Karsinoma lambung
Insidensi karsinoma lambung di negara kita tergolong sangat jarang dan pada
umumnya datang berobat sudah dalam fase lanjut, dan sering mengeluh rasa pedih,
nyeri di daerah ulu hati sering mengeluh merasa lekas kenyang dan badan menjadi
lemah. Lebih sering mengeluh karena melena.

1.2. Epidemiologi
Perdarahan saluran cerna bagian atas (SCBA) merupakan keadaan gawat
darurat yang sering dijumpai di tiap rumah sakit di seluruh dunia termasuk di
Indonesia. Perdarahan dapat terjadi antara lain karena pecahnya varises esofagus,
gastritis erosif, atau ulkus peptikum. Delapan puluh persen dari angka kematian
akibat perdarahan SCBA di bagian Ilmu Penyakit Dalam FKUI/RSCM berasal dari
pecahnya varises esofagus akibat penyakit sirosis hati dan
hepatoma.Berdasarkan laporan di SMF Penyakit Dalam RSU dr. Sutomo
Surabaya, dari 1673 kasus perdarahan SCBA, penyebab terbanyak adalah 76,9%
pecahnya varises esofagus, 19,2% gastritis erosif, 1,0% tukak peptikum, 0,6%

16
 kanker lambung dan 2,6% karena sebab-sebab lain. Laporan dari RS Pemerintah di
Jakarta, Bandung dan Yogyakarta urutan 3 penyebab terbanyak perdarahan SCBA
sama dengan di RSU dr. Sutomo. Sedangkan laporan dari RS Pemerintah di Ujung
Pandang menyebutkan tukak peptikum menempati urutan pertama penyebab
SCBA. Laporan kasus di RS Swasta yakni RS Darmo Surabaya perdarahan karena
tukak peptikum 51,2%, gastritis erosif 11,7%, varises esofagus 10,9%, keganasan
9,8%, esofagitis 5,3%, sindrom Mallori-Weiss 1,4%, tidak diketahui 7%, dan
penyebab-penyebab lain 2,7%. Di negara barat tukak peptikum menempati
urutan pertama penyebab perdarahan SCBA dengan frekuensi sekitar 50%.

1.3. Diagnosis

Perdarahan saluran cerna bagian atas dapat bermanifestasi sebagai hematemesis,

melena atau keduanya. Dalam anamnesis yang perlu ditekankan adalah :

1). Sejak kapan terjadinya perdarahan dan berapa perkiraan darah yang keluar,

2). Riwayat perdarahan sebelumnya,

3). Ada tidaknya perdarahan di bagian tubuh lain,

4). Riwayat penggunaan obat-obatan NSAIDs dan anti koagulan,

5). Kebiasaan minum alkohol,

6). Mencari kemungkinan adanya penyakit hati kronik, demam berdarah,

demam tifoid, gagal ginjal kronik, diabetes melitus, hipertensi, alergi obat-obatan,

Pemeriksaan fisik dapat memperlihatkan stigmata penyebab perdarahan, seperti

stigmata sirosis, anemia, akral dingin dan sebagainya. Status hemodinamik saat
masuk ditentukan dan dipantau karena hal ini akan mempengaruhi
prognosis.untuk keperluan klinik, maka harus dibedakan apakah perdarahan
beeasal dari varises esofagus dan non-varises, karena antara keduanya terdapat
ketidaksamaan dalam pengelolaan dan prognosisnya.Untuk membedakan
apakah perdarahan yang terjadi berasal dari saluran cerna bagian atas atau bawah
dapat dilakukan cara praktis yaitu sebagai berikut.

17
1.3. Sarana Diagnostik

Sarana diagnostik yang biasa digunakan pada kasus perdarahan saluran cerna
ialah endoskopi gastrointestinal, radiografi dengan barium, radionuklid, dan
anguografi. Pada semua pasien dengan tanda-tanda perdarahan saluran cerna
bagian atas atau yang asal perdarahannya masih meragukan pemeriksaan
endoskopi SCBA merupakan prosedur pilihan. Dengan pemeriksan ini sebagian
besar kasus diagnosis penyebab perdarahan bisa ditegakkan. Selain itu dengan
endoskopi bisa juga dilakukan upaya terapeutik. Bila perdarahan masih tetap
berlanjut atau asal perdarahan sulit dididentifikasi perlu pertimbangan pemeriksaan
dengan radionuklid atau angiografi yang sekaligus bisa digunakan untuk
menghentikan perdarahan.Tujuan pemeriksaan endoskopi selain menemukan
penyebab serta asal perdarahan, juga untuk menentukan aktivitas perdarahan.

1.4. Penatalaksanaan

Langkah resusitasi berupa pemasangan jalur intravena dengan cairan fisiologis,

bila perlu transfusi PRC, darah lengkap (whole blood), mpacked cell, dan
FFP.Tindakan yang paling sederhana untuk menghentikan perdarahan saluran
cerna bagian atas adalah bilas lambung dengan air es melalui pipa nasogastrik.
Pemasangan pipa nasogastrik dikerjakan melalui lubang hidung pasien, kemudian
dilakukan aspirasi isi lambung. Bila pada aspirasi terdapat darah, selanjutnya
dulakukan bilas lambung dengan air es sampai isi lambung tampak bersih dari
darah atau tampak lebih jernih warnanya. Tindakan tersebut disebut gastric
spooling. Ada 5 manfaat dari tindakan ini, yaitu :

Tindakan diagnostik dan pemantauan apakah perdarahn masih

berlangsung terus atau tidak.
18
 Menghentikan perdarahan (efek vasokontriksi dari es)
Memudahkan pemberian obat-obatan oral ke dalam lambung.
Membersihkan darah dari lambung untuk mencegah koma hepatik.
Persiapan endoskopi.

Bilas lambung juga dapat dilakukan dengan menggunakan air suhu kamar.
Berdasarkan percobaan pada hewan, kumbah lambung dengan air es kurang
menguntungkan, waktu perdarahan jadi memanjang, perfusi dinding lambung
menurun, dan bisa timbul ulserasi pada mukosa lambung.Pada perdarahan
saluran cerna ini dianggap terdapat gangguan hemostasis berupa defisiensi
kompleks protrombin sehingga diberikan vitamin K parenteral dan bila diduga
terdapat fibrinolisis sekunder dapat diberikan asam traneksmat
parenteral.Produksi asam lambung yang meningkat karena stress fisik maupun
psikis ditekan dengan pemberian antasida dan antagonis reseptor H2 (ranitidine,
famotidine, atau roksatidine). Antasid diharapkan bermanfaat untuk menekan asam
lambung yang sudah berada di lambung sedangkan antagonis reseptor H 2 untuk
menekan produksi asam lambung. Selain itu dengan pertimbangan bahwa proses
koagulasi atau pembentukan fibrin akan terganggu oleh suasana asam, maka
diberikan antisekresi asam lambung, mulai dari antagonis reseptor H2 sampai
penghambat pompa proton (omeprazole, lansoprazole, pantoprazole). Di samping
itu terdapat obat-obatan yang bersifat meningkatkan defense mukosa (sukralfat)
yang dapat dipakai sebagai regimen alternatif.

Pemberian obat yang bersifat vasoaktif akan mengurangi aliran darah

splanknikus sehingga diharapkan proses perdarahan berkurang atau berhenti.
Dapat dipakai vasipresin, somatostatin, atau okreotid. Vasopresin bekerja sebagai
vasokonstriktor pembuluh splanknik, sedangkan somatostatin dan okreotid melalui
efek menghambat sekresi asam lambung dan pepsin, menurunkan aliran darah di
lambung, dan merangsang sekresi mukus lambung.

Pemasangan Sengstaken-Blakemore tube (SB tube) dapat dikerjakan pada

kasus yang diduga terdapat varises esofagus. SB tube terdiri dari 2 balon (lambung
dan esopfagus). Balon lambung berfungsi sebagai jangkar agar SB tube tidak
keluar saat balon esofagus dikembangkan. Balon esofagus tersebut secara mekanik

19
menekan langsung pembuluh darah varises yang robek dan berdarah. Balon SB
tube memiliki 3 lumen, yaitu untuk balon lambung, balon esifagus, dn untuk
memasukkan obat-obatan atau makann ke dalam lambung atau untuk membilas
lambung dengan air es. Komplikasi yang dapt terjadi adalah pneumonis aspirasi,
kerusakan esofagus, dan obstruksi jalan napas.

DAFTAR PUSTAKA

20
Adi, P., 2006., Pengelolaan Perdarahan Saluran Cerna Bagian Atas dalam
Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam Jilid I Edisi IV., Pusat Penerbitan
Departemen Ilmu Penyakit Dalam Fakultas Kedokteran Universitas
Indonesia., Jakarta., hal.289-292

Ikatan Sarjana Farmasi Indonesia., 2008., ISO Farmakoterapi., PT.ISFI :

Jakarta.

Mansjoer, A dkk., 2001., Hematemesis Melena dalam Kapita Selekta

Kedokteran Edisi ketiga Jilid I., Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia :
Media Aesculapius hal.634-636

Mubin, AH., 2006., Panduan Praktis Ilmu Penyakit Dalam Edisi 2 : Diagnosis
dan Terapi, EGC : Jakarta

Mycek, MJ., Harvey, RA., Champe, PC., 2001., Farmakologi Ulasan

Bergambar Edisi 2., Widya Medika : Jakarta

Sastroamoro, S dkk., 2007., Panduan Pelayanan Medis Departemen Penyakit

Dalam RSUP Nasional dr. Cipto Mangunkusumo., Jakarta

21
22