CRS: Herpes Zoster

Genta Syaifrin Laudza

Rif’an Hizbullah
Della Sriwanty

Preseptor : R.M. Rendi Ariezal E., dr., SpDV

Identitas pasien

Nama : Nn. L
Jenis Kelamin : Perempuan
Usia : 18 tahun
Alamat : Balonggede
Pekerjaan : Pelajar
Pendidikan : SMA
Agama : Islam
Status Menikah : Belum Menikah
Tanggal Pemeriksaan : 3 Mei 2019
Anamnesis
• Keluhan Utama :
Bercak kemerahan dengan bruntus-bruntus berisi cairan jernih disertai rasa
nyeri di sekitarnya pada daerah pinggang kiri, suprapubis, dan paha kiri atas
sejak 4 hari yang lalu.
• Riwayat Penyakit :
Bercak kemerahan disertai rasa perih dan seiring waktu semakin banyak.
Tidak ada keluhan di bagian tubuh lain, namun terdapat keluhan rasa sakit di
badan, rasa pegal, dan lemas beberapa hari sebelum munculnya gejala bercak
kemerahan. Tidak terdapat riwayat mual muntah. Riwayat penyakit cacar air
(+) Stres (+), adanya beban pikiran berhubungan dengan kelulusan SMA dan
ujian. Gejala serupa di lingkungan sekitar (-). Mengakui penggunaan salep putih.
 Anamnesis yang tidak dilakukan
• Waktu munculnya rasa pegal dan lemah badan
• Riwayat demam sebelum muncul bercak kemerahan
• Riwayat gejala yang sama sebelumnya
• Riwayat pengobatan
• Bau obat
• Aturan pemakaian obat
• Efek setelah pemakaian obat
• Penggunaan obat kortikosteroid
• Riwayat kontak/menggunakan zat pelarut
• Riwayat penyakit dahulu
• Diabetes
• HIV
• Leukemia
• Lymphoma
Anamnesis
Senin (29/04/19) :
1. Papul Eritema (pagi)
2. Berisi cairan jernih –
vesikel, yang terasa perih Rabu (01/05/19)
(malam) 1. Makula  Papul eritem
3. Pasien mengoleskan 2. Cairan vesikel mengeruh
salep putih yang dibeli dari
apotek

Selasa (30/04/19):
1. Berubah cairan dalam
vesikel berwarna kekuning-
kuningan
2. Timbul bercak merah
lain (Makula eritem)
Pemeriksaan fisik
• Status generalis :
 Keadaan umum : kompos mentis, tampak sakit sedang
 Tanda vital :
 Tekanan darah : -
 Nadi : 80x/menit
 RR : 20x/menit
 Suhu : 36,7 C
 Kepala
 Mata : konjungtiva hiperemis (-); sklera ikterik (-)
 Hidung : sekret (-)
 Leher : pembesaran kgb (-)
 Thorax : normal
 Abdomen : normal
 Extremitas atas dan bawah : normal
Status dermatologikus
• Distribusi : Regioner, unilateral, segmental, setinggi persarafan T12 - L2 sinistra
(dermatomal)
• Ad Regio : bagian abdomen bawah, suprapubis, dan paha atas sinistra
• Karakteristik :
• Multipel, sebagian besar konfluens berbentuk ireguler, sebagian diskrit berbentuk
bulat, ukuran 0,1x0,1cm hingga 15x6cm ukuran berbatas tegas, sebagian menimbul,
sebagian rata dengan kulit, kering.
• Efloresensi : patch makula eritema, vesikel dengan susunan zosteriform, bulla,
pustul.
Gambaran klinis
Pemeriksaan penunjang
Apus dari dasar vesikel dan dilakukan Tzanck smear.

Usulan pemeriksaan
• Pemeriksaan serologis anti-varicella virus
(IgG,IgM)
• Deteksi DNA virus dengan PCR
Diagnosis

• Diagnosis banding
• Herpes zooster T12-L2 unilateral sinistra
• Dermatitis kontak iritan
• Dermatitis kontak alergi

• Diagnosis kerja
• Herpes zooster T12-L2 unilateral sinistra
Tatalaksana
• Umum
• Hindari pencetus (stress, kelelahan)
• Edukasi bahwa ini adalah reaktivasi dari penyakit cacar air yang muncul karena daya tahan
tubuh lemah

• Khusus
• Kompres terbuka dengan solusio burowi
• Asiklovir 800 mg po 5x/hari (selama 3 hari)
• Asam Mefenamat 500 mg po 3x/hari untuk nyeri
• Vitamin B1
Prognosis

• Quo ad vitam: Ad bonam

• Quo ad functionam: Ad bonam
• Quo ad sanctionam: Dubia ad bonam
PEMBAHASAN
Herpes Zoster

Herpes Zoster adalah penyakit yang disebabkan oleh virus Varisela

zoster yang bersifat terlokalisir, terutama menyerang orang dewasa
dengan ciri neri radikuler, unilateral dan vesikel yang terdistribusi
sesuai dengan dermatom yang di inervasi oleh satu ganglion saraf
sensoris.
Faktor Resiko

• Usia tua > 60 tahun

• Gangguan imunitas seluler  2x serangan umumnya
imunokompromis
• HIV
• Transplan sumsum tulang
• Kortikosteroid
• Leukemia, lymphoma
• Kemoterapi
• Wanita
Herpes Virus

• Deskripsi Umum :
• Virus obligat intraselular
• Mengandung DNA/ RNA yang dikelilingi oleh kapsid
• Herpes virus mengandug 4 lapisan
• Genome : terdapat double stranded DNA
• Capsid : merupakan protein
• Tegument
• Envelope : mengandung viral glycoprotein spikes.
• Herpes virus di transmisikan melalui kontak langsung dengan saliva atau sekresi dari genital
• Klasifikasi Virus :
• Alpha group viruses : menginfeksi sel epotel dan infeksi neuron
• Beta group viruses: menginfeksi berbagai macam sel seperti pada ginjal dan kelenjar limfa
• Gamma group viruses : menginfeksi sel lymphoid
Klasifikasi dan Etiologi
Pathogenesis
VZV dari lesi atau mukosa  Masuk ke ujung saraf sensoris dan di transportasi secara
sentripetal ke ganglion sensoris (atau dibawa oleh sel T yang terinfeksi ke ganglion sensoris
secara hematogen)  Infeksi laten menetap seumur hidup

Herpes zoster muncul pada dermatom dimana terjadi dulu ruam cacar air yang paling padat
(sering pada daerah yang dipersyarafi oleh CN V1 (saraf trigeminal cabang optalmikus) dan
saraf T1 sampai L2)

Reaktivasi virus terjadi saat imunitas seluler terhadap VZV melemah (stres emosional,
sinusitis frontal, imunosupresi, dll.)

Virus multiplikasi dalam ganglion  Nekrosis neuron dan inflamasi berat  Neuralgia

Virus menyebar ke serabut saraf (neuritis) dan ujung saraf  Dilepaskan dari ujung saraf ke
kulit  Muncul crop of vesicles pada kulit
 Patogenesis PHN ( Post Herpetic
Neuralgia)
Pada jalur aferen
• Adanya jejas pada neuron (di spinal cord dan ganglion) serta saraf perifer 
• Mencetuskan afferent pain signals dengan cara rilis asam amino dan neuropeptide yang bersifat eksitatori
 Nyeri pada saat prodromal dan fase akut
• Saraf tersebut dapat menjadi aktif secara spontan dan hipersensitif terhadap stimuli luar serta stimuli
simpatis
• Inflamasi pada kulit juga mengaktivasi reseptor nyeri (nociceptor)  Nyeri bertambah kuat (amplified)
• Aktivitas berlebih pada reseptor nyeri (nociceptor)  Menyebabkan sensitasi neuron pada SPS  SPS
menjadi memiliki respon yang lebih kuat dan lebih lama terhadap rangsang nyeri dan rangsang yang
normalnya tidak nyeri

Pada jalur eferen

• Adanya afferent pain signals yang banyak dan terus menerus (pada tahap prodromal dan fase akut) 
Excitotoxic injury  Hilangnya interneuron pada spinal dorsal horn yang bersifat inhibitori terhadap nyeri

Hasil akhir:
• Allodynia: Nyeri akibat stimuli yang tidak seharusnya menyebabkan nyeri misalnya sentuhan tanpa adanya
baal (atau hanya sedikit baal)
Gejala Klinis

• Gejala prodromal
Pasien mengeluhkan rasa nyeri unilateral pada dermatome sebelum
terjadi erupsi. Rasa nyeri beragam mulai dari hanya gatal-gatal
sampai nyeri seperti ditusuk-tusuk, dan presepsi nyeri dapat
menyerupai keluhan nyeri pada Myocardial Infarct, Cholecystitis,
biliary colic, appendicitis atau ulkus duodenum.
Gejala Klinis

Gejala erupsi:
• Distribusi lesi paling sering unilateral dan mengikuti
daerah innervasi oleh sensory ganglion yang
terinfeksi VZV.
• Dermatom yang paling sering terkena infeksi adalah
T3-L2. Lesi jarang ditemukan di daerah lebih distal
dari siku dan lutut.
• Lesi pada awalnya berbentuk makula dan papul
eritema pada daerah dermatome. Setelah 12-24 jam
vesikel-vesikel akan muncul dengan letak
berdempetan dan dasar eritema. Pada hari ketiga
akan berubah menjadi pustul dan nantinya akan
mengering menjadi krusta setelah 7-10 hari.
• Keluhan nyeri dermatomal pada 30 hari setelah onset
lesi kulit sering dirasakan oleh pasien. Nyeri bisa
dideskripsikan oleh pasien sebagai nyeri yang seperti
ditusuk-tusuk, perih, atau gatal-gatal.
Gejala Klinis

Pasien Immunocompromised:
• Dapat terjadi nekrosis pada kulit
dan nantinya akan membentuk
scarring setelah penyembuhan.
Selain itu lesi juga dapat lebih
mudah menyebar ke organ visceral
seperti paru-paru, hepar, dan otak.
Pemeriksaan Penunjang

• Tzanck smears
Sampel diambil dengan skin scraping pada dasar
vesikel yang baru muncul. Difiksasi pada aseton atau
methanol dan diwarnai dengan hematoxylin-eosin
atau Giemsa.
Sel raksasa berinti banyak serta sel epitel
• Isolasi virus
Mengisolasi virus yang diambil dari cairan vesikel dan
dilakukan kultur.
• Pemeriksaan Histologi
• Deteksi DNA virus dengan PCR
Diagnosis Banding

• Zosteriform herpes simplex

• Contact dermatitis
• Insect bites
• Dermatitis herpetiform
Diagnosis
Anamnesis:
• Tahap pre-erupsi: Nyeri unilateral
pada daerah dermatom, biasanya
dimulai 4-5 hari (kadang 1-10 hari)
sebelum timbul erupsi kulit
• Tahap erupsi: Lesi kulit diawali
dengan adanya vesikel berkelompok,
vesikel menjadi keruh, mengering
dan menjadi kusta
• Sering terjadi malaise, febris, dan
adenopati regional
• Tanda komplikasi: nyeri kepala hebat
(ensefalopati, meningitis), gangguan
mata, gangguan telinga (berdenging,
pusing berputar), lumpuh anggota
gerak
Pemeriksaan Fisik:
• Pemeriksaan lesi kulit: Unilateral,
berkelompok, setinggi persyarafan
tertentu
• Mata: Konjungtiva hiperemis, ulkus
kornea (herpes zoster oftalmika)
• Hidung: Tanda Hutchinson (vesikel
pada ujung hidung)
• Mulut: Mulut mencong (Ramsay-Hunt
syndrome)
• Telinga: Gangguan dengar, vesikel
pada telinga luar atau MT (Ramsay-
Hunt syndrome)
• Leher: Kaku kuduk (meningitis), KGB
• Aksila: KGB
Komplikasi
Komplikasi dari herpes zoster biasanya muncul akibat adanya penyebaran Varicella Zoster Virus yang
pada awalnya terlokalisir pada ganglion sensoris menuju ke peredaran darah. Setelah adanya erupsi
dermatomal, bercak dapat menyebar ke daerah lain dan penyebaran ke visceral dapat terjadi sehingga
menyebabkan komplikasi visceral.
 Manajemen

Pada fase akut, di lesi dapat diberikan kompres terbuka untuk meredakan
gejala lokal dan mempercepat pengeringan vesikel atau lesi. Hindari oklusi
lesi dan obat topikal yang mengandung kortikosteroid

Antivirus mempercepat proses penyembuhan lesi dan durasi serta tingkat

keparahan dari nyeri akut jika diberikan dalam 72 jam setelah erupsi lesi.

Terapi antivirus tetap dilakukan meskipun sudah >72 jam jika:

-Terjadi herpes zoster yang melibatkan saraf kranial (ophthalmic zooster)
-Terus muncul vesikel baru

Pada pasien beresiko PHN (usia >50-60 tahun) diberikan kortikosteroid

untuk mencegah PHN (inflamasi ganglion sensoris dan struktur saraf
sekitar) dengan dosis awal setara dengan prednisone 60 mg/hari kemudian
diturunkan selama 3-4 minggu
Manajemen
Tatalaksana PHN

First line:
• Lidocaine patch 5%
• Capsaicin 8%
• Tricyclic Antidepressant (Amitryptyline)
Second-line:
• Gabapentin
• Pregabalin
• Scheduled opioids
• Tramadol
Tatalaksana PHN