USULAN PENELITIAN

PENGARUH PEMBERIAN MONTELUKAST TERHADAP NILAI TOTAL

NASAL SYMPTOMS SCORE PADA PASIEN RINITIS ALERGI DERAJAT
BERAT DI POLI THT-KL RSUP PROF. I.G.N.G. NGOERAH
TAHUN 2023/2024

Disusun oleh:
dr. Ni Wayan Eka Ari Sawitri, S.Ked.

DALAM RANGKA MENGIKUTI SELEKSI

PENERIMAAN PPDS-1
PROGRAM STUDI SPESIALIS I ILMU KESEHATAN TELINGA
HIDUNG TENGGOROK – BEDAH KEPALA DAN LEHER
UNIVERSITAS UDAYANA/RUMAH SAKIT UMUM PROF. I.G.N.G.
NGOERAH
2023
 KATA PENGANTAR

Puji syukur yang sedalam-dalamnya penulis panjatkan kehadirat Tuhan

Yang Maha Esa atas segala berkat dan limpahan rahmat-Nya sehingga penulis
dapat menyelesaikan usulan penelitian tesis dengan judul “USULAN
PENELITIAN PENGARUH PEMBERIAN MONTELUKAST TERHADAP
NILAI TOTAL NASAL SYMPTOMS SCORE PADA PASIEN RINITIS
ALERGI DERAJAT BERAT DI POLI THT-KL RSUP PROF. I.G.N.G.
NGOERAH TAHUN 2023/2024”.
Tujuan dari penulisan usulan penelitian tesis ini adalah untuk memenuhi
persyaratan mengikuti seleksi penerimaan PPDS-1 Program Studi Spesialis Ilmu
Kesehtan Telinga Hidung Tenggorok – Bedah Kepala Leher Universitas Udayana.
Di dalam proses penulisan usulan penelitian tesis ini, penulis banyak
mendapatkan bimbingan dan dukungan dari berbagai pihak sehingga usulan
penulisan tesis ini dapat terselesaikan tepat waktu. Oleh karena itu, ucapan
terimakasih yang sebesar-besarnya dan penghargaan setinggi-tingginya kepada
semua pihak yang telah membantu penulisan usulan penelitian tesis ini.
Penulis menyadari bahwa usulan penelitian tesis ini masih jauh dari
sempurna. Untuk itu saran beserta kritikan yang membangun sangat diharapkan.
Semoga karya ini dapat bermanfaat bagi kita semua.

Denpasar, September 2023

dr. Ni Wayan Eka Ari Sawitri,

S.Ked

ii
 DAFTAR ISI

Halaman
HALAMAN SAMPUL............................................................................................i
KATA PENGANTAR............................................................................................ii
DAFTAR ISI.........................................................................................................iii
DAFTAR GAMBAR..............................................................................................v
DAFTAR TABEL.................................................................................................vi
BAB I PENDAHULUAN.......................................................................................1
1.1 Latar Belakang.............................................................................................1
1.2 Rumusan Masalah........................................................................................2
1.3 Tujuan Penelitian.........................................................................................2
1.3.1 Tujuan Umum........................................................................................2
1.3.2 Tujuan Khusus.......................................................................................2
1.4 Manfaat Penelitian.......................................................................................3
1.4.1 Manfaat Teoritis....................................................................................3
1.4.2 Manfaat Praktis.....................................................................................3
BAB II TINJAUAN PUSTAKA............................................................................4
2.1 Rinitis Alergi.................................................................................................4
2.1.1 Definisi Rinitis Alergi............................................................................4
2.1.2 Epidemiologi Rinitis Alergi...................................................................4
2.1.3 Etiologi Rinitis Alergi............................................................................5
2.1.4 Faktor Risiko Rinitis Alergi..................................................................6
2.1.5 Patofisiologi Rinitis Alergi....................................................................9
2.1.6 Diagnosis Rinitis Alergi.......................................................................14
2.1.7 Klasifikasi Rinitis Alergi.....................................................................18
2.1.8 Tatalaksana Rinitis Alergi..................................................................19
2.1.9 Komplikasi Rinitis Alergi....................................................................27
2.2 Montelukast................................................................................................28
2.2.1 Mekanisme Kerja Montelukast..........................................................29
2.2.2 Indikasi Pemberian Montelukast.......................................................31
2.2.3 Cara Pemberian Montelukast............................................................31
2.2.4 Kontraindikasi Pemberian Montelukast...........................................32
2.2.5 Efek Samping Pemberian Montelukast.............................................33

iii
 2.2.6 Toksisitas Montelukast.......................................................................34
2.3 Total Nasal Symptom Score........................................................................35
2.4 Montelukast dan Total Nasal Symptoms Score........................................35
BAB III KERANGKA TEORI, KONSEP, DAN HIPOTESIS PENELITIAN
................................................................................................................................38
3.1 Kerangka Teori...........................................................................................38
3.2 Kerangka Konsep.......................................................................................39
3.3 Hipotesis Penelitian....................................................................................39
BAB IV METODE PENELITIAN.....................................................................40
4.1 Rancangan Penelitian.................................................................................40
4.2 Lokasi dan Waktu Penelitian.....................................................................40
4.3 Penentuan Sumber Data.............................................................................40
4.3.1 Populasi target......................................................................................41
4.3.2 Populasi terjangkau..............................................................................41
4.3.3 Sampel penelitian.................................................................................41
4.3.4 Kriteria inklusi dan eksklusi................................................................41
4.3.5 Perhitungan besar sampel....................................................................41
4.4 Variabel Penelitian......................................................................................42
4.4.1 Identifikasi variabel..............................................................................43
4.4.2 Hubungan antar variabel.....................................................................43
4.4.3 Definisi operasional variabel................................................................44
4.5 Instrumen Penelitian..................................................................................45
4.6 Prosedur dan Alur Penelitian....................................................................45
4.6.1 Persiapan penelitian............................................................................45
4.6.2 Alur penelitian.....................................................................................45
4.7 Analisis Data................................................................................................46
DAFTAR PUSTAKA...........................................................................................48
LAMPIRAN-LAMPIRAN..................................................................................51
 DAFTAR GAMBAR

Gambar 2.1 Patofisiologi rinitis alergi

Gambar 2.2 Algoritma tatalaksana rinitis alergi

Gambar 2.3 Ilustrasi mekanisme kerja montelukast

Gambar 3.1 Kerangka konsep penelitian

Gambar 4.1 Rancangan penelitian

Gambar 4.2 Skema hubungan antar variabel penelitian

Gambar 4.3 Alur penelitian

v
 DAFTAR TABEL

Tabel 2.1 Komponen pemeriksaan fisik pasien yang dicurigai mengalami

rinitis

Tabel 2.2 Pilihan terapi untuk rinitis alergi

vi
 BAB I
PENDAHULUAN

1.1 Latar Belakang

Mayoritas orang di seluruh dunia menderita rinitis alergi, yang merupakan
sebuah penyakit kronis. Rinitis alergi adalah penyakit yang umumnya
mempengaruhi hingga 40% dari populasi. Rinitis alergi adalah jenis rinitis kronis
yang paling umum, mempengaruhi 10-20% populasi, dan bukti menunjukkan
bahwa prevalensi penyakit ini terus meningkat. Rinitis alergi yang parah telah
dikaitkan dengan gangguan yang signifikan dalam kualitas hidup, tidur dan
performa kerja (Sharma et al., 2022; Small et al., 2018). Telah dibuktikan bahwa
rinitis alergi memiliki dampak merugikan pada produktivitas dan kualitas gaya
hidup, termasuk berkembangnya beban emosional dan penurunan kualitas tidur,
interaksi sosial, aktivitas sehari-hari, serta performa kerja dan akademik.
Faktanya, telah ditunjukkan bahwa hilangnya produktivitas kerja secara global
yang disebabkan oleh rinitis alergi jauh lebih besar daripada yang disebabkan oleh
tekanan darah tinggi dan diabetes (Sharma et al., 2022).
Dari sudut pandang manajemen, sangat penting untuk mendeteksi pasien
yang menderita rinitis alergi berat. Rinitis alergi adalah bentuk respon
hipersensitivitas fase awal dan akhir yang dimediasi oleh IgE. Karena sifat
gejalanya yang tidak mengancam nyawa, rinitis alergi di masa lalu dianggap
sebagai penyakit yang sepele. Hidung tersumbat, gatal, rinore, dan bersin adalah
beberapa gejala nasal rinitis alergi, selain gejala okular seperti gatal, mata berair,
dan kemerahan (Sharma et al., 2022). Gejala-gejala tersebut memiliki pengaruh
buruk yang sangat besar pada kualitas hidup. Saat ini gejala-gejala tersebut dapat
diukur dengan sistem skoring total nasal symptom score (TNSS) yang
dikembangkan oleh Downie et al. (2004). Sistem skoring TNSS menghasilkan
nilai dalam bentuk angka, sehingga dapat digunakan sebagai metode obyektif
dalam menilai keberhasilan terapi.
Modalitas pengobatan rinitis alergi dengan obat anti-inflamasi simtomatik
dan topikal seringkali tidak sepenuhnya efektif. Terapi autoimun bisa jadi tidak
nyaman dan mahal. Montelukast merupakan salah satu pilihan terapi yang bekerja

1
sebagai antagonis terhadap reseptor leukotrien. Montelukast dinilai lebih nyaman
digunakan karena tidak menimbulkan sedasi, diberikan sekali sehari, dan memiliki
profil keamanan yang serupa pada orang dewasa dan anak-anak. Studi pustaka
sebelumnya menetapkan montelukast sebagai alternatif yang layak untuk
pengobatan rinitis alergi. Manfaatnya setara dengan antihistamin bila digunakan
sebagai monoterapi, meskipun kurang dari kortikosteroid intranasal (Rajput et al.,
2020).
Berdasarkan latar belakang tersebut, penulis tertarik melakukan penelitian
mengenai pengaruh pemberian montelukast terhadap nilai TNSS pada pasien
rinitis alergi derajat berat, yang menjalani pengobatan rawat jalan di Poliklinik
Telinga, Hidung, Tenggorok, dan Bedah Kepala dan Leher (THT-KL) Rumah
Sakit Umum Pusat (RSUP) Prof. Dr. I.G.N.G. Ngoerah Denpasar. Hasil penelitian
ini diharapkan dapat memberikan pertimbangan baru dalam penggunaan
montelukast pada tatalaksana kasus rinitis alergi derajat berat.

1.2 Rumusan Masalah

Berdasarkan latar belakang masalah yang dibahas, maka rumusan masalah
dalam penelitian ini adalah, “Apakah terdapat perbedaan nilai total nasal
symptom score pada pasien rinitis alergi derajat berat yang menerima montelukast
dengan yang tidak menerima montelukast?”

1.3 Tujuan Penelitian

Tujuan penelitian ini dibagi menjadi tujuan umum dan khusus sebagai
berikut:
1.3.1 Tujuan Umum
Mengetahui apakah terdapat perbedaan nilai total nasal symptom score
pada pasien rinitis alergi derajat berat yang menerima montelukast dengan yang
tidak menerima montelukast.
1.3.2 Tujuan Khusus
1. Mengetahui prevalensi pasien rinitis alergi derajat berat di Poliklinik THT-KL
RSUP Prof. Dr. I.G.N.G. Ngoerah Denpasar.
2. Mengetahui rata-rata atau median nilai total nasal symptom score pada pasien
rinitis alergi derajat berat di Poliklinik THT-KL RSUP Prof. Dr. I.G.N.G.
Ngoerah Denpasar.

1.4 Manfaat Penelitian

Manfaat penelitian ini dibagi menjadi manfaat teoritis dan manfaat praktis
yang dijabarkan sebagai berikut:
1.4.1 Manfaat Teoritis
Penelitian ini diharapkan dapat menambah wawasan bagi peneliti dan
pembaca, serta menjadi data untuk mendukung perkembangan keilmuan mengenai
peran montelukast dalam tatalaksana rinitis alergi derajat berat.
1.4.2 Manfaat Praktis
Hasil penelitian ini diharapkan dapat menjadi pertimbangan baru bagi
layanan kesehatan mengenai manfaat pemberian montelukast dalam meringankan
gejala-gejala nasal pasien rinitis alergi derajat berat.
 BAB II
TINJAUAN PUSTAKA

2.1 Rinitis Alergi

2.1.1 Definisi Rinitis Alergi
Perhimpunan Dokter Spesialis Telinga Hidung Tenggorok-Kepala Leher
(Perhati-KL) mendefinisikan rinitis alergi sebagai penyakit simtomatis pada
hidung yang terinduksi oleh proses inflamasi yang diperantara imunoglobulin E
(IgE) pada mukosa hidung setelah pajanan alergen, dengan karakteristik gejala
bersin berulang, hidung tersumbat, hidung berair dan hidung gatal. Rinitis alergi
merupakan penyakit inflamasi kronis saluran napas atas yang berdampak pada
kualitas hidup penderita, berupa gangguan dalam beraktivitas di tempat kerja
maupun gangguan tidur sehari-harinya (Perhimpunan Dokter Spesialis Telinga
Hidung Tenggorok Bedah Kepala Leher, 2016).
Di awal abad ke-20, Skoner (2001) memperkenalkan rinitis alergi sebagai
kelainan heterogen yang ditandai dengan satu atau lebih gejala nasal berikut:
bersin, gatal, rinore, dan/atau hidung tersumbat. Rinitis sering disertai dengan
gejala yang melibatkan mata, telinga, dan tenggorokan, termasuk postnasal
drainage. Dahulu, rinitis alergi dianggap sebagai proses penyakit yang hanya
melibatkan jalan napas pada bagian hidung. Namun, perkembangan teori saluran
napas kini telah mengklasifikasikan rinitis alergi sebagai komponen respons alergi
sistemik, bersama dengan kondisi terkait lainnya, seperti asma dan dermatitis
atopik, yang berbagi patologi sistemik yang mendasarinya (Kakli & Riley, 2016).

2.1.2 Epidemiologi Rinitis Alergi

Prevalensi rinitis alergi telah meningkat secara signifikan sejak sekitar
tahun 1990. Dilaporkan mempengaruhi sekitar 25% anak-anak dan 40% orang
dewasa secara global. Sekitar 80% gejala rinitis alergi berkembang sebelum usia
20 tahun dan puncaknya pada usia 20-40 tahun sebelum secara bertahap menurun.
Tingkat kejadian rinitis alergi pada anak-anak selama 5 tahun pertama kehidupan
dilaporkan 17,2% dengan usia puncak saat diagnosis antara 24 dan 29 bulan
(2,5%). Studi meta-analisis telah menunjukkan perbedaan spesifik jenis kelamin

4
 5

dalam prevalensi rinitis alergi dengan didominasi laki-laki pada masa kanak-
kanak dan dominasi perempuan pada masa remaja (Nur Husna et al., 2022).
Prevalensi rinitis alergi telah meningkat dari tahun ke tahun karena
beberapa faktor risiko termasuk urbanisasi global, seperti yang ditunjukkan oleh
beberapa penelitian yang membandingkan prevalensi rinitis alergi di daerah
perkotaan dengan daerah pedesaan. Hal ini terutama disebabkan oleh peningkatan
kadar polutan (misalnya polutan terkait lalu lintas dan particulate matter 2.5
[PM2.5]) yang dapat memperburuk penderita rinitis alergi yang peka terhadap
serbuk sari. Telah dilaporkan bahwa rinitis alergi lebih umum ditemukan di
daerah perkotaan dibandingkan dengan daerah pedesaan. Perubahan iklim juga
memperpanjang musim serbuk sari seperti yang dilaporkan di Eropa selama tiga
dekade terakhir bersama dengan alergi musiman yang lebih sering (Nur Husna et
al., 2022).
Prevalensi rinitis alergi berdasarkan diagnosis dokter adalah sekitar 15%;
namun, prevalensi dianggap mencapai setinggi 30% bila ditinjau berdasarkan
pasien yang melaporkan mengalami gejala nasal. Insiden rinitis alergi yang cukup
tinggi pada populasi anak menjadikannya salah satu gangguan anak kronis yang
paling umum. Menurut temuan International Study for Asthma and Allergies in
Childhood (ISAAC) 14,6% individu dalam kelompok usia 13-14 tahun dan 8,5%
individu dalam kelompok usia 6-7 tahun menunjukkan gejala rhinokonjungtivitis
yang berhubungan dengan rinitis alergi. Tampaknya anak-anak dan remaja lebih
mungkin menderita rinitis alergi musiman, sedangkan orang dewasa lebih
mungkin mengalami rinitis kronis. Menurut temuan tinjauan sistematis yang
dilakukan pada tahun 2018, diperkirakan bahwa 3,6% orang dewasa tidak masuk
kerja karena rinitis alergi dan 36,0% mengalami gangguan kinerja akibat kondisi
tersebut (Akhouri & House, 2022).

2.1.3 Etiologi Rinitis Alergi

Respon alergi diklasifikasikan menjadi reaksi fase awal dan akhir. Pada
fase awal, respon yang muncul diperantarai oleh IgE terhadap alergen penginduksi
peradangan yang dihirup dan didorong oleh sel T helper tipe 2 (Th2). Respon
awal terjadi dalam waktu 5-15 menit setelah terpapar antigen, mengakibatkan
 6

degranulasi sel mast inang. Respon ini melepaskan berbagai mediator pre-formed
dan baru disintesis, termasuk histamin, yang merupakan salah satu mediator
utama rinitis alergi. Histamin menginduksi bersin melalui nervus trigeminal dan
juga berperan dalam rinore dengan merangsang kelenjar lendir. Mediator imun
lainnya seperti leukotrien dan prostaglandin juga terlibat karena bekerja pada
pembuluh darah menyebabkan hidung tersumbat. Empat sampai enam jam setelah
respon awal, masuknya sitokin, seperti interleukin (IL)-4 dan IL-13 dari sel mast
terjadi, menandakan perkembangan respon fase akhir. Sitokin ini, pada gilirannya,
memfasilitasi infiltrasi eosinofil, limfosit-T, dan basofil ke dalam mukosa hidung
dan menghasilkan edema hidung dengan hasil akhir kongesti nasal (Akhouri &
House, 2022).
Hiperresponsivitas yang dimediasi oleh mekanisme tidak terkait IgE (non-
IgE-related) dapat berkembang karena infiltrasi eosinofilik dan obliterasi mukosa
nasal. Mukosa nasal pada akhirnya menjadi hiperaktif terhadap stimulus normal
(seperti asap rokok atau udara dingin) dan menyebabkan gejala bersin, rinore, dan
pruritis nasal (Akhouri & House, 2022).
Ada data yang menunjukkan keterlibatan komponen genetik pada rinitis
alergi, tetapi penelitian berkualitas tinggi yang tersedia untuk mendukung temuan
ini secara umum masih kurang. Kembar monozigotik menunjukkan 45-60%
kesesuaian, dan kembar dizigotik memiliki tingkat kesesuaian sekitar 25% dalam
perkembangan rinitis alergi. Daerah spesifik pada kromosom 3 dan 4 juga
berkorelasi dengan respon alergi (Akhouri & House, 2022).

2.1.4 Faktor Risiko Rinitis Alergi

Interaksi gen dan lingkungan yang kompleks yang menyebabkan rinitis
alergi paling baik diselidiki menggunakan analisis eksposom. Analisis eksposom
merupakan analisis yang melibatkan paparan global terhadap semua variabel
selama masa hidup seseorang. Banyak domain, termasuk internal dan eksternal,
yang dianalisis dalam studi eksposome. Banyak variabel terkait host termasuk
dalam domain internal, meliputi ras, jenis kelamin, dan usia serta genetika,
epigenetik, metabolisme, dan proteomik. Sebaliknya, domain eksternal terdiri dari
elemen psikologis, sosial, budaya, makanan, ekonomi, geografis, dan lingkungan.
 7

Merokok dan terpapar polusi udara di ruang publik serta tempat kerja dan di
dalam ruangan adalah contoh faktor lingkungan (Mahesh, 2022).
Pada masa kanak-kanak, anak laki-laki lebih mungkin terkena asma dan
rinitis alergi daripada anak perempuan, dan pada masa remaja, prevalensi kondisi
ini sebanding untuk kedua jenis kelamin. Hasil ini telah diverifikasi oleh studi
gender. Secara umum prevalensi rinitis alergi ditemukan lebih umum pada wanita
dibandingkan pria, dengan rasio jenis kelamin pria:wanita adalah 0,8 (rentang
0,71-0,90), berdasarkan analisis sistematis dari hampir 4000 remaja. Rasio jenis
kelamin pada lebih dari 56.000 anak berusia 0-10 tahun adalah 1,25 (Interval
Kepercayaan 95%: 1,19–1,32), menunjukkan bahwa anak laki-laki lebih mungkin
mengalaminya daripada anak perempuan. Antara masa kanak-kanak dan pubertas,
peralihan jenis kelamin yang jelas terlihat pada prevalensi rinitis alergi. Temuan
ini kemungkinan besar muncul dari fakta bahwa estrogen dan progesteron memicu
peradangan tipe 2. Sebaliknya, peradangan tipe 2 ditekan oleh testosteron.
Berbeda dengan progesteron yang meningkatkan produksi IgE, estrogen
meningkatkan aktivasi sel mast (Mahesh, 2022).
Untuk menilai signifikansi dan hubungan sebab-akibat dari berbagai
variabel yang mempengaruhi timbulnya rinitis alergi, studi longitudinal adalah
desain penelitian yang paling tepat. The Canadian Healthy Infant Longitudinal
Development adalah salah satu studi kohort kelahiran melibatkan 3500 ibu hamil
yang menilai berbagai faktor risiko untuk berkembangnya alergi dan memeriksa
paparan lingkungan dalam kehidupan prenatal dan postnatal dari anak-anak pada
studi tersebut. Kingston Allergy Birth Cohort adalah contoh studi serupa yang
menganalisis faktor antenatal dan postnatal. Dalam kedua studi tersebut,
ditemukan bahwa status sosial-ekonomi yang lebih tinggi dikaitkan dengan risiko
rinitis alergi yang lebih tinggi, meliputi faktor-faktor seperti tipe rumah (housing
type), tinggal di perkotaan, persalinan sesar, usia kehamilan yang lebih tua,
paparan asap tembakau prenatal, jamur, dan penggunaan air freshner (Mahesh,
2022). Di Asia, Chong dan Chew melakukan tinjauan sistematis menyeluruh dan
mengidentifikasi faktor risiko tambahan yang relevan untuk rinitis alergi, seperti
kurang tidur dan peningkatan stres, pendidikan orang tua yang lebih tinggi dan
pendapatan rumah tangga, keluarga kecil dengan kurang dari tiga anggota,
 8

penggunaan komputer yang lebih tinggi, terutama di atas empat jam per hari,
durasi menyusui eksklusif yang lebih pendek, pengenalan makanan lain lebih
awal, depresi ibu, infestasi parasit, renovasi rumah, dan penggunaan karpet
(Chong & Chew, 2018).
Tahap transisi penting dalam munculnya alergen klinis, termasuk rinitis
alergi, adalah sensitisasi terhadap tungau debu rumah tangga, serbuk sari, jamur,
dan serangga. Serbuk sari dan alergen luar ruangan lainnya lebih relevan untuk
gejala rinitis alergi musiman daripada alergen interior seperti tungau debu rumah,
yang lebih relevan sebagai faktor pencetus rinitis yang berlangsung sepanjang
tahun. Hampir 60% pasien paling sering memiliki alergi yang signifikan secara
klinis terhadap tungau debu rumah. Paparan terhadap jamur adalah hal biasa di
dalam maupun luar ruangan dan ditemukan terkait dengan rinitis alergi yang lebih
parah, rinosinusitis kronis dengan poliposis, serta asma berat (Mahesh, 2022).
Polusi udara, paparan asap, dan paparan di tempat kerja juga salah satu
kontributor pada rinitis alergi. Polusi udara meliputi emisi gas, cair, dan partikel
padat (solid particulate matter [SPM]) dari berbagai sumber, seperti lalu lintas,
industri, dan generator listrik adalah sumber tipikal polusi luar ruangan,
sedangkan untuk polusi dalam ruangan umumnya bersumber dari pembakaran
bahan bakar fosil (biomass) untuk memasak dan pemanas. Komponen polusi
udara (NO2, NO, SO2, SPM, dan partikel knalpot kendaraan berbahan bakar solar)
telah terbukti terkait dengan timbulnya alergen baru serta eksaserbasi alergi yang
sudah ada sebelumnya. Perokok aktif serta perokok pasif adalah dua faktor risiko
alergi yang paling signifikan dan dapat diubah. Merokok menyebabkan radang
saluran udara dan meningkatkan sensitisasi terhadap bermacam alergen, sehingga
meningkatkan peluang berkembangnya penyakit alergi di kemudian hari (Mahesh,
2022).
Infeksi saluran napas merupakan salah satu faktor yang dipelajari terkait
dengan rinitis alergi. Hubungan pasti antara infeksi pernapasan dan timbulnya
rinitis alergi tidak jelas. Individu dengan alergi memiliki intercellular adhesion
molecule-1 (ICAM-1) yang lebih tinggi di epitel saluran napas mereka
meningkatkan kecenderungan mengalami infeksi berulang karena banyak virus
memasuki sel melalui pengikatan dengan ICAM-1. Beberapa virus seperti
 9

rhinovirus dan infeksi respiratory syncytial virus (RSV) telah terbukti

mempengaruhi perkembangan rinitis alergi dan asma. Namun, studi longitudinal
lebih lanjut diperlukan untuk memahami relevansi infeksi pernapasan, terutama
virus dan rinitis alergi di masyarakat (Mahesh, 2022).

2.1.5 Patofisiologi Rinitis Alergi

Mekanisme respon alergi yang menyebabkan klinis rinitis alergi dijelaskan
dalam beberapa aspek, yaitu peran epitel nasal, proses presentasi antigen dan
sensitisasi, proses timbulnya gejala dan peradangan, serta peran dari saraf-saraf
pada nasal sebagai berikut:
A. Epitel hidung
Mukosa hidung adalah pengatur udara (air conditioner) utama saluran
pernapasan dan garis pertahanan pertama melawan agen infeksius (patogen) di
udara. Karenanya untuk peran ini, menjaga dan memulihkan integritas epitel dan
kemampuan untuk memulai respons imun sangat penting. Di hadapan kondisi atau
faktor yang merusak integritas mukosa, epitel melepaskan alarmin dan pola
molekul terkait kerusakan lainnya yang memulai mekanisme perbaikan tetapi juga
dapat menyebabkan peradangan yang bersifat proteksi. Dalam rinitis alergi,
mekanisme yang sama mungkin aktif dalam berkembangnya rinitis. Misalnya,
alergen dengan aktivitas protease (seperti Der p 1 pada tungau debu rumah) dapat
secara langsung membahayakan epithelial barrier, sedangkan yang lain (seperti
Der p 2 pada tungau debu rumah) dapat mengaktifkan pattern recognition
receptors; dalam kedua kasus epitel dapat memulai respons imun bawaan melalui
pelepasan alarmin seperti IL-33, thymic stromal lymphopoietin (TSLP) atau IL-
25. Pada gilirannya, alarmin dapat mengaktifkan group 2 innate lymphoid cells
(ILC2s), yang dengan cepat menghasilkan in situ type 2 cytokines (IL-5, IL-13
dan IL-4), oleh karena itu memiliki peran kunci dalam inisiasi dan pemeliharaan
respons imun adaptif tipe 2, yang menyebabkan peralihan kelas IgE dan
peradangan mukosa. Faktor lingkungan tambahan mungkin terlibat dalam
patofisiologi rinitis alergi melalui efeknya pada epitel hidung, termasuk polutan
(partikel knalpot bahan bakar solar atau polutan udara lainnya), iritan dan agen
infeksius (Staphylococcus aureus atau virus). Mekanisme pasti di mana faktor-
 10

faktor tersebut berkontribusi terhadap manifestasi penyakit saat ini belum banyak
dijelaskan (Bousquet et al., 2020).

B. Presentasi antigen dan sensitisasi

Respon imun alergi dimulai dengan fase sensitisasi ketika pasien pertama
kali terpapar alergen tanpa mengalami gejala klinis (Gambar 2.1). Selama fase ini,
sel dendritik di mukosa hidung mengambil alergen, memprosesnya, dan
membawanya ke kelenjar getah bening terdekat, di mana alergen yang diproses
disajikan ke naive CD4+ T cells. Setelah presentasi antigen, naive CD4+ T cells
diaktifkan dan berdiferensiasi menjadi sel T helper tipe 2 (sel TH2) spesifik-
alergen, yang menginduksi aktivasi sel B dan peralihan kelas IgE, yang
menyebabkan diferensiasi sel B menjadi sel plasma yang menghasilkan allergen-
specific IgE. Imunoglobulin E kemudian memasuki sirkulasi dan berikatan
melalui domain Cε3-nya ke reseptor IgE berafinitas tinggi (FcεRI) pada
permukaan sel efektor (misalnya sel mast dan basofil). Proses-proses ini
mengarah pada pembentukan kumpulan sel TH2 dan sel B memori yang allergen-
specific. Meskipun ini merupakan langkah pertama dalam berkembangnya alergi,
namun ini juga merupakan proses yang berkelanjutan karena mukosa terpapar
berbagai alergen secara kronis, musiman, atau episodik (Bousquet et al., 2020).

C. Proses timbulnya gejala dan peradangan

Gejala rinitis alergi disebabkan oleh produk biokimia yang dilepaskan di
jaringan nasal selama reaksi alergi. Ketika seorang pasien yang telah peka oleh
paparan alergen sebelumnya terpapar kembali dengan alergen penyebab, alergen
berikatan dengan IgE spesifik-alergen pada sel mast di mukosa nasal,
menghasilkan ikatan silang IgE dan FcεRI dan selanjutnya aktivasi dan
degranulasi sel mast. Hal ini menyebabkan sintesis dan pelepasan mediator-
mediator baru, termasuk histamin, leukotrien sulfidopeptida (leukotrien C4 dan
leukotrien D4), prostaglandin D2 dan produk lainnya (Gambar 2.1). Mediator-
mediator ini berinteraksi dengan saraf sensorik nasal, pembuluh darah dan
kelenjar, mengakibatkan gejala rinitis alergi akut (Bousquet et al., 2020).
Gambar 2.1 Patofisiologi rinitis alergi. Selama fase sensitisasi, alergen diambil oleh sel dendritik di mukosa nasal dan menginduksi
serangkaian peristiwa yang mengarah pada pembentukan sel plasma yang menghasilkan imunoglobulin E (IgE) spesifik alergen yang
berikatan dengan sel mast dan basofil dan ke kumpulan sel T helper tipe 2 (sel TH2) memori spesifik-alergen dan sel B IgE+. Pada individu
yang peka terhadap alergen, paparan alergen berikutnya mengaktifkan basofil dan sel mast di mukosa nasal, memicu pelepasan mediator
alergi (termasuk histamin dan leukotrien sulfidopeptida), yang menyebabkan gejala akut rinitis alergi. Produksi sitokin selanjutnya oleh sel
TH2 memori spesifik alergen menginduksi infiltrasi inflamasi (perekrutan eosinofil) dalam beberapa jam, menyebabkan lebih banyak
gejala dan perubahan aspek fungsional mukosa hidung yang menyerupai rinitis kronis. ILC2, group 2 innate lymphoid cell; LTD4,
leukotriene D4; LTE4, leukotriene E4; MHC-II, class II major histocompatibility complex; PGD2; prostaglandin D2; TCR, T cell receptor;
TSLP, thymic stromal lymphopoietin (Bousquet et al., 2020).

11
 Selain gejala akut, paparan hidung eksperimental terhadap alergen pada
individu dengan rinitis alergi menghasilkan tanda peradangan langsung, seperti
eksudasi plasma dan perkembangan infiltrasi inflamasi tipe 2 yang ditandai
dengan eosinofil, neutrofil, dan basofil, dan oleh infiltrasi mononuklear (terutama
sel TH2). Memang, sitokin tipe 2 klasik seperti IL-4, IL-5 dan IL-13 dapat
dideteksi dalam jaringan dan diukur dalam sekret nasal beberapa jam setelah
paparan alergen (Gambar 2.1). Dalam presentasi alami rinitis alergi, histopatologi
sangat mirip dengan setelah paparan alergen eksperimental, dan aktivasi sel TH2
memori spesifik alergen oleh sel dendritik dan sel penyaji antigen (antigen-
presenting cells) lainnya seperti sel B melalui mekanisme yang sebagian
tergantung pada alergen yang IgE-facilitated diyakini memainkan peran penting.
Sel TH2 spesifik-alergen aktif menghasilkan sejumlah besar IL-4, IL-5 dan IL-13
yang berkontribusi pada permeabilitas vaskular, infiltrasi eosinofil dan sel
inflamasi lainnya ke dalam mukosa nasal, produksi IgE lokal, peningkatan
produksi mukus, kebocoran vaskular dan ekspansi, dan aktivasi dan diferensiasi
subset yang berbeda dari sel TH2. Menariknya adalah sel darah tepi TH2 spesifik
antigen yang menampilkan penanda seperti CRTH2, CD161, dan CCR4 dengan
sedikit ekspresi CD27. Sel-sel ini juga dikenal sebagai sel TH2α, ditemukan
terkait dengan keparahan rinitis alergi dan secara khas ditekan oleh imunoterapi
alergen. Meskipun histologi rinitis alergi menunjukkan peradangan tipe 2 yang
khas, terdapat sedikit bukti terjadinya remodeling mukosa yang bertentangan
dengan asma (Bousquet et al., 2020).
Meskipun pasien dengan rinitis alergi mengalami gejala akut saat terpapar
alergen yang diketahui, keadaan gejala alaminya dapat menjadi kronis dengan
fluktuasi yang relatif rendah dan seringkali pemicunya termasuk non-alergen
seperti iritan dan perubahan kondisi lingkungan. Provokasi alergen eksperimental
(nasal challenges), baik dilakukan dengan memasukkan langsung alergen ke
dalam rongga hidung atau melalui environmental exposure unit, membantu
mengidentifikasi sejumlah fenomena patofisiologis yang memberikan pemahaman
yang lebih baik tentang gambaran klinis keseluruhan rinitis alergi. Gejala akut
berkurang dalam beberapa menit tetapi dapat bertahan pada tingkat yang lebih
rendah selama berjam-jam setelah paparan alergen atau dapat muncul kembali

12
 13

dalam fenomena yang dikenal sebagai reaksi fase akhir (late-phase reaction).
Reaksi fase akhir dapat menjelaskan mengapa, setelah paparan tiba-tiba terhadap
alergen dalam jumlah besar, pasien dengan rinitis alergi dapat tetap bergejala
untuk waktu yang lama. Paparan alergen berulang menyebabkan fenomena lain, di
mana jumlah alergen yang semakin rendah diperlukan untuk menimbulkan gejala;
istilah ini disebut sebagai priming. Nasal priming dapat menjelaskan mengapa,
menjelang akhir musim serbuk sari, pasien dengan rinitis alergi cenderung
menjadi simtomatik bahkan ketika terkena serbuk sari pada tingkat yang sangat
rendah. Fenomena ketiga adalah induksi hiper-responsif nasal, di mana respon
nasal (bersin, rinore, dan sebagainya) terhadap stimulus yang bukan alergen
(misalnya histamin) dapat ditambah dengan tantangan alergen sebelumnya. Dalam
perjalanan alamiah rinitis alergi, fenomena ini dapat menjelaskan tingginya
sensitivitas pasien terhadap iritan dan perubahan lingkungan (Bousquet et al.,
2020).
Nasal priming dapat disebabkan oleh peningkatan akumulasi sel mast atau
basofil yang merupakan konsekuensi dari paparan alergen berulang di lokasi
reaksi alergi di hidung, selain induksi hiper-responsif non-spesifik di tingkat
organ akhir (hidung). Selain itu, reaksi fase akhir dan kronisitas rinitis alergi
mungkin juga bergantung pada kelangsungan respons imun adaptif spesifik-
alergen. Memang, gejala persisten setelah provokasi alergen dapat dimediasi
terutama oleh akumulasi mediator alergi pada mukosa nasal, tetapi juga oleh
aktivasi sel TH2 memori spesifik alergen oleh sel dendritik dan antigen-
presenting cells lainnya, seperti sel B, melalui mekanisme yang sebagian
tergantung pada presentasi IgE-facilitated allergen. Sel-sel TH2 yang teraktivasi
menghasilkan sejumlah besar sitokin tipe 2 yang berkontribusi untuk
meningkatkan semua mekanisme patofisiologi lokal yang dijelaskan di atas,
termasuk aktivasi yang ditingkatkan dan berkelanjutan, tidak hanya dari sel mast
yang menetap di jaringan, tetapi juga basofil yang menginfiltrasi mukosa nasal,
yang mungkin juga berkontribusi terhadap gejala klinis setelah pengikatan silang
IgE yang diinduksi alergen dan pelepasan mediator-mediator berikutnya (Gambar
2.1). Reaksi fase akhir, priming, dan hiper-responsif non-spesifik nasal
bergantung pada peradangan dan dapat ditekan oleh kortikosteroid nasal. Namun,
 14

peristiwa molekuler dan seluler spesifik yang mendasari fenomena ini belum
sepenuhnya dipahami (Bousquet et al., 2020).

D. Peran saraf hidung

Sistem saraf memiliki peran kunci dalam gejala rinitis alergi. Mukosa
hidung secara padat dipersarafi oleh serabut saraf adrenergik dan kolinergik, dan
epitel dipersarafi oleh interdigitating sensory nerve endings, sebagian besar
nosiseptor (reseptor yang merespons rangsangan berbahaya [noxious stimuli]).
Selain itu, sel chemosensory nasal yang mengekspresikan reseptor rasa pahit
mungkin mencerminkan sistem saraf sensorik khusus yang bereaksi terhadap
rangsangan berbahaya dan produk bakteri. Serat saraf kolinergik dan adrenergik
diaktifkan melalui refleks sentral yang dimulai pada mukosa nasal oleh saraf
sensorik, termasuk serat nosiseptor C. Serabut C nasal dan saraf sensorik lainnya
mengekspresikan reseptor untuk beberapa mediator dari respon alergi (seperti
histamin dan bradikinin), dan juga mengekspresikan beberapa saluran ion
potensial reseptor sementara yang diaktifkan oleh rangsangan fisik atau kimia
berbahaya, seperti pH rendah, suhu tinggi atau rendah, CO 2 dan hipertonisitas.
Serat-serat ini mungkin juga memiliki fungsi efektor lokal karena mereka
memproduksi dan melepaskan neuropeptida melalui refleks antidromik aksonal.
Namun, mekanisme dan peran klinisnya masih belum jelas. Hiperresponsivitas
nasal tampaknya memiliki komponen saraf yang kuat. Memang, perubahan
kepadatan dan kandungan neuropeptida saraf sensorik telah ditemukan pada
hidung penderita rinitis alergi. Nerve growth factor, mediator yang diduga
menyebabkan perubahan ini, dilepaskan saat provokasi alergen nasal dan dapat
ditemukan di sel epitel kelenjar nasal dan eosinofil di mukosa nasal (Bousquet et
al., 2020).

2.1.6 Diagnosis Rinitis Alergi

Perhimpunan Dokter Spesialis Telinga Hidung Tenggorok-Kepala Leher
menetapkan diagnosis rinitis alergi ditegakkan berdasarkan anamnesis,
pemeriksaan fisik, dan pemeriksaan penunjang sebagai berikut:
A. Anamnesis
 15

Selama anamnesis, pasien sering menggambarkan gejala klasik rinitis

alergi berikut ini: hidung tersumbat, gatal pada hidung, rinore, dan bersin.
Konjungtivitis alergi juga sering dikaitkan dengan rinitis alergi dan gejala
umumnya meliputi kemerahan, robek, dan gatal pada mata (Small et al., 2018).
Evaluasi lingkungan rumah dan tempat kerja/sekolah pasien dianjurkan
untuk menentukan potensi pemicu rinitis alergi. Pertanyaan seputar lingkungan
harus fokus pada alergen yang umum dan berpotensi relevan, termasuk serbuk
sari, kontak dengan hewan berbulu, lantai/pelapis tekstil, asap tembakau, tingkat
kelembapan di rumah, serta potensi zat berbahaya lainnya yang mungkin terpapar
pada pasien di tempat kerja atau di rumah. Penggunaan obat-obatan tertentu
(misalnya eta-blocker, asam asetilsalisilat , obat antiinflamasi nonsteroid
[OAINS], angiotensin-converting enzyme inhibitor [ACEi], dan terapi hormon)
serta penggunaan kokain untuk rekreasi dapat menyebabkan gejala rinitis, oleh
karena itu, pasien harus ditanyakan tentang riwayat pengobatan dan penggunaan
obat saat ini atau baru-baru ini (Small et al., 2018).
Anamnesis juga harus mencakup pertanyaan mengenai riwayat keluarga
dengan penyakit atopik, dampak gejala pada kualitas hidup dan adanya
komorbiditas seperti asma, riwayat bernapas melalui mulut, mendengkur, sleep
apnea, keterlibatan sinus, otitis media (peradangan telinga tengah), atau polip
hidung. Pasien mungkin mengaitkan gejala hidung persisten dengan "pilek yang
menetap", oleh karena itu penting juga untuk mendokumentasikan frekuensi dan
durasi dari rinore yang dialami pasien (Small et al., 2018).
Sebelum mencari pertolongan medis, pasien sering mencoba menggunakan
obat yang dijual bebas atau obat lain untuk mengatasi gejalanya. Menilai respon
pasien terhadap perawatan tersebut dapat memberikan informasi yang membantu
dalam diagnosis dan penatalaksanaan rinitis alergi selanjutnya. Misalnya,
perbaikan gejala dengan antihistamin generasi kedua yang lebih baru (misalnya
desloratadine, fexofenadine, loratadine, cetirizine) sangat mengarah pada etiologi
alergi. Namun, penting untuk dicatat bahwa respons terhadap antihistamin
generasi pertama (misalnya brompheniramine maleate, chlorpheniramine maleate,
clemastine) tidak menyiratkan etiologi alergi, karena sifat antikolinergik dan
sedatif agen ini mengurangi rinore dan dapat meningkatkan kualitas tidur, terlepas
 16

dari apakah peradangan itu disebabkan oleh alergi atau tidak. Respon yang baik
sebelumnya terhadap kortikosteroid intranasal mungkin juga sugestif terhadap
etiologi alergi, dan kemungkinan menunjukkan bahwa pengobatan tersebut akan
terus bermanfaat di masa depan (Small et al., 2018).

B. Pemeriksaan Fisik
Pemeriksaan fisik pasien dengan dugaan rinitis alergi harus mencakup
penilaian tanda-tanda luar, hidung, telinga, sinus, orofaring posterior (area
tenggorokan yang berada di bagian belakang mulut), dada dan kulit (Tabel 2.1).
Tanda-tanda luar yang mungkin sugestif dari rinitis alergi termasuk: pernapasan
mulut terus-menerus, menggosok-gosok hidung atau lipatan hidung melintang
yang jelas, sering terisak atau membersihkan tenggorokan (menelan), dan allergic
shiner (lingkaran gelap di bawah mata yang disebabkan oleh kongesti nasal).
Pemeriksaan hidung biasanya mengungkapkan pembengkakan mukosa hidung
dan pucat dengan sekret tipis. Pemeriksaan endoskopi internal hidung juga harus
dipertimbangkan untuk menilai kelainan struktural termasuk deviasi septum,
ulserasi hidung, dan polip hidung (Small et al., 2018).

Tabel 2.1 Komponen pemeriksaan fisik pasien yang dicurigai mengalami rinitis
Bagian Tubuh Diperiksa Temuan-Temuan Fisik
Tampak luar 1) Bernapas dengan mulut
2) Menggosok-gosok hidung
3) Tampak garis lipatan hidung
melintang
4) Sering terisak/mengendus dan/atau
menelan
5) Allergic shiners (lingkaran gelap di
bawah kedua mata)
Hidung 1) Mukosa bengkak, berdarah
2) Pucat, sekret tipis
3) Polip atau kelainan struktur lainnya
Telinga 1) Secara umum normal
2) Otoskopi untuk mengevaluasi
disfungsi tuba Eustachius
3) Manuver Valsava untuk menilai
cairan di belakang membran timpani
Sinus 1) Palpasi sinus untuk menemukan
kekakuan (tenderness)
 17

2) Sensitivitas gigi-gigi di sisi os.

maksila
Orofaring Posterior 1) Postnasal drip
2) Hiperplasia limfoid (cobblestoning)
3) Hipertrofi tonsil
Dada dan Kulit 1) Tanda-tanda kelainan atopik
2) Mengi (wheezing)

Telinga umumnya tampak normal pada pasien dengan rinitis alergi;

namun, penilaian disfungsi tuba Eustachius menggunakan otoskop pneumatik
harus dipertimbangkan. Manuver Valsava (meningkatkan tekanan di rongga
hidung dengan mencoba meniup sambil menahan hidung) juga dapat digunakan
untuk menilai cairan di belakang gendang telinga (Small et al., 2018).
Pemeriksaan sinus harus mencakup palpasi sinus untuk bukti nyeri tekan
atau ketukan gigi rahang atas dengan penekan lidah (tongue spatel) untuk bukti
sensitivitas gigi rahan atas. Orofaring posterior juga harus diperiksa untuk tanda-
tanda postnasal drip (akumulasi lendir di bagian belakang hidung dan
tenggorokan), dan dada serta kulit harus diperiksa dengan hati-hati untuk tanda-
tanda asma bersamaan (misalnya mengi) atau dermatitis (Small et al., 2018).

C. Pemeriksaan Penunjang
Meskipun anamnesis menyeluruh dan pemeriksaan fisik diperlukan untuk
menegakkan diagnosis klinis rinitis, terkadang pengujian diagnostik lebih lanjut
diperlukan untuk memastikan bahwa alergi yang mendasari menyebabkan rinitis.
Apakah pengujian diagnostik lebih lanjut untuk rinitis alergi diperlukan pada
semua pasien masih diperdebatkan. Beberapa dokter tidak merekomendasikan
pengujian lebih lanjut pada mereka yang memiliki riwayat gejala nasal jelas yang
dipicu oleh paparan alergen. Hal ini terjadi pada sebagian besar pasien belahan
bumi utara yang alergi terhadap serbuk sari dan dengan paparan intermiten
terhadap alergen hewan atau pekerjaan. Namun hal ini tidak mungkin apabila
paparan bersifat jangka panjang, seperti serbuk sari di sebagian besar daerah iklim
tropis atau alergen dalam ruangan seperti tungau debu rumah. Sebaliknya, dokter
lain merekomendasikan pengujian lebih lanjut pada semua pasien dengan gejala
sugestif rinitis alergi (Bousquet et al., 2020).
 18

Pengujian IgE spesifik-alergen menggunakan skin-prick test atau

pemeriksaan darah untuk mengidentifikasi alergen dapat dilakukan untuk
mendukung diagnosis dan wajib jika allergen-specific immunotherapy (AIT)
dipertimbangkan sebagai bagian dari pengobatan. Sebagai catatan, hasil dari
pengujian IgE perlu ditafsirkan berdasarkan riwayat klinis, karena hasil positif
palsu dan negatif palsu dapat terjadi (Bousquet et al., 2020). Dalam satu meta-
analisis tes tusuk kulit, sensitivitas berkisar antara 68-100% dan spesifisitas
berkisar antara 70-91% (Nevis et al., 2016).
Skin-prick test dianggap sebagai metode utama untuk mengidentifikasi
pemicu alergi spesifik rinitis. Skin-prick test melibatkan penempatan setetes
ekstrak komersial alergen spesifik pada kulit lengan bawah atau punggung,
kemudian menusuk kulit melalui tetesan untuk memasukkan ekstrak ke dalam
epidermis. Dalam 15-20 menit, respon wheal-and-flare (urtika pucat yang tidak
teratur dikelilingi oleh area kemerahan) akan terjadi jika tesnya positif. Pengujian
biasanya dilakukan dengan menggunakan alergen yang relevan dengan
lingkungan pasien (misalnya serbuk sari, bulu binatang, jamur, dan tungau debu
rumah). Alternatif yang masuk akal untuk skin-prick test adalah penggunaan tes
IgE spesifik alergen (misalnya dilakukan dengan uji imunosorben) yang
memberikan pengukuran in vitro dari kadar IgE spesifik pasien terhadap alergen
tertentu. Tes in vitro ini dapat dilakukan saat eksim meluas, atau jika pasien tidak
dapat menghentikan terapi antihistamin untuk memungkinkan pengujian. Namun,
skin-prick test umumnya dianggap lebih sensitif dan hemat biaya daripada tes IgE
serum spesifik alergen, dan memiliki keuntungan lebih lanjut dalam memberikan
hasil langsung kepada dokter dan pasien (Small et al., 2018)

2.1.7 Klasifikasi Rinitis Alergi

Sebelumnya rinitis alergi dikategorikan sebagai musiman atau seasonal
(terjadi selama musim tertentu) dan abadi atau perennial (terjadi sepanjang tahun).
Namun, tidak semua pasien cocok dengan skema klasifikasi ini. Misalnya,
beberapa pemicu alergi, seperti serbuk sari, mungkin bersifat musiman di iklim
yang lebih dingin, tetapi abadi di iklim yang lebih hangat, dan pasien dengan
beberapa alergi "musiman" mungkin memiliki gejala hampir sepanjang tahun
 19

(Small et al., 2018). Rinitis alergi kini diklasifikasikan berdasarkan sifat

berlangsungnya (durasi) dan derajat keparahannya menurut World Health
Organization (WHO) Initiative Allergic Rhinitis and It’s Impact on Asthma
(ARIA) sebagai berikut (Pengurus Besar Ikatan Dokter Indonesia, 2017):
A. Sifat berlangsung (durasi)
Berdasarkan sifat berlangsungnya, rinitis alergi dibedakan menjadi
intermiten dan persisten sebagai berikut:
a) Intermiten, bila gejala muncul <4 hari per minggu atau <4 minggu.
b) Persisten, bila gejala muncul >4 hari per minggu atau >4 minggu.

B. Derajat keparahan
Berdasarkan tingkat berat ringannya penyakit, rinitis alergi dibedakan
menjadi ringan dan sedang atau berat sebagai berikut:
a) Ringan, bila tidak ditemukan gangguan tidur, aktivitas harian, bersantai,
berolahraga, belajar, bekerja, dan hal-hal lain yang mengganggu.
b) Sedang atau berat, bila terdapat setidaknya satu atau lebih dari gangguan tidur,
aktivitas harian, bersantai, berolahraga, belajar, bekerja, dan hal-hal lain yang
mengganggu.

2.1.8 Tatalaksana Rinitis Alergi

Tujuan pengobatan rinitis alergi adalah menghilangkan gejala. Pilihan
terapi yang tersedia untuk mencapai tujuan ini termasuk tindakan pencegahan,
irigasi hidung dengan cairan normal saline, antihistamin oral, kortikosteroid
intranasal, kombinasi semprotan kortikosteroid intranasal/antihistamin;
leukotriene receptor antagonist (LTRA), dan imunoterapi alergen (Gambar 2.2
dan Tabel 2.2). Terapi lain yang mungkin berguna pada pasien tertentu termasuk
dekongestan dan kortikosteroid oral (Small et al., 2018). Penting juga bagi dokter
untuk memberi tahu pasien tentang pentingnya cara penggunaan semprotan
intranasal yang benar untuk memastikan mereka mematuhi terapi dengan benar
(Bousquet et al., 2020).
Selain modalitas farmakologis, edukasi pasien dengan rinitis alergi tidak
kalah penting, karena rinitis alergi adalah kondisi kronis yang disebabkan oleh
 20

paparan terhadap alergen, sehingga penting bagi pasien untuk mencoba

mengidentifikasi alergen dan/atau agen lingkungan yang dapat memicu rinitis
alergi mereka. Jika memungkinkan, menghindari atau meminimalkan paparan
alergen penyebab harus menjadi langkah manajemen pertama untuk rinitis alergi.
Meskipun penghindaran alergen dapat mengurangi gejala, namun tidak boleh
mengisolasi individu dari interaksi sosial. Untuk pasien yang polisensitisasi,
strategi penghindaran seringkali menantang karena sulit untuk menghilangkan
semua penyebab alergen atau pemicu. Beberapa tindakan penghindaran alergen
klasik namun sering tidak terbukti untuk rinitis alergi termasuk penggunaan
penutup tempat tidur untuk alergi tungau debu rumah, mengeluarkan hewan
peliharaan dari rumah, mengubah profesi untuk alergen pekerjaan atau memakai
masker untuk alergi serbuk sari (Bousquet et al., 2020).

Gambar 2.2 Algoritma tatalaksana rinitis alergi. Algoritma ini merupakan versi
yang disederhanakan dan bertahap untuk pengobatan rinitis alergi. Modalitas
dapat digunakan secara individu atau dalam kombinasi (Small et al., 2018).

Tabel 2.2 Pilihan terapi untuk rinitis alergi (Bousquet et al., 2020)
 21

Treatment Rinor Bersin Hidung Hidung Gejala Onset

e Gatal Tersumbat Okular Kerja
Antihistamin H1 ++ ++ + + + 1–3
oral jam
Antihistamin H1 ++ ++ + + 0 <30
intranasal menit
Antihistamin H1 0 0 0 0 +++ 15
okular menit
Kortikosteroid +++ +++ +++ +++ + 6–48
intranasal hingga jam
++
Kortikosteroid ++++ ++++ ++++ ++++ +++ 10–60
intranasal menit
ditambah
antihistamin H1
intranasal
Dekongestan 0 0 0 +++ 0 15
hidung menit
Kromon intranasal + + + + 0 15
menit
Kromon okular 0 0 0 0 ++ 15
menit
Antagonis + + + + 0 1 jam
reseptor
leukotrien
Agen ++ 0 0 0 0 1 jam
antikolinergik
intranasal
0, tidak ada bukti efikasi; + hingga ++++, peningkatan bukti tingkat efikasi

Modalitas-modalitas farmakologi untuk tatalaksana rinitis alergi lebih

lanjut dijelaskan sebagai berikut:
1. Antihistamin H1
Antihistamin H1 untuk pengobatan rinitis alergi tersedia dalam formulasi
oral, intranasal, dan okular, dan merupakan pengobatan lini pertama untuk pasien
dengan gejala ringan atau mereka yang tidak ingin menggunakan pengobatan
kortikosteroid intranasal. Antihistamin H1 memblokir aksi histamin dengan
 22

bertindak sebagai antagonis reseptor netral atau agonis kebalikan dari reseptor
histamin H1. Antihistamin H1 yang berbeda memiliki struktur kimia,
farmakokinetik dan potensi interaksi obat-obat dan obat-makanan yang berbeda,
dan mereka diklasifikasikan ke dalam kelompok non-sedating, less-sedating, dan
sedating berdasarkan okupansi reseptor H1 otak. Antihistamin H1 oral generasi
kedua yang less-sedating (seperti desloratadine, loratadine, cetirizine,
levocetirizine, dan rupatadine) dan antihistamin H1 yang non-sedating (seperti
fexofenadine dan bilastine) dapat ditoleransi dengan baik, aman dan efektif.
Antihistamin H1 oral generasi pertama harus dihindari karena efek sampingnya
khususnya sedasi, dan tidak direkomendasikan untuk pengobatan rinitis alergi.
Antihistamin H1 generasi pertama belum dipelajari secara optimal karena
sebagian besar percobaan terapi ini tidak memenuhi standar yang sesuai dalam hal
desain penelitian, yang berarti kemanjuran relatifnya tidak diketahui (Bousquet et
al., 2020).
Secara umum, keuntungan antihistamin H1 oral adalah pemberian sekali
sehari, bekerja cepat dan efektif, serta biaya rendah. Namun, mereka kurang
efektif dibandingkan kortikosteroid intranasal, terutama untuk keluhan hidung
tersumbat (yang merupakan gejala umum rinitis alergi). Antihistamin H1 oral
seringkali cukup untuk pengobatan rinitis alergi ringan, dan banyak pasien lebih
memilih obat oral daripada formulasi lain. Beberapa antihistamin H1 oral dapat,
dengan hati-hati, digunakan pada wanita hamil atau menyusui (misalnya
cetirizine, levocetirizine, dan loratadine) (Bousquet et al., 2020).
Antihistamin H1 yang diberikan secara topikal (alcaftadine, azelastine,
bepotastine, cetirizine, epinastine, ketotifen, dan olopatadine [sebagai tetes mata]
dan azelastine dan olopatadine [sebagai semprotan hidung]) cocok untuk pasien
dengan rinitis alergi ringan atau gejala okular. Obat-obatan ini mungkin memiliki
rasa pahit pada 15-20% pasien. Efeknya dimulai 1-3 jam setelah pemberian. Efek
samping ringan yang tidak umum termasuk mulut kering, ruam akibat obat dan
pembengkakan kelenjar saliva (Bousquet et al., 2020).

2. Kortikosteroid intranasal
 23

Kortikosteroid intranasal seperti beclomethasone, budesonide, ciclesonide,

fluticasone propionate, fluticasone furoate, mometasone furoate dan triamcinolone
acetonide adalah pilihan terapi lini pertama untuk pasien dengan gejala persisten
atau sedang hingga berat. Kortikosteroid intranasal secara efektif mengendalikan
empat gejala utama rinitis alergi (Tabel 2.2), dan beberapa kortikosteroid
intranasal (seperti fluticasone furoate yang diberikan secara intranasal) dapat
mengurangi gejala okular. Kortikosteroid intranasal lebih efektif daripada
antihistamin H1 dan leukotriene receptor antagonist, terutama untuk keluhan
hidung tersumbat, walaupun efikasinya memerlukan beberapa jam atau hari
(Tabel 2.2). Mekanisme kerja kortikosteroid intranasal terkait dengan efek
antiinflamasi lokal pada sel mukosa hidung. Seperti formulasi intranasal obat lain,
semua pasien harus dididik tentang cara yang benar untuk mengelola produk
intranasal (Bousquet et al., 2020).
Kortikosteroid intranasal tidak diserap secara sistemik; oleh karena itu,
tidak ada efek samping sistemik. Efek samping kortikosteroid intranasal yang
paling umum bersifat lokal, termasuk iritasi hidung, perih, dan epistaksis, dan
biasanya dapat dicegah dengan mengarahkan semprotan sedikit menjauh dari
septum hidung. Penggunaan kortikosteroid intranasal jangka panjang tidak
merusak mukosa hidung atau menginduksi glaukoma, dan efek pertumbuhan pada
anak tampaknya minimal. Beberapa kortikosteroid intranasal, seperti budesonide,
dapat digunakan dengan aman selama kehamilan dengan dosis terapeutik yang
dianjurkan setelah evaluasi medis menyeluruh (Bousquet et al., 2020).

3. Kombinasi tetap kortikosteroid dan antihistamin H1 intranasal

Kombinasi dosis tetap kortikosteroid intranasal dan antihistamin H1
intranasal untuk pengobatan rinitis alergi dan rhinokonjungtivitis termasuk
fluticasone propionate-azelastine dan mometasone-olopatadine. Modalitas ini
telah disetujui di Australia pada tahun 2019. Obat-obatan ini lebih efektif daripada
senyawa individual yang diberikan secara terpisah, ditoleransi dengan baik
(kecuali untuk beberapa rasa pahit yang dialami beberapa pasien) dan efektif
dalam beberapa menit (fluticasone propionate-azelastine) atau dalam 1 jam
(mometasone-olopatadine) (Tabel 2.2). Terapi ini biasanya digunakan pada pasien
 24

yang gagal mendapatkan manfaat dari pengobatan kortikosteroid intranasal saja

dan telah disarankan untuk digunakan pada pasien tidak patuh yang mengobati
gejalanya secara intermiten. Namun, mengombinasikan antihistamin H1 oral dan
kortikosteroid intranasal tampaknya tidak meningkatkan kemanjuran
kortikosteroid intranasal (Bousquet et al., 2020).

4. Leukotriene receptor antagonist

Leukotriene receptor antagonist (LTRA) seperti montelukast dan
zafirlukast juga efektif dalam pengobatan rinitis alergi; namun, tampaknya tidak
seefektif kortikosteroid intranasal. Meskipun satu studi jangka pendek
menemukan kombinasi LTRA dan antihistamin sama efektifnya dengan
kortikosteroid intranasal, studi jangka panjang menemukan kortikosteroid
intranasal lebih efektif daripada kombinasi untuk mengurangi gejala malam hari
dan gejala hidung. Penting untuk dicatat bahwa di Kanada, montelukast adalah
satu-satunya LTRA yang diindikasikan untuk pengobatan rinitis alergi pada orang
dewasa (Small et al., 2018).
Pemberian LTRA harus dipertimbangkan ketika antihistamin oral,
kortikosteroid intranasal dan/atau kombinasi semprotan
kortikosteroid/antihistamin tidak dapat ditoleransi dengan baik atau tidak efektif
dalam mengendalikan gejala rinitis alergi. Jika kombinasi terapi farmakologis
dengan antihistamin oral, kortikosteroid intranasal, kortikosteroid/antihistamin
kombinasi intranasal dan LTRA tidak efektif atau tidak dapat ditoleransi, maka
imunoterapi alergen harus dipertimbangkan (Small et al., 2018).

5. Imunoterapi alergen
Imunoterapi alergen melibatkan pemberian subkutan secara bertahap
meningkatkan jumlah alergen yang relevan sampai dosis tercapai yang efektif
dalam menginduksi toleransi imunologis terhadap alergen. Imunoterapi alergen
adalah pengobatan yang efektif untuk rinitis alergi, terutama untuk pasien dengan
rinitis alergi intermiten (musiman) yang disebabkan oleh serbuk sari, termasuk
serbuk sari pohon atau rumput. Modalitas ini juga telah terbukti efektif untuk
pengobatan rinitis alergi yang disebabkan oleh tungau debu rumah, kecoa, dan
 25

bulu kucing dan anjing (walaupun perlu dicatat bahwa dosis terapeutik alergen
anjing sulit dicapai dengan ekstrak alergen yang tersedia di Kanada). Imunoterapi
alergen harus disediakan untuk pasien yang tindakan penghindaran optimal dan
farmakoterapi tidak cukup untuk mengendalikan gejala atau tidak dapat
ditoleransi dengan baik. Karena bentuk terapi ini memiliki risiko reaksi
anafilaksis, maka hanya boleh diresepkan oleh dokter yang cukup terlatih dalam
pengobatan alergi dan dengan perlengkapan untuk menangani kemungkinan
anafilaksis yang mengancam jiwa (Small et al., 2018).
Bukti menunjukkan bahwa setidaknya 3 tahun imunoterapi spesifik
alergen memberikan efek menguntungkan pada pasien dengan rinitis alergi yang
dapat bertahan selama beberapa tahun setelah penghentian terapi. Di Kanada,
sebagian besar ahli alergi mempertimbangkan untuk menghentikan imunoterapi
setelah 5 tahun pengobatan yang memadai. Imunoterapi juga dapat mengurangi
risiko perkembangan asma di masa depan pada anak-anak dengan rinitis alergi
(Small et al., 2018).
Biasanya, imunoterapi alergen diberikan secara terus-menerus dengan
peningkatan dosis mingguan selama 6-8 bulan, diikuti dengan suntikan
pemeliharaan dosis maksimum yang dapat ditoleransi setiap 3-4 minggu selama 3-
5 tahun. Setelah periode ini, banyak pasien mengalami efek perlindungan yang
berkepanjangan dan, oleh karena itu, pertimbangan dapat diberikan untuk
menghentikan terapi (Small et al., 2018).
Imunoterapi sublingual adalah cara pasien melakukan desensitisasi dan
melibatkan menempatkan tablet ekstrak alergen di bawah lidah sampai larut. Saat
ini tersedia untuk pengobatan alergi rumput dan ragweed, serta rinitis alergi akibat
tungau debu rumah (dengan atau tanpa konjungtivitis). Saat ini dilaporkan
terdapat empat produk imunoterapi tablet sublingual tersedia di Kanada: Oralair®,
Grastek®, Ragwitek® dan Acarizax™. Rute imunoterapi sublingual menawarkan
banyak manfaat potensial dibandingkan rute subkutan termasuk kenyamanan
menghindari suntikan, kemudahan pemberian di rumah, dan profil keamanan yang
menguntungkan. Seperti imunoterapi subkutan, imunoterapi sublingual
diindikasikan untuk mereka dengan rinitis alergi yang tidak menanggapi atau
 26

mentolerir farmakoterapi konvensional, atau yang menolak penggunaan

perawatan konvensional ini (Small et al., 2018).
Efek samping yang paling umum dari imunoterapi sublingual adalah reaksi
lokal seperti pruritus oral, iritasi tenggorokan, dan pruritus telinga. Gejala ini
biasanya sembuh setelah minggu pertama terapi. Terdapat risiko yang sangat kecil
untuk reaksi alergi sistemik yang lebih parah dengan jenis imunoterapi ini dan,
oleh karena itu, beberapa ahli alergi mungkin menawarkan injektor otomatis
epinefrin kepada pasien jika terjadi reaksi di rumah. Risiko reaksi alergi sistemik
jauh lebih rendah dengan imunoterapi sublingual dibandingkan dengan suntikan
tradisional secara subkutan (Small et al., 2018).
Mirip dengan imunoterapi subkutan, imunoterapi sublingual
dikontraindikasikan pada pasien dengan asma berat, tidak stabil atau tidak
terkontrol. Idealnya harus dihindari pada pasien dengan terapi beta-blocker serta
pada mereka dengan radang atau lesi daerah mulut yang aktif (Small et al., 2018).

6. Modalitas farmakologi lainnya

Dekongestan oral dan intranasal (misalnya pseudoephedrine,
phenylephrine) berguna untuk meredakan hidung tersumbat pada pasien dengan
rinitis alergi. Namun, profil efek samping yang terkait dengan dekongestan oral
(yaitu agitasi, insomnia, sakit kepala, dan jantung berdebar) dapat membatasi
penggunaan jangka panjangnya. Selain itu, agen ini dikontraindikasikan pada
pasien dengan hipertensi yang tidak terkontrol dan penyakit arteri koroner berat.
Penggunaan jangka panjang dekongestan intranasal membawa risiko rinitis
medikamentsoa (dikenal sebagai rebound nasal congestion) dan, oleh karena itu,
agen ini tidak boleh digunakan lebih dari 3-5 hari. Kortikosteroid oral juga
terbukti efektif pada pasien dengan rinitis alergi berat yang refrakter terhadap
pengobatan dengan antihistamin oral dan kortikosteroid intranasal (Small et al.,
2018).
Meskipun tidak seefektif kortikosteroid intranasal, natrium kromoglikat
intranasal (Cromolyn) telah terbukti mengurangi bersin, rinore, dan gatal pada
hidung, dan karenanya, merupakan pilihan terapi yang masuk akal untuk beberapa
pasien. Antibodi anti-IgE, omalizumab, juga telah terbukti efektif dalam rinitis
 27

alergi musiman dan asma, namun saat ini belum disetujui sebagai pengobatan
rinitis alergi (Small et al., 2018).
Terapi pembedahan mungkin bermanfaat untuk pasien tertentu dengan
rinitis, poliposis, atau penyakit sinus kronis yang tidak dapat diobati dengan
pengobatan medis. Sebagian besar intervensi bedah dapat dilakukan dengan
anestesi lokal (Small et al., 2018).
Penting untuk dicatat bahwa rinitis alergi dapat memburuk selama
kehamilan dan, akibatnya, mungkin memerlukan pengobatan farmakologis. Rasio
manfaat terhadap risiko agen farmakologis untuk rinitis alergi perlu
dipertimbangkan sebelum merekomendasikan terapi medis apa pun kepada wanita
hamil. Natrium kromoglikat intranasal dapat digunakan sebagai terapi lini pertama
untuk rinitis alergi pada kehamilan karena tidak ada efek teratogenik yang dicatat
dengan kromon pada manusia atau hewan. Antihistamin juga dapat
dipertimbangkan untuk rinitis alergi pada kehamilan. Memulai atau meningkatkan
imunoterapi alergen selama kehamilan tidak dianjurkan karena risiko anafilaksis
pada janin (Small et al., 2018).

7. Terapi komplementer dan alternatif

Mengingat popularitas complementary and alternative medicine (CAM)
pada populasi umum, masuk akal bagi dokter untuk bertanya kepada pasien
tentang penggunaan CAM dengan cara yang tidak menghakimi. Mengingat
terbatasnya jumlah uji klinis yang dirancang dengan baik yang memeriksa
kemanjuran CAM pada rinitis alergi, sulit bagi dokter untuk mengevaluasi terapi
ini dan memberikan panduan. Meskipun demikian, karena akan ada pasien yang
ingin melanjutkan CAM untuk penatalaksanaan rinitis alergi, disarankan untuk
memberikan beberapa informasi tentang terapi ini termasuk diskusi tentang
kurangnya studi berkualitas tinggi yang mengevaluasi beberapa terapi ini (Small
et al., 2018).
Berbagai CAM telah digunakan untuk penatalaksanaan rinitis alergi,
termasuk pengobatan tradisional Cina, akupunktur, homeopati, dan terapi herbal.
Dalam sejumlah penelitian, akupunktur telah terbukti memberikan manfaat
 28

sederhana bagi pasien dengan rinitis alergi. Hanya saja, akupunktur dinilai
memakan waktu (Small et al., 2018).

2.1.9 Komplikasi Rinitis Alergi

Rinosinusitis kronis merupakan salah satu komplikasi rinitis alergi,
meskipun kondisi tersebut berbeda dengan rinitis alergi. Rinosinusitis kronis
umumnya ditandai dengan peradangan hidung dengan gejala hidung tersumbat
atau keluar cairan, yang berlangsung lebih dari 3 bulan. Rinosinusitis kronis juga
dapat menunjukkan temuan polip hidung (poliposis hidung), yang terbentuk
akibat peradangan kronis pada mukosa sinus paranasal. Polip hidung biasanya
jinak dan ditemukan secara bilateral. Polip hidung unilateral harus menimbulkan
kecurigaan akan suatu proses keganasan. Insiden polip hidung pada populasi
umum sekitar 4% dan lebih sering terjadi pada laki-laki. Pilihan pengobatan
termasuk steroid topikal dan irigasi dengan normal saline. Operasi pengangkatan
polip dilakukan untuk pasien yang tidak berespon dengan terapi medis (Akhouri
& House, 2022).
Diketahui pula bahwa sensitisasi terhadap alergen pada rinitis alergi dapat
mengubah parameter imunologi kelenjar adenoid, menghasilkan hipertrofi
adenoid. Disfungsi tuba eustachius umumnya muncul pada pasien dengan rinitis
alergi dan bermanifestasi sebagai rasa telinga penuh, otalgia, dan telinga
berdengung. Sekitar 10-40% pasien dengan rinitis alergi juga memiliki asma
secara bersamaan, dan beberapa studi menunjukkan bahwa asma lebih sering
terjadi pada rinitis persisten sedang sampai berat. Banyak penelitian telah
menunjukkan rinitis alergi menjadi faktor risiko independen untuk asma, terutama
pada pasien yang didiagnosis dengan rinitis alergi sejak masih bayi. Beberapa
komplikasi lain yang terkait termasuk otitis media dengan efusi, batuk yang
kontinu, dan esofagitis eosinofilik (Akhouri & House, 2022).

2.2 Montelukast
Montelukast adalah agen anti-inflamasi yang awalnya dikembangkan
sebagai terapi untuk asma dan semakin banyak diterapkan untuk pengobatan
rinitis alergi musiman dan perenial. Montelukast merupakan antagonis reseptor
 29

cysteinyl-leukotriene tipe 1 (CysLT1R) (Gambar 2.3) yang pertama kali diuji dan
disintesis pada awal tahun 1990-an sebagai bentuk respon terhadap penelitian
yang telah mengidentifikasi cysteinyl leukotrienes (CysLTs) sebagai mediator
penting dalam anafilaksis dan bentuk lain dari penyakit saluran napas alergi
(Nayak & Langdon, 2007).

Gambar 2.3 Ilustrasi mekanisme kerja montelukast. Gambar mengilustrasikan

peran utama cysteinyl-leukotrienes dalam memediasi peradangan yang dipicu
alergi pada mukosa pernapasan dan submukosa. Setiap tindakan yang ditunjukkan
dimediasi oleh reseptor cysteinyl-leukotrienes tipe 1, yang fungsinya dihambat
oleh montelukast (Nayak & Langdon, 2007).
 30

Beberapa sub bab yang dibahas terkait montelukast pada tinjauan pustaka
ini meliputi mekanisme kerja, indikasi, kontraindikasi, dan efek samping
pemberian montelukast.

2.2.1 Mekanisme Kerja Montelukast

Montelukast (rumus empiris C35H35ClNNaO3S) adalah antagonis
reseptor leukotrien yang sangat selektif yang berikatan dengan afinitas tinggi pada
reseptor cysteinyl-leukotrienes untuk leukotrien D4 dan E4. Leukotrien ini
diekskresikan oleh berbagai sel, seperti sel mast, dan terlibat dalam proses
inflamasi yang dapat menyebabkan tanda dan gejala asma dan rinitis alergi.
Reseptor leukotrien ditemukan dalam sel saluran napas, seperti makrofag dan sel
otot polos. Ketika terikat pada reseptor leukotrien, montelukast menghambat efek
fisiologis leukotrien (seperti edema saluran napas, kontraksi otot polos, dan
gangguan aktivitas seluler normal) tanpa menunjukkan aktivitas agonis apapun.
Pada rinitis alergi, CysLT dilepaskan oleh mukosa nasal saat terpapar alergen
selama reaksi fase awal dan akhir dan berpartisipasi dalam memunculkan gejala
rinitis alergi seperti hidung dan saluran napas yang tersumbat (Wermuth et al.,
2022).
Dalam studi terkontrol pada pasien asma, montelukast dilaporkan secara
signifikan mengurangi penggunaan b2-agonist (p<0,001), gejala asma (p=0,001),
eosinofil darah (p=0,009) dan secara signifikan meningkatkan peak expiratory
flow di pagi hari (p=0,001). Parameter ini mungkin menunjukkan bahwa
montelukast mengurangi peradangan eosinofilik saluran napas dan memperbaiki
gejala klinis. Kemanjurannya dalam pengobatan asma kronis mungkin karena
memang montelukast bekerja pada peradangan saluran napas (Wermuth et al.,
2022).
Apabila ditinjau dari segi farmakokinetiknya, montelukast mengalami
penyerapan, distribusi, metabolisme, dan ekskresi sebagai berikut (Wermuth et al.,
2022):
 31

a) Penyerapan: Montelukast dengan cepat diserap setelah pemberian oral. Setelah

tablet salut selaput 10 mg diberikan pada orang dewasa yang berpuasa, rata-
rata konsentrasi puncak montelukast plasma (Cmax) dicapai dalam 3-4 jam
(Tmax). Bioavailabilitas oral rata-rata adalah 64%. Makanan standar tidak
mempengaruhi bioavailabilitas oral dan Cmax di pagi hari.
b) Distribusi: Montelukast sekitar 99% terikat pada protein plasma.
c) Metabolisme: Montelukast terutama dimetabolisme oleh hati. Pada konsentrasi
yang relevan secara klinis, CYP2C8 tampaknya memainkan peran utama dalam
metabolisme montelukast.
d) Eliminasi: Montelukast dan metabolit diekskresikan hampir secara tunggal
melalui empedu, lalu dibuang bersama dengan feses. Farmakokinetik
montelukast bersifat linier untuk dosis hingga 50 mg.

2.2.2 Indikasi Pemberian Montelukast

Montelukast adalah obat dosis oral (tersedia sebagai tablet berlapis film,
tablet kunyah, atau butiran oral) yang disetujui oleh Food and Drug
Administration (FDA) Amerika Serikat untuk mengobati kondisi-kondisi berikut
(Wermuth et al., 2022):
a) Asma: Montelukast diindikasikan untuk profilaksis asma dan pengobatan
kronis pada orang dewasa dan pasien anak berusia 12 bulan ke atas.
b) Exercise-Induced Bronchoconstriction (EIB): Montelukast diindikasikan untuk
mencegah bronkokonstriksi yang diinduksi oleh olahraga pada pasien berusia
enam tahun ke atas.
c) Rinitis Alergi Musiman: Montelukast diindikasikan untuk meredakan gejala
rinitis alergi musiman pada pasien berusia dua tahun atau lebih; dan rinitis
alergi perenial pada pasien usia enam bulan dan lebih tua. Karena manfaat
montelukast mungkin tidak lebih besar daripada risiko efek samping
neuropsikiatri pada pasien dengan rinitis alergi, montelukast digunakan hanya
untuk pasien yang memiliki intoleransi atau respons yang tidak memadai
terhadap terapi alternatif.

2.2.3 Cara Pemberian Montelukast

 32

Montelukast dapat dikonsumsi tanpa memperhatikan makanan. Pasien

dengan fenilketonuria yang menerima montelukast harus menyadari bahwa
sediaan tablet kunyah mengandung fenilalanin. Tidak perlu menyesuaikan dosis
saat montelukast digunakan bersama dengan perawatan sistemik lainnya
(Wermuth et al., 2022).
Pada pasien dengan rinitis alergi, dosis dapat diminum sekali sehari pada
pagi atau sore hari. Untuk rinitis alergi musiman, dosis yang dianjurkan adalah 10
mg untuk pasien berusia 15 tahun ke atas, 5 mg untuk pasien berusia enam hingga
14 tahun, dan 4 mg untuk pasien berusia dua hingga lima tahun. Dengan tidak
adanya data klinis tentang efikasi dan keamanan pada pasien yang berusia kurang
dari dua tahun dengan rinitis alergi musiman, montelukast tidak diindikasikan
pada populasi pasien tersebut (Wermuth et al., 2022).
Untuk rinitis alergi perenial, dosis yang dianjurkan adalah 10 mg untuk
pasien berusia 15 tahun ke atas, 5 mg untuk pasien berusia enam hingga 14 tahun,
dan 4 mg untuk pasien berusia enam bulan hingga lima tahun. Untuk pasien
berusia enam bulan hingga 23 bulan, tablet tidak diindikasikan, dan hanya butiran
oral yang digunakan. Dengan tidak adanya data klinis tentang kemanjuran dan
keamanan pada pasien di bawah usia dua tahun dengan rinitis alergi musiman,
montelukast tidak diindikasikan untuk pasien ini (Wermuth et al., 2022).
Terdapat beberapa pertimbangan pemberian montelukast pada populasi
khusus sebagai berikut (Wermuth et al., 2022):
a) Insufisiensi Hati: Penyesuaian dosis dinilai tidak diperlukan pada pasien
dengan insufisiensi hati ringan hingga sedang. Menurut pelabelan pada produk,
farmakokinetik montelukast pada pasien dengan gangguan hati yang lebih
parah belum dinilai.
b) Insufisiensi Ginjal: Montelukast dan metabolitnya diekskresikan melalui
empedu. Farmakokinetik montelukast belum dievaluasi pada pasien dengan
insufisiensi ginjal. Oleh karena itu, penyesuaian dosis tidak dianjurkan pada
pasien ini.
c) Pertimbangan Kehamilan: Data yang tersedia dari studi yang diterbitkan
dengan penggunaan montelukast pada wanita hamil belum menetapkan risiko
terkait obat dari kecacatan bawaan utama.
 33

d) Pertimbangan Menyusui: Kadar montelukast yang rendah muncul dalam air

susu ibu. Montelukast telah digunakan pada neonatus dengan dosis yang jauh
lebih besar daripada jumlah dalam air susu ibu. Jumlah yang tertelan oleh bayi
diharapkan tidak menyebabkan efek buruk pada bayi yang disusui. Tidak
diperlukan tindakan pencegahan khusus.

2.2.4 Kontraindikasi Pemberian Montelukast

Montelukast dikontraindikasikan pada pasien dengan riwayat
hipersensitivitas terhadap obat atau komponennya. Selain itu, untuk pasien dengan
fenilketonuria, harus berhati-hati dengan formulasi yang mengandung fenilalanin.

Peristiwa neuropsikiatri telah dilaporkan dengan penggunaan montelukast.

Laporan pasca-pemasaran ini sangat bervariasi, termasuk agitasi, perilaku agresif,
kecemasan, depresi, disorientasi, gangguan perhatian, lekas marah, gangguan
memori, gejala obsesif-kompulsif, halusinasi, insomnia, kegelisahan, pikiran dan
perilaku untuk bunuh diri. Peristiwa neuropsikiatri telah didokumentasikan pada
pasien dengan dan tanpa riwayat gangguan kejiwaan (Wermuth et al., 2022). Oleh
karenanya, FDA Amerika Serikat mengambil sikap membatasi penggunaan
montelukast untuk pasien yang memiliki respon yang tidak memadai atau
intoleransi terhadap terapi alternatif lainnya (Gambar 2.2) (Clarridge et al., 2021).

2.2.5 Efek Samping Pemberian Montelukast

Salah satu dampak yang menjadi perhatian hingga saat ini adalah peristiwa
neuropsikiatri yang telah dilaporkan pada pasien yang menerima montelukast.
Peristiwa ini telah dicatat pada orang dewasa, remaja, dan pasien yang lebih
muda. Manifestasi neuropsikiatri yang muncul antara lain: kecemasan, depresi,
agresivitas, agitasi, gangguan perhatian dan memori, gangguan tidur (insomnia,
somnambulism, anomali mimpi), kejang, paresthesia, hipoesthesia, serta pikiran
dan perilaku bunuh diri (Wermuth et al., 2022).
Selama pengobatan dengan montelukast, beberapa pasien asma dapat
mengembangkan eosinofilia sistemik, kadang-kadang terkait dengan vaskulitis,
 34

sesuai dengan klinis dari sindrom Churg-Strauss. Hingga saat ini, montelukast
belum dapat ditetapkan sebagai agen penyebab dari manifestasi sistemik tersebut.
Efek samping lain dari montelukast yang terdokumentasikan meliputi (Wermuth
et al., 2022):
a) Sakit kepala, demam, kelelahan
b) Tanda-tanda gangguan saluran pernapasan atas (rinore, faringitis, laringitis,
sinusitis, atau epistaksis)
c) Tanda-tanda telinga: otitis
d) Tanda-tanda saluran pernapasan bawah: batuk, radang paru-paru, mengi
e) Tanda mata: konjungtivitis
f) Tanda-tanda gastrointestinal (mual, diare, muntah, sakit perut, dispepsia,
pankreatitis). Beberapa di antaranya mungkin sekunder akibat laktosa yang
diperparah dengan montelukast.
g) Infeksi (influenza, varisela)
h) Manifestasi dermatologis (pruritus, eksim dan dermatitis atopik, angioedema,
urtikaria, ruam kulit, memar, eritema multiforme, eritema nodosum, nekrolisis
epidermal toksik, dan sindrom Stevens-Johnson)
i) Tanda-tanda muskuloskeletal: artralgia, mialgia
j) Manifestasi hipersensitivitas: anafilaksis, infiltrasi eosinofilik pada hati
k) Hepatotoksisitas: Dalam uji klinis, peningkatan ringan kadar aminotransferase
serum ditemukan pada 1-2% pasien yang menggunakan montelukast secara
kronis, tetapi tingkat yang sama dilaporkan pada penerima plasebo yang cocok.
Pola elevasi enzim biasanya bercampur, termasuk pola hepatoselular dan
kolestatik. Fitur alergi dan pembentukan autoantibodi jarang terjadi. Gangguan
tersebut biasanya sembuh dalam 1-4 bulan setelah menghentikan obat. Skor
kemungkinan: B (jarang tetapi mungkin menyebabkan cedera hati yang tampak
secara klinis).

2.2.6 Toksisitas Montelukast

Dalam studi klinis, montelukast telah digunakan pada dosis tinggi pada
pasien dewasa (hingga 200 mg setiap hari selama 22 minggu dan hingga 900 mg
setiap hari selama sekitar satu minggu) tanpa efek samping yang signifikan. Kasus
 35

overdosis akut dengan montelukast telah dilaporkan pada orang dewasa dan anak-
anak dengan dosis setinggi 1000 mg. Namun, tanda-tanda klinis dan biologis
dalam kasus tersebut relatif jinak dan termasuk sakit kepala, haus, mengantuk atau
hiperaktif, muntah, dan sakit perut (Wermuth et al., 2022).
Dalam kasus overdosis dengan montelukast, terapi suportif klasik seperti
kumbah lambung (gastric lavage), adsorpsi dengan karbon aktif, pemantauan
klinis, dan jika perlu terapi suportif lain dapat digunakan. Sayangnya, tidak ada
penawar yang diketahui untuk overdosis montelukast. Selain itu, tidak ada data
tentang efisiensi hemodialisis dan dialisis peritoneal untuk menghilangkan
montelukast dari tubuh (Wermuth et al., 2022).

Montelukast tidak memiliki efek karsinogenik atau mutagenik yang

diketahui. Selain itu, tidak ada gangguan kesuburan atau efek teratogenik yang
dilaporkan dengan molekul ini. Penyesuaian dosis tidak diperlukan untuk gagal
ginjal atau insufisiensi hati ringan sampai sedang (Wermuth et al., 2022).

2.3 Total Nasal Symptom Score

Terdapat beberapa metode untuk mengukur gejala hidung yang dialami
pasien, salah satunya adalah Total Nasal Symptom Score (TNSS) yang merupakan
penjumlahan skor untuk masing-masing hidung tersumbat, bersin, hidung gatal,
dan rinore pada setiap titik waktu. Total Nasal Symptom Score pertama kali
dikembangkan oleh Downie et al. (2004) dan saat ini telah tersedia dalam
berbagai bahasa terjemahan. Kuesioner ini telah divalidasi dan diadaptasi di
banyak negara Eropa seperti Belanda, Irlandia, Inggris, Perancis, Jerman, Yunani,
Italia, Swedia dan Spanyol, dan di Kanada dan Amerika Serikat (Ellis et al., 2015;
Tamasauskiene et al., 2021).
Total Nasal Symptom Score menggunakan skala penilaian empat poin (0–
3), di mana 0 menunjukkan tidak ada gejala, skor 1 untuk gejala ringan yang
mudah ditoleransi, 2 untuk kesadaran akan gejala yang mengganggu tetapi dapat
ditoleransi, dan 3 disediakan untuk gejala berat yang sulit diatasi, ditolerir, dan
mengganggu aktivitas sehari-hari. Penghitungan TNSS dilakukan dengan
menambahkan skor untuk masing-masing gejala menjadi total skor 12.
 36

Penghitungan TNSS bersifat subyektif, sehingga bergantung pada toleransi dan

persepsi pasien, yang merupakan alasan mengapa variabilitas datanya cukup
tinggi (Ellis et al., 2015).
Kuesioner TNSS tidak memiliki luaran skala pengukuran kategorikal yang
dapat digunakan untuk mengklasifikasikan derajat keparahan rinitis alergi, namun
studi sebelumnya oleh Made et al. (2021) mengklasifikasikan skor TNSS menjadi
skala ordinal sebagai berikut: ringan (skor <7), sedang (skor 7-10), dan berat (skor
>11).

2.4 Montelukast dan Total Nasal Symptoms Score

Pasien dengan gejala rinitis alergi menunjukkan peningkatan kadar
leukotrien sisteinil. Leukotrien bertindak sebagai mediator lipid dan diproduksi
oleh sel inflamasi, seperti sel mast dan basofil, selama fase awal respon inflamasi.
Eosinofil dan makrofag bertanggung jawab untuk produksi leukotrien pada fase
akhir peradangan. Leukotrien C4, D4, dan E4 adalah leukotrien sisteinil yang
berperan dalam perkembangan reaksi alergi pada saluran napas atas dan bawah.
Mereka adalah turunan dari asam arakidonat melalui jalur 5-lipoksigenase. Efek
montelukast adalah pada fungsi reseptor cysteinyl leukotriene 1, yang ditemukan
pada sel inflamasi, sel otot polos, dan sel endotel pada mukosa saluran pernapasan
bagian atas dan bawah (Rajput et al., 2020).
Sebuah studi acak, terkontrol plasebo, selama 32 minggu pada pasien
dengan rinitis alergi tanpa komorbid penyakit pernapasan membandingkan
pengobatan antihistamin saja atau dalam kombinasi dengan montelukast. Hasilnya
menunjukkan peningkatan bertahap dalam perbaikan gejala hidung dalam waktu
enam minggu terapi dengan montelukast saja atau dalam kombinasi dengan
antihistamin pada pasien rinitis alergi (Ciebiada et al., 2011). Hasil serupa telah
ditunjukkan pada pasien dengan rinitis alergi dalam penelitian lainnya (Cingi et
al., 2010).
Manfaat montelukast dinilai setara dengan antihistamin bila digunakan
sebagai monoterapi, tetapi kurang dibandingkan kortikosteroid intranasal. Gejala
rinitis alergi dievaluasi dalam studi oleh Rajput et al. (2020) menunjukkan
 37

perbaikan dengan pengobatan montelukast sebagai monoterapi. Peningkatan skor

keparahan gejala maksimal pada bersin dan paling sedikit pada rinore.
Selanjutnya, dalam studi oleh Awwad et al. (2022), pemberian monoterapi
montelukast menunjukkan peningkatan skor semua gejala hidung dengan
peningkatan TNSS yang sangat signifikan (nilai p=0,003) dan penurunan
signifikan pada ukuran konka inferior (p=0,001) berdasarkan CT-scan
dibandingkan dengan kontrol, serta penurunan yang signifikan dalam kadar serum
IgE, tumor growth factor β (TGF-β), dan IL13. Mengingat perkembangan terbaru
pada efek samping neuropsikiatri dan peringatan dari FDA, kehati-hatian perlu
dilakukan dalam pertimbangan pemberian montelukast untuk pasien tertentu. Atas
dasar temuan tersebut, risiko montelukast mungkin lebih besar daripada
manfaatnya pada beberapa pasien, terutama ketika tingkat keparahan penyakitnya
ringan dan dapat dikelola dengan terapi alternatif yang tersedia. Untuk rinitis
alergi secara khusus, FDA menekankan montelukast harus disediakan untuk
pasien yang tidak berespon terhadap terapi lain dengan dosis dan cara pakai yang
telah memadai atau yang tidak dapat mentolerir terapi tersebut (Clarridge et al.,
2021).
 BAB III
KERANGKA TEORI, KONSEP, DAN HIPOTESIS PENELITIAN

3.1 Kerangka Teori

Gejala rinitis alergi disebabkan oleh produk biokimia yang dilepaskan di
jaringan nasal selama reaksi alergi. Ketika seorang pasien yang telah peka oleh
paparan alergen sebelumnya terpapar kembali dengan alergen penyebab, alergen
berikatan dengan IgE spesifik-alergen pada sel mast di mukosa nasal,
menghasilkan ikatan silang IgE dan FcεRI dan selanjutnya aktivasi dan
degranulasi sel mast. Hal ini menyebabkan sintesis dan pelepasan mediator-
mediator baru, termasuk histamin, leukotrien sulfidopeptida (leukotrien C4 dan
leukotrien D4), prostaglandin D2 dan produk lainnya. Mediator-mediator ini
berinteraksi dengan saraf sensorik nasal, pembuluh darah dan kelenjar,
mengakibatkan gejala rinitis alergi akut (Bousquet et al., 2020).
Total Nasal Symptom Score (TNSS) adalah salah satu kuesioner
bermanfaat untuk mengukur gejala hidung yang dialami pasien, yang merupakan
penjumlahan skor untuk masing-masing hidung tersumbat, bersin, hidung gatal,
dan rinore pada setiap titik waktu. Total Nasal Symptom Score menggunakan
skala penilaian empat poin (0–3), di mana 0 menunjukkan tidak ada gejala, skor 1
untuk gejala ringan yang mudah ditoleransi, 2 untuk kesadaran akan gejala yang
mengganggu tetapi dapat ditoleransi, dan 3 disediakan untuk gejala berat yang
sulit diatasi, ditolerir, dan mengganggu aktivitas sehari-hari. Penghitungan TNSS
dilakukan dengan menambahkan skor untuk masing-masing gejala menjadi total
skor 12. Semakin tinggi skor TNSS mengartikan gejala rinitis alergi yang dialami
tidak dapat ditoleransi dan mencerminkan derajat keparahannya (Ellis et al., 2015;
Made et al., 2021).
Montelukast adalah agen anti-inflamasi yang merupakan antagonis
reseptor cysteinyl-leukotriene tipe 1 (CysLT1R) yang pertama kali diuji dan
disintesis pada awal tahun 1990-an sebagai bentuk respon terhadap penelitian
yang telah mengidentifikasi cysteinyl leukotrienes (CysLTs) sebagai mediator
penting dalam anafilaksis dan bentuk lain dari penyakit saluran napas alergi
(Nayak & Langdon, 2007). Montelukast adalah antagonis reseptor leukotrien yang

38
 39

sangat selektif yang berikatan dengan afinitas tinggi pada reseptor cysteinyl-
leukotrienes untuk leukotrien D4 dan E4. Leukotrien ini diekskresikan oleh
berbagai sel, seperti sel mast, dan terlibat dalam proses inflamasi yang dapat
menyebabkan tanda dan gejala asma dan rinitis alergi. Reseptor leukotrien
ditemukan dalam sel saluran napas, seperti makrofag dan sel otot polos. Ketika
terikat pada reseptor leukotrien, montelukast menghambat efek fisiologis
leukotrien (seperti edema saluran napas, kontraksi otot polos, dan gangguan
aktivitas seluler normal). Pada rinitis alergi, CysLT dilepaskan oleh mukosa nasal
saat terpapar alergen selama reaksi fase awal dan akhir dan berpartisipasi dalam
memunculkan gejala rinitis alergi seperti hidung dan saluran napas yang
tersumbat (Wermuth et al., 2022).

3.2 Kerangka Konsep

Pemberian Nilai Total Nasal

Montelukast Symptom Score

Demografi Pasien
1. Usia
2. Jenis Kelamin

Gambar 3.1 Kerangka konsep penelitian

3.3 Hipotesis Penelitian

Hipotesis dalam penelitian ini adalah skor TNSS pada kelompok yang
mendapatkan montelukast lebih rendah dibandingkan kelompok yang tidak
mendapatkan montelukast.
 BAB IV
METODE PENELITIAN

4.1 Rancangan Penelitian

Penelitian ini merupakan penelitian observasional analitik dengan rancangan

penelitian potong lintang (cross-sectional). Penelitian ini menggunakan data primer

yang diperoleh dari pasien rinitis alergi derajat berat di Poliklinik THT-KL RSUP

Prof. Dr. I.G.N.G. Ngoerah. Data yang dianalisis dalam penelitian ini diperoleh

dalam satu periode waktu pengambilan. Penelitian ini adalah penelitian komparatif

yang membandingkan subyek penelitian dalam dua kelompok, berdasarkan apakah

pasien memperoleh pengobatan dengan montelukast atau tidak.

Mendapatkan Nilai Total Nasal

montelukast Symptom Score
Pasien rinitis
alergi derajat berat
Tidak
Nilai Total Nasal
mendapatkan
Symptom Score
montelukast

Gambar 4.1 Rancangan penelitian

4.2 Lokasi dan Waktu Penelitian

Pengambilan sampel dari penelitian ini dilakukan di Poliklinik THT-KL

RSUP Prof. Dr. I.G.N.G. Ngoerah Denpasar, yang dilakukan pada bulan Mei

2023 sampai dengan Februari 2024.

40
 41

4.3 Penentuan Sumber Data

4.3.1 Populasi target

Populasi target dari penelitian ini adalah seluruh pasien rinitis alergi derajat

berat di Provinsi Bali.

4.3.2 Populasi terjangkau

Populasi terjangkau dari penelitian ini adalah pasien rinitis alergi derajat berat

yang menjalani pengobatan rawat jalan di Poliklinik THT-KL Prof Dr. I.G.N.G.

Ngoerah Denpasar pada periode waktu penelitian.

4.3.3 Sampel penelitian

Sampel penelitian ini adalah pasien rinitis alergi derajat berat yang menjalani

pengobatan rawat jalan di Poliklinik THT-KL RSUP Prof. Dr. I.G.N.G. Ngoerah

Denpasar pada periode waktu penelitian yang dipilih secara consecutive sampling

dari populasi terjangkau, serta memenuhi kriteria inklusi penelitian.

4.3.4 Kriteria inklusi dan eksklusi

4.3.4.1 Kriteria inklusi

1. Pasien rinitis alergi derajat berat yang ditegakkan berdasarkan kriteria

WHO ARIA.

2. Pasien bersedia berpartisipasi dan menandatangani formulir informed

consent.

4.3.4.2 Kriteria eksklusi

1. Pasien rinitis alergi derajat berat dengan gangguan struktural pada hidung

yang memerlukan tindakan pembedahan.

 42

4.3.5 Perhitungan besar sampel

Perhitungan besar sampel pada penelitian ini dilakukan menggunakan

rumus besar sampel untuk penelitian dengan desain observasional analitik dengan

variabel penelitian berskala kategorikal tidak berpasangan sebagai berikut

(Sopiyudin Dahlan, 2016):

(
Zα √2 PQ+ Zβ √ P1 Q 1+ P2 Q2
)
2

n 1=n2=
P1−P2

( )
2
1,96 √ 2× 0,29×(1−0,29)+ 0,84 √ (0,38 × 0,62)+(0,20× 0,80)
n 1=n2=
(0,38−0,20)

n 1=n2=52

Keterangan :

n = Jumlah sampel

P1 = Proporsi pasien rinitis alergi berdasarkan penelitian sebelumnya sebesar

38% (Nurjannah, 2011).

P2 = Proporsi pasien rinitis alergi di lokasi penelitian berdasarkan judgment

peneliti (20%).

P = Total proporsi ([P1+P2]÷2)

Q =1–P

α = 0,05

Zα = 1,96

β = 0,20 (power 80%)

Zβ = 0,84
 43

Berdasarkan perhitungan diatas, maka jumlah sampel minimal pada

penelitian ini adalah 52 orang. Dengan mempertimbangkan adanya peluang drop

out sebesar 10% maka jumlah sampel minimum total sebesar 58 orang.

4.4 Variabel Penelitian

4.4.1 Identifikasi variabel

Variabel yang terlibat pada penelitian ini adalah sebagai berikut:

1. Variabel Bebas

Variabel bebas pada penelitian ini adalah pemberian montelukast.

2. Variabel Tergantung

Variabel tergantung pada penelitian ini adalah nilai total nasal symptom score.

3. Variabel Perancu

Variabel perancu pada penelitian ini meliputi usia dan jenis kelamin.

4.4.2 Hubungan antar variabel

Hubungan antara variabel penelitian ditampilkan pada Gambar 4.2.

VARIABEL BEBAS
Pemberian Montelukast

VARIABEL PERANCU
VARIABEL TERGANTUNG
1) Usia
Nilai Total Nasal Symptom Score
2) Jenis Kelamin

Gambar 4.2 Skema hubungan antar variabel penelitian

 44

4.4.3 Definisi operasional variabel

1. Pemberian Montelukast

Pemberian montelukast ditentukan berdasarkan apakah subyek menerima dan

menggunakan montelukast sebagai tatalaksana rinitis alergi derajat berat yang

dialaminya. Data ini diperoleh dari catatan medis pasien.

Skala : Nominal

Hasil ukur : 1. Ya

2. Tidak

2. Nilai Total Nasal Symptom Score

Total nasal symptom score merupakan instrumen untuk mengukur gejala

hidung yang dialami pasien rinitis alergi dengan hasil ukur nilai berupa angka.

Variabel ini diperoleh dengan cara wawancara langsung terhadap pasien,

kemudian jawaban-jawaban diakumulasikan untuk menghasilkan skor akhir.

Skala : Numerik

Hasil ukur : Skor dalam satuan angka 0-12

3. Usia

Usia didefinisikan sebagai usia pasien yang merupakan selisih dari tanggal lahir

yang tertera pada Kartu Tanda Penduduk (KTP) dengan waktu saat

pengambilan data dilakukan. Data ini diperoleh dengan melihat KTP pasien.

Skala : Numerik

Hasil ukur : Usia dalam satuan tahun

4. Jenis Kelamin

Jenis kelamin didefinisikan sebagai ciri biologis yang dibawa manusia sejak

lahir, berupa laki-laki atau perempuan. Data ini diperoleh dengan melihat KTP
 45

pasien.

Skala : Nominal

Hasil ukur : 1. Laki-laki

2. Perempuan

4.5 Instrumen Penelitian

Instrumen yang digunakan dalam penelitian ini adalah lembar kuesioner

yang digunakan untuk memperoleh data demografi dan total nasal symptom score

pasien. Data primer yang diperoleh melalui wawancara dicatat menggunakan alat

tulis berupa buku dan pena.

4.6 Prosedur dan Alur Penelitian

4.6.1 Persiapan penelitian

Sebelum penelitian ini dijalankan, terlebih dahulu usulan penelitian

diajukan ke Komisi Etik Penelitian, Unit Penelitian Dan Pengembangan Fakultas

Kedokteran Universitas Udayana/RSUP Prof. Dr. I.G.N.G. Ngoerah Denpasar

untuk mendapatkan keterangan kelayakan etik, kemudian dimintakan izin untuk

mulai melaksanakan penelitian.

 46

4.6.2 Alur penelitian

Setelah surat keterangan layak etik dan izin penelitian diperoleh, penelitian

dilanjutkan dengan pengambilan data pada populasi penelitian. Sampel penelitian

dipilih dari populasi terjangkau berdasarkan kriteria penelitian yang telah

ditetapkan. Data variabel-variabel yang diteliti pada subyek penelitian kemudian

diperoleh melalui wawancara dengan pasien. Setelah seluruh data terkumpul maka

dilakukan input data, dilanjutkan dengan analisis data dan penulisan laporan

penelitian (Gambar 4.3).

Pengajuan surat keterangan layak etik

dan izin penelitian

Mendapatkan keterangan layak etik dan

izin penelitian

Pengambilan data pada subyek

penelitian

Kriteria inklusi
Eksklusi sebagai
Kriteria eksklusi sampel
penelitian

Pengolahan dan analisis data penelitian

Penulisan laporan hasil penelitian

Gambar 4.3 Alur penelitian

 47

4.7 Analisis Data

Data diolah dengan menggunakan perangkat lunak IBM Statistical Product

and Service Solutions versi 17.0 untuk sistem operasi Windows. Setelah data

terkumpul dilakukan analisis data dengan urutan sebagai berikut:

1. Uji normalitas dilakukan untuk data numerik (variabel usia) dengan

menggunakan uji Kolmogorov-Smirnov (untuk penelitian dengan jumlah

sampel ≥50) untuk mengetahui distribusi data yang berguna untuk menentukan

langkah uji statistik berikutnya.

2. Analisis secara deskriptif dilakukan untuk semua data yang didapatkan dalam

penelitian ini. Variabel dengan skala kategorikal disajikan dalam bentuk

frekuensi (n) dan persentase (%), sedangkan data numerik disajikan dalam

bentuk rata-rata ± simpangan baku (standard deviation [SD]) untuk data

numerik yang berdistribusi normal atau dalam bentuk median dan interquartile

range (IQR) untuk data numerik yang tidak berdistribusi normal.

3. Analisis bivariat antara variabel independen yang bersifat kategorikal dengan

total nasal symptom score dilakukan dengan uji independent T test apabila data

berdistribusi normal atau uji Mann-Whitney bila distribusi data tidak normal.

Analisis bivariat antara variabel usia dengan total nasal symptom score

dilakukan dengan uji korelasi Pearson (apabila data berdistribusi normal) atau

uji korelasi Spearmann (apabila data tidak berdistribsui normal).

Hasil analisis dianggap bermakna secara statistik apabila diperoleh nilai p<0,05.
 DAFTAR PUSTAKA

Akhouri, S., & House, S. A. (2022). Allergic Rhinitis. StatPearls.

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK538186/
Awwad, A. A., Farag, M. F., Sayed, S. S. M. M. El, Elbayoumy, F. M. A. E.,
Ibrrahim, M. M., & Boraey, H. F. H. M. El. (2022). Correlation between
Radiological and Total Nasal Symptom Severity Score Effect of Montelukast
in Patient with Allergic Rhinitis Associated with Inferior Turbinate
Hypertrophy. The Egyptian Journal of Hospital Medicine, 88, 2826–2829.
https://ejhm.journals.ekb.eg/article_242278_4522889d75ba20dac10eed0dd6
8e9fec.pdf
Bousquet, J., Anto, J. M., Bachert, C., Baiardini, I., Bosnic-Anticevich, S., Walter
Canonica, G., Melén, E., Palomares, O., Scadding, G. K., Togias, A., &
Toppila-Salmi, S. (2020). Allergic rhinitis. Nature Reviews Disease Primers,
6(1), 95. https://doi.org/10.1038/s41572-020-00227-0
Chong, S. N., & Chew, F. T. (2018). Epidemiology of allergic rhinitis and
associated risk factors in Asia. World Allergy Organization Journal, 11, 17.
https://doi.org/10.1186/s40413-018-0198-z
Ciebiada, M., Gorska-Ciebiada, M., Barylski, M., Kmiecik, T., & Gorski, P.
(2011). Use of Montelukast Alone or in Combination with Desloratadine or
Levocetirizine in Patients with Persistent Allergic Rhinitis. American
Journal of Rhinology & Allergy, 25(1), e1–e6.
https://doi.org/10.2500/ajra.2011.25.3540
Cingi, C., Gunhan, K., Gage-White, L., & Unlu, H. (2010). Efficacy of
leukotriene antagonists as concomitant therapy in allergic rhinitis. The
Laryngoscope, 120(9), 1718–1723. https://doi.org/10.1002/lary.20941
Clarridge, K., Chin, S., Eworuke, E., & Seymour, S. (2021). A Boxed Warning
for Montelukast: The FDA Perspective. The Journal of Allergy and Clinical
Immunology: In Practice, 9(7), 2638–2641.
https://doi.org/10.1016/j.jaip.2021.02.057
Downie, S. R., Andersson, M., Rimmer, J., Leuppi, J. D., Xuan, W., Akerlund, A.,
Peat, J. K., & Salome, C. M. (2004). Symptoms of persistent allergic rhinitis
during a full calendar year in house dust mite-sensitive subjects. Allergy,
59(4), 406–414. https://doi.org/10.1111/j.1398-9995.2003.00420.x
Ellis, A. K., Soliman, M., Steacy, L., Boulay, M.-È., Boulet, L.-P., Keith, P. K.,
Vliagoftis, H., Waserman, S., & Neighbour, H. (2015). The Allergic Rhinitis
– Clinical Investigator Collaborative (AR-CIC): nasal allergen challenge
protocol optimization for studying AR pathophysiology and evaluating novel
therapies. Allergy, Asthma & Clinical Immunology, 11(1), 16.
https://doi.org/10.1186/s13223-015-0082-0
Kakli, H. A., & Riley, T. D. (2016). Allergic Rhinitis. Primary Care: Clinics in
Office Practice, 43(3), 465–475. https://doi.org/10.1016/j.pop.2016.04.009
Made, N., Savita, M., Yudanto, D., Sahidu, M. G., & Hunaifi, I. (2021). Korelasi

48
 49

Total Nasal Symptom Score (TNSS) dengan kualitas tidur penderita rhinitis
alergi mahasiswa fakultas kedokteran Universitas Mataram. Intisari Sains
Dan Medis, 12(1), 83–87.
Mahesh, P. (2022). Epidemiology and risk factors for allergic rhinitis. Journal of
Advanced Lung Health, 2(1), 2. https://doi.org/10.4103/jalh.jalh_24_21
Nayak, A., & Langdon, R. B. (2007). Montelukast in the Treatment of Allergic
Rhinitis. Drugs, 67(6), 887–901. https://doi.org/10.2165/00003495-
200767060-00005
Nevis, I. F., Binkley, K., & Kabali, C. (2016). Diagnostic accuracy of skin-prick
testing for allergic rhinitis: A systematic review and meta-analysis. In
Allergy, Asthma and Clinical Immunology. https://doi.org/10.1186/s13223-
016-0126-0
Nur Husna, S. M., Tan, H.-T. T., Md Shukri, N., Mohd Ashari, N. S., & Wong, K.
K. (2022). Allergic Rhinitis: A Clinical and Pathophysiological Overview.
Frontiers in Medicine, 9. https://doi.org/10.3389/fmed.2022.874114
Nurjannah. (2011). Faktor Risiko Rinitis Alergi Pada Pasien Rawat Jalan Di
Poliklinik THT-KL Rumah Sakit Umum Daerah Zainoel Abidin (RSUDZA)
Banda Aceh Tahun 2011. Jurnal Kedokteran Syiah Kuala, 11(2), 60–65.
Pengurus Besar Ikatan Dokter Indonesia. (2017). Panduan Praktik Klinis Bagi
Dokter di Fasilitas Pelayanan Kesehatan Primer.
Perhimpunan Dokter Spesialis Telinga Hidung Tenggorok Bedah Kepala Leher.
(2016). Rinitis Alergi. In Panduan Praktik Klinis di Bidang Telinga Hidung
Tenggorok-Kepala Leher Volume 2 (Volume 1, pp. 20–22). http://perhati-
kl.or.id/wp-content/uploads/2017/05/ppk-perhati-vol1-okt2015.pdf
Rajput, M. S. A., Arain, A. A., Rajput, A. A., Adeel, M., Ghaffar, S., & Suahil, A.
(2020). Effect of Montelukast on the Symptom Severity Score of Allergic
Rhinitis. Cureus, 12(3), e7403. https://doi.org/10.7759/cureus.7403
Sharma, K., Akre, S., Chakole, S., & Wanjari, M. B. (2022). Allergic Rhinitis and
Treatment Modalities: A Review of Literature. Cureus.
https://doi.org/10.7759/cureus.28501
Skoner, D. P. (2001). Allergic rhinitis: Definition, epidemiology,
pathophysiology, detection, and diagnosis. Journal of Allergy and Clinical
Immunology, 108(1), S2–S8. https://doi.org/10.1067/mai.2001.115569
Small, P., Keith, P. K., & Kim, H. (2018). Allergic rhinitis. Allergy, Asthma &
Clinical Immunology, 14(S2), 51. https://doi.org/10.1186/s13223-018-0280-7
Sopiyudin Dahlan, M. (2016). Besar Sampel dalam Penelitian Kedokteran dan
Kesehatan. In Epidemiologi Indonesia.
Tamasauskiene, L., Gasiuniene, E., & Sitkauskiene, B. (2021). Translation,
adaption and validation of the total nasal symptom score (TNSS) for
Lithuanian population. Health and Quality of Life Outcomes, 19(1), 54.
https://doi.org/10.1186/s12955-020-01659-8
Wermuth, H. R., Badri, T., & Takov, V. (2022). Montelukast. StatPearls
 50

Publishing. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK459301/
LAMPIRAN-LAMPIRAN

51
Lampiran 1. Kuesioner Penelitian

KUESIONER PENELITIAN
Nama : ______________________________________
Umur : ______________________________________
Jenis Kelamin : ______________________________________
Montelukast : Ya / Tidak

Total Nasal Symptom Score

Skor
Gejala
0 1 2 3
Bersin
Hidung Berair
Hidung Tersumbat
Hidung Gatal
Total

Skala penilaian
0, tidak terdapat gejala
1, terdapat gejala namun tidak mengganggu
2, gejala mengganggu namun masih dapat ditoleransi
3, gejala sangat sulit ditoleransi

52