Usulan Penelitian

PENGARUH PEMBERIAN FLUTICASONE FUROATE TERHADAP NILAI PNIF

PADA PASIEN RHINITIS ALERGI DERAJAT SEDANG – BERAT DI POLI THT-KL

RSUP SANGLAH TAHUN 2020/2021

OLEH :
dr. Ida Bagus Gede Hendra Kusuma, S.Ked

DALAM RANGKA MENGIKUTI SELEKSI PENERIMAAN PPDS-1

PROGRAM STUDI ILMU KESEHATAN THT-KL
FAKULTAS KEDOKTERAN UNUD/RSUP SANGLAH
DENPASAR
2021

i
 DAFTAR ISI

HALAMAN SAMPUL.............................................................................................i

DAFTAR ISI............................................................................................................ii

DAFTAR GAMBAR...............................................................................................v

DAFTAR TABEL...................................................................................................vi

BAB I PENDAHULUAN........................................................................................1

1.1 Latar Belakang.......................................................................................1

1.2 Rumusan Masalah..................................................................................4

1.3 Tujuan Penelitian...................................................................................4

1.3.1 Tujuan Umum...............................................................................4

1.3.2 Tujuan Khusus..............................................................................4

1.4 Manfaat Penelitian.................................................................................5

1.4.1 Manfaat Praktis.............................................................................5

1.4.2 Manfaat Teoritis............................................................................5

BAB II TINJAUAN PUSTAKA..............................................................................6

2.1 Anatomi Hidung.....................................................................................6

2.1.1 Hidung Luar..................................................................................6

2.1.2 Hidung Dalam...............................................................................7

2.1.3 Membran Mukosa Hidung..........................................................10

2.1.4 Vaskularisasi Hidung..................................................................11

2.1.5 Persarafan Hidung.......................................................................13

2.2 Fisiologi Hidung...................................................................................14

2.3 Rhinitis Alergi......................................................................................15

ii
 2.3.1 Definisi........................................................................................15

2.3.2 Epidemiologi...............................................................................15

2.3.3 Etiologi........................................................................................16

2.3.4 Klasifikasi...................................................................................16

2.3.5 Patofisiologi................................................................................17

2.3.6 Diagnosis.....................................................................................21

2.3.7 Tatalaksana..................................................................................24

2.3.8 Komplikasi..................................................................................29

2.4 Gambaran PNIF Pada Rhinitis Alergi..................................................29

2.4.1 Nasal Flow Pada Rhinitis Alergi.................................................29

2.4.2 Pengukuran Aliran Udara (Nasal Flow)......................................30

2.4.3 Nilai PNIF...................................................................................31

2.5 Peran Fluticasone Furoate Pada Kongesti Nasal..................................31

BAB III KERANGKA BERPIKIR, KONSEP, DAN

HIPOTESIS PENELITIAN

3.1 Kerangka Berpikir................................................................................35

3.2 Kerangka Konsep.................................................................................37

3.2 Hipotesis Penelitian .............................................................................37

BAB IV METODE PENELITIAN

4.1 Rancangan Penelitian...........................................................................38

4.2 Lokasi dan Waktu Penelitian...............................................................38

4.3 Penentuan Sumber Data.......................................................................38

4.3.1 Populasi Penelitian......................................................................38

iii
 4.3.2 Sampel Penelitian........................................................................38

4.3.3 Kriteria Penelitian.......................................................................39

4.3.4 Besaran Sampel...........................................................................39

4.4 Variabel Penelitian...............................................................................40

4.4.1 Klasifikasi Variabel.....................................................................41

4.5 Bahan dan Alat Penelitian....................................................................41

4.5.1 Bahan Penelitian.........................................................................41

4.6 Prosedur Penelitian...............................................................................42

4.6.1 Tahap Persiapan dan Pengumpulan Data....................................42

4.6.2 Tahap Operasional Penelitian.....................................................42

4.7 Analisis Data........................................................................................42

4.8 Alur Penelitian.....................................................................................43

4.9 Etika Penelitian....................................................................................43

DAFTAR PUSTAKA............................................................................................45

iv
 DAFTAR GAMBAR

Gambar 2.1 Klasifikasi Rhinitis Alergi................................................................14

Gambar 2.2 Patofisiologi Rhinitis Alergi.............................................................15

Gambar 2.3 Gambaran Pemeriksaan Fisik Rhinitis Alergi..................................20

Gambar 2.4 Algoritma Tatalaksana Rhinitis Alergi............................................23

Gambar 2.5 Afinitas dari Masing – Masing INCS...............................................30

Gambar 2.6 Bioavailabilitas dari Masing – Masing INCS..................................30

v
 DAFTAR TABEL

Tabel.1 Perbandingan efek farmakologis rhinitis alergi........................................29

vi
 BAB I
PENDAHULUAN

1.1 Latar Belakang

Rhinitis alergi (RA) merupakan suatu peradangan yang terjadi pada mukosa hidung, akibat

adanya reaksi hipersensitivitas tipe I yang diperantarai oleh IgE, setelah terjadinya paparan oleh

suatu alergen pada mukosa hidung (ARIA, 2010).

Rhinitis alergi (RA) merupakan penyakit terbanyak dari semua penyakit alergi dan

mempengaruhi sekitar 400 - 600 juta penduduk di seluruh dunia. Saat ini rhinitis alergi telah

menjadi perhatian di seluruh dunia karena meningkatnya prevalensi dan morbiditasnya. Penyakit

ini dipengaruhi oleh berbagai faktor seperti genetik, lingkungan, dan polusi udara. Diperkirakan

10 - 20 % populasi di dunia menderita rhinitis alergi dengan jumlah yang berbeda – beda pada

setiap negara. Prevalensi rhinitis alergi di negara maju cenderung lebih tinggi dibandingkan

negara berkembang, seperti di Inggris mencapai 29%, di Denmark sebesar 31,5%, dan di

Amerika berkisar 33,6%. Sementara prevalensi di negara berkembang seperti di Amerika Utara

hanya sebesar 10-20%, Thailand sekitar 20% dan Jepang 10%. Prevalensi rinitis alergi di

Indonesia sendiri mencapai 1,5- 12,4% dan cenderung mengalami peningkatan setiap tahunnya

(Subagiarta et al 2019).

WHO melalui International Rhinitis Management Working Group dan Allergic Rhinitis and

its Impact on Asthma tahun 2008 membagi kasus Rhinitis Alergi (RA) dalam dua kelompok

yaitu intermiten (sewaktu) dan persisten (menetap) sesuai dengan lamanya waktu serangan,

sedangkan berdasarkan beratnya gejala dibagi menjadi ringan dan sedang - berat. Rhinitis alergi

Intermiten apabila gejala timbul kurang dari 4 hari perminggu dan persisten berlangsung lebih

1
dari 4 hari perminggu. Gejala dikatakan ringan apabila tidak mempengaruhi aktifitas sehari-hari

dan aktifitas

2
 3

tidur, sedangkan gejala sedang - berat apabila ada satu atau lebih gangguan aktifitas sehingga

kualitas hidup pasien menurun.

Gejala klinis dari rhinitis alergi (RA) yaitu bersin-bersin, hidung berair (rhinorrhea), hidung

gatal, dan hidung tersumbat. Hidung tersumbat atau nasal congestion merupakan gejala utama

dan paling sering terjadi pada kasus rhinitis alergi yaitu sebesar (86%) kasus, sehingga tidak

jarang dapat mengganggu kualitas hidup pasien (ramirez-jimenez et al, 2012).

Sumbatan hidung dapat dievaluasi baik secara subyektif dengan menilai persepsi aliran udara

melalui hidung oleh penderita dan secara objektif dengan mengukur resistensi aliran udara

hidung. Rinomanometri anterior dan posterior serta rinometri akustik merupakan baku emas

yang telah diakui secara internasional untuk menilai sumbatan hidung secara objektif, tetapi

metode ini sangat kompleks, mahal, tidak tersedia di setiap institusi kesehatan dan hanya bisa

digunakan oleh operator terlatih (Ottaviano & Fokkens, 2016).

Peak nasal inspiratory flow meter (PNIF) dapat digunakan untuk mengukur secara kuantitatif

besarnya aliran udara pernafasan melalui hidung dengan mengukur volume dan kecepatan aliran

udara pernafasan. PNIF digunakan sebagai pilihan oleh karena pemeriksaannya yang lebih

murah, memerlukan waktu yang singkat, dapat dilakukan di rumah, variabilitas yang rendah, dan

tidak sulit untuk dikerjakan. Beberapa penelitian menunjukkan alat ini sensitif dan berhubungan

dengan pengukuran objektif lain (gardenia et al, 2015). Pada kasus rhinitis alergi didapatkan

adanya penurunan PNIF oleh karena adanya sumbatan hidung (Utomo et al., 2019).

Tatalaksana rhinitis alergi (RA) dapat berupa terapi non farmakologis dan terapi

farmakologis. Terapi non farmakologis adalah dengan cara menghindari paparan alergen

(avoidance) sedangkan terapi farmakologis adalah dengan pemberian obat-obatan seperti

 4

antihistamin oral, antihistamin intranasal, kortikosteroid intranasal, leukotriene antagonis, dan

immunoterapi (May et al 2017).

Jika dibandingkan dengan pemberian antihistamin oral, terapi kortikosteroid intranasal

merupakan terapi farmakologis yang lebih efektif dalam menangani dan mengurangi gejala

rhinitis alergi khususnya sumbatan hidung atau nasal obstruction yang merupakan gejala utama

dan paling sering pada rhinitis alergi. Oleh karena itu, terapi intranasal kortikosteroid dapat

menjadi pilihan awal untuk menangani kasus rhinitis alergi sebelum dilanjutkan dengan

pemberian imunoterapi (Bridgeman, 2017).

Terapi kortikosteroid intranasal pada kasus rhinitis alergi ada berbagai macam seperti

beclomethasone dipropionate, budesonide, ciclesonide, flunisolide, fluticasone furoate,

fluticasone propionate, mometasone, dan triamcinolone acetonide (Denise et al, 2010). Adanya

berbagai pilihan tersebut diatas, maka dalam pemilihannya digunakan kortikosteroid intranasal

dengan afinitas yang tinggi dan bioavailabilitas yang rendah untuk mengurangi terjadinya efek

samping (D. Walthers, 2010).

Fluticasone furoate dan mometasone merupakan dua jenis kortikosteroid intranasal dengan

bioavailabilitas yang rendah yaitu < 0,5% untuk fluticasone dan < 0,1% untuk mometasone.

Namun oleh karena fluticasone furoate memiliki afinitas yang paling tinggi, maka fluticasone

furoate saat ini menjadi pilihan dalam penggunaan kortikosteroid intranasal (kumar et al, 2012).

Pada pedoman AAIR (Allergy, Asthma, & Immunology Research) tahun 2010 dalam

penatatalaksanaan rhinitis alergi, pemberian terapi kortikosteroid intranasal dapat menjadi salah

satu pilihan pada kasus rhinitis alergi intermitten sedang – berat dan persisten ringan sedangkan

pada kasus rhinitis alergi persisten sedang - berat terapi intranasal kortikosteroid wajib diberikan

oleh karena merupakan pilihan utama (Min, 2010).

 5

Berdasarkan uraian tersebut, penulis tertarik untuk melakukan penelitian tentang pengaruh

pemberian fluticasone furoate terhadap nilai PNIF pada pasien rhinitis alergi derajat sedang –

berat di poli THT-KL RSUP Sanglah. PNIF digunakan sebagai alat untuk mengetahui besarnya

aliran udara melalui hidung dan fluticasone furoate adalah salah satu jenis kortikosteroid

intranasal yang digunakan sebagai terapi dalam mengurangi gejala sumbatan hidung pada kasus

rhinitis alergi (RA).

1.2 Rumusan Masalah

Berdasarkan latar belakang yang sudah dipaparkan, adapun rumusan masalah dalam

penelitian ini adalah “Bagaimana pengaruh pemberian fluticasone furoate terhadap nilai PNIF

pada pasien rhinitis alergi derajat sedang - berat di poliklinik THT-KL RSUP Sanglah

Denpasar?”

1.3 Tujuan Penelitian

1.3.1 Tujuan Umum

Mengetahui pengaruh pemberian fluticasone furoate terhadap nilai PNIF pada pasien

rhinitis alergi derajat sedang berat di poli THT-KL RSUP Sanglah.

1.3.2 Tujuan Khusus

1. Mengetahui prevalensi kejadian rhinitis alergi di poliklinik THT-KL RSUP Sanglah

pada tahun 2020-2021.

2. Mengetahui distribusi rhinitis alergi di poliklinik THT-KL RSUP Sanglah

berdasarkan usia, jenis kelamin, gejala, dan derajatnya.

3. Mengetahui pengaruh pemberian fluticasone furoate terhadap nilai PNIF pada

pasien rhinitis alergi derajat sedang – berat di poliklinik THT-KL RSUP Sanglah.
 6

1.4 Manfaat Penelitian

1.4.1. Manfaat Praktis

Hasil dari penelitian ini dapat dimanfaatkan sebagai pedoman dan masukan dalam

pengembangan panduan ataupun program-program penanganan pasien dengan rhinitis

alergi. Jika terbukti bahwa pemberian fluticasone furoate pada kasus rhinitis alergi sedang

– berat dalam mengurangi gejala sumbatan hidung dan meningkatkan nasal flow pada

pasien, maka diharapkan tatalaksana yang tepat sehingga dapat memberikan prognosis

yang lebih baik dan meningkatkan kualitas hidup pasien.

1.4.2. Manfaat Teoritis

Hasil penelitian ini diharapkan dapat menyediakan data bagi peneliti lain yang ingin

meneliti di bidang yang sama

 BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

2.1 ANATOMI HIDUNG

2.1.1 Hidung Luar

Hidung berbentuk piramid dengan puncaknya di atas dan di bagian bawah terdapat dasar.

Piramid hidung terdiri dari tulang dan tulang rawan yang dilapisi oleh otot dan kulit Sepertiga

atas hidung luar merupakan tulang dan duapertiga bawah merupakan tulang rawan. Bagian

tulang terdiri dari dua tulang hidung yang bertemu di garis tengah dan pada bagian atas dari

prosesus nasalis os frontal dan keduanya melekat diantara prosesus frontalis os maksila (Dhingra

PL, Dhingra Shruti, 2014).

Bagian tulang rawan terdiri dari sepasang kartilago nasalis lateralis superior, sepasang

kartilago nasalis lateralis inferior (kartilago alar mayor), kartilago alar minor dan kartilago

septum (Dhingra PL, Dhingra Shruti, 2014).

2.1.2 Hidung Dalam

Dibagi menjadi kavum nasi kanan dan kiri oleh septum nasi. Setiap kavum nasi

berhubungan dengan bagian luar melalui lubang hidung (nares anterior) dan dengan nasofaring

melalui koana. Setiap kavum nasi terdiri dari bagian yang ditutupi kulit, disebut vestibulum dan

bagian yang ditutupi mukosa disebut kavum nasi yang sebenarnya (Dhingra PL, Dhingra Shruti,

2014).

Vestibulum merupakan bagian anterior dan inferior dari kavum nasi. Vestibulum dilapisi

oleh kulit dan berisi kelenjar sebasea, folikel rambut dan rambut-rambut yang disebut vibrise.

Bagian atas vestibulum terbatas pada dinding lateral yang ditandai oleh ala nasi (katup hidung)

6
 7

yang dibentuk oleh batas belakang dari kartilago nasalis lateralis superior. Dinding medial

vestibulum dibentuk oleh kolumela dan bagian bawah dari septum nasi (Dhingra PL, Dhingra

Shruti, 2014).

Setiap kavum nasi memiliki dinding lateral, medial, superior dan inferior. Pada dinding

lateral terdapat 4 buah konka. Konka menggulung seperti proyeksi tulang yang dilapisi oleh

membran mukosa. Daerah di bawah konka disebut dengan meatus (Dhingra PL, Dhingra Shruti,

2014).

Konka inferior merupakan struktur dinding lateral hidung yang paling menyolok pada

rinoskopi anterior. Konka inferior terdiri dari tulang yang dilapisi oleh mukoperiostium, jaringan

lunak yang meliputi pleksus kavernosus, dan di atasnya terdapat mukosa respiratori. Tulang

konka inferior berartikulasi dengan tulang lakrimal di bagian anterior, dan melekat ke prosesus

medial dari maksila dan tulang palatina di bagian lateral. Pleksus kavernosus dapat membesar

karena aliran darah sebagai respon terhadap siklus hidung atau terhadap berbagai macam pemicu

dari lingkungan (Brennan, Mahadevan and Evans, 2015).

Konka media membentuk batas media dari meatus media dan menjadi tanda utama yang

penting dalam operasi sinus. Orientasi dari konka media berjalan sepanjang 3 bidang yang

berbeda dalam perjalanannya dari anterior ke posterior dan dapat dipahami secara skematik

dalam ketiga bagian. Sepertiga anterior dari konka media berjalan sepanjang bidang sagital.

Bagian dari konka media ini adalah yang paling mudah diamati dengan rinoskopi anterior, dan

bagian ini melekat pada dinding lateral hidung dan lempeng kribriformis di bagian superior. Pada

sepertiga tengah, konka direfleksikan dari orientasi sagital ke koronal, membentuk lamela basalis

dari konka media yang melintang untuk masuk ke dinding lateral hidung. Bagian melintang dari

konka media ini yang memisahkan sel etmoid anterior dari sel etmoid posterior. Pada bagian
 8

anterior dari lamela basalis dari konka media, drainase sel melalui meatus media. Pada bagian

posterior dari lamela basalis, drainase sel melalui meatus superior. Bagian sepertiga posterior

dari konka berjalan pada bidang axial dengan perlekatannya yang berlanjut sepanjang dinding

lateral hidung. Bagian akhir posterior dari konka media memasuki perbatasan foramen

sfenopalatina dan ke tempat munculnya arteri sfenopalatina ke dalam hidung (Hwang PH,

Abdalkhani A, 2009).

Konka superior merupakan yang paling belakang dari konka-konka yang lain. Merupakan

jalan masuk superior yang paling umum ke dasar tengkorak bersama dengan konka media dan

membantu menentukan batas dari sel etmoid posterior. Bagian medial dari konka superior dan

bagian lateral dari septum nasi adalah daerah dari resesus sfenoetmoidalis, dimana ostium sinus

sfenoid dapat dijumpai (Hwang PH, Abdalkhani A, 2009).

Konka suprema terkadang terlihat di atas konka superior dan memiliki meatus yang

sempit di bawahnya. Ostium sinus sfenoid terletak di resesus sfenoetmoidalis, bagian medial dari

konka superior atau suprema. Ostium sinus sfenoid secara endoskopik dapat berada kira-kira 1

cm di atas pinggir atas dari koana posterior dekat dengan pinggir posterior dari septum nasi

(Dhingra PL, Dhingra Shruti, 2014).

Dinding medial kavum nasi dibentuk oleh septum nasi. Septum nasi memisahkan kedua

kavum nasi, menyediakan penopang struktural untuk hidung, dan mempengaruhi aliran udara di

dalam kavum nasi. Septum nasi terdiri dari tulang rawan dan tulang yang dilapisi oleh mukosa

respiratori (Leung, Walsh dan Kern, 2014). Septum bagian anterior dibentuk oleh lamina

kuadrangularis dan premaksila; bagian posterior dibentuk oleh lamina perpendikularis os etmoid

dan sinus sfenoid; dan bagian inferior dibentuk oleh vomer, krista nasalis os maksila, dan krista

nasalis os palatina (Hwang PH, Abdalkhani A, 2009).

 9

Dinding superior kavum nasi bagian anterior yang miring dibentuk oleh tulang hidung;

bagian posterior yang miring dibentuk oleh tulang sfenoid; dan bagian media yang horizontal

dibentuk oleh lamina kribriformis etmoid tempat masuknya nervus olfaktorius ke kavum nasi.

Dinding inferior kavum nasi dibentuk oleh prosesus palatina maksila pada ¾ bagian anteriornya

dan bagian horizontal dari os palatina pada ¼ bagian posteriornya (Dhingra PL, Dhingra Shruti,

2014)

2.1.2 Membran Mukosa Hidung

Lapisan epitel dari kavum nasi berubah dari anterior ke posterior. Kulit di dalam

vestibulum nasi berkeratin, epitel sel skuamosa yang mengandung vibrise dan kelenjar sebasea.

Pada bagian tepi dari konka inferior, epitel berubah menjadi sel kuboidal dan kemudian berubah

menjadi epitel kolumnar bersilia berlapis semu. Pada bagian paling posterior dari nasofaring,

mukosa berubah menjadi tidak berkeratin, epitel sel skuamosa (Hwang PH, Abdalkhani A,

2009).

2.1.3 Vaskularisasi Hidung

Vaskularisasi dari kavum nasi terutama berasal dari arteri etmoid anterior dan posterior

(cabang dari arteri oftalmika) dan arteri sfenopalatina (cabang terminal dari arteri maksilaris

interna). Arteri etmoid anterior melewati rektus media dan memasuki lamina papirasea. Arteri ini

kemudian berjalan melewati atap sinus etmoid di dalam tulang pembungkus yang tipis,

kemudian memperdarahi lamina kribriformis dan bagian anterior septum. Arteri ini merupakan

tanda yang paling posterior untuk pembedahan resesus frontalis. Arteri etmoid posterior keluar

dari rongga orbita, kira-kira 12 mm pada bagian posterior dari arteri etmoid anterior. Arteri ini

memperdarahi bagian posterior yang lebih kecil, termasuk celah olfaktorius (Hwang PH,

Abdalkhani A, 2009).
 10

Arteri maksilaris interna memasuki fosa pterigomaksilaris dan keluar ke kavum nasi

melalui foramen sfenopalatina seperti arteri sfenopalatina. Foramen sfenopalatina terletak pada

bagian lateral dari ujung posterior konka media. Pada saat memasuki hidung, arteri sfenopalatina

terbagi menjadi cabang hidung posterolateral dan cabang septum posterior (Brennan, Mahadevan

and Evans, 2015).

Vena berjalan sejajar dengan arteri sfenopalatina dan dan cabangnya, bermuara ke

pleksus oftalmika dan sebagian ke sinus kavernosus. Vena-vena ini tidak memiliki katup

sehingga merupakan faktor predisposisi untuk penyebaran infeksi dari hidung ke sinus

kavernosus (Brennan, Mahadevan and Evans, 2015).

Terdapat dua daerah anastomosis arteri yang sering terlibat dalam epistaksis yaitu pleksus

Kiesselbach, yang sering terlibat pada epistaksis anterior, dan pleksus Woodruff, yang sering

terlibat pada epistaksis posterior. Pleksus Kiesselbach terletak pada septum nasi anterior dan

dibentuk oleh anastomosis dari arteri sfenopalatina, arteri palatina mayor, arteri labialis superior,

dan arteri etmoid anterior. Pleksus Woodruff terletak pada bagian posterior dari konka media dan

meatus inferior yang dibentuk oleh anastomosis dari cabang arteri maksilaris interna, yaitu arteri

sfenopalatina dan arteri faringeus asenden (Brennan, Mahadevan and Evans, 2015)

2.1.4 Persarafan Hidung

Nervus olfaktorius memberikan indra penghidu. Terdapat filamen utama dari sel

olfaktorius dan tersusun 12-20 nervus yang melewati lamina kribrosa dan berakhir pada bulbus

olfaktorius. Nervus ini dapat membawa pembungkus duramater, arachnoid dan piamater ke

dalam hidung. Trauma pada nervus ini dapat menyebabkan terbukanya daerah cairan

serebrospinal berada sehingga dapat menyebabkan terjadinya rinore cairan serebrospinal atau

meningitis.(Dhingra PL, Dhingra Shruti, 2014)

 11

Sebagian besar dari 2/3 bagian posterior kavum nasi (septum dan dinding lateral)

dipersarafi oleh ganglion sfenopalatina yang dapat diblok dengan meletakkan tampon kapas yang

telah dibasahi cairan anestesi di dekat foramen sfenopalatina yang terletak pada bagian posterior

konka media. Nervus etmoidalis anterior mempersarafi bagian anterior dan superior kavum nasi

(dinding lateral dan septum) dapat diblok dengan meletakkan tampon pada tulang hidung bagian

atas dimana nervus tersebut masuk. Cabang nervus infra orbital mempersarafi vestibulum pada

sisi medial dan lateral.(Dhingra PL, Dhingra Shruti, 2014)

Saraf otonom terdiri dari saraf parasimpatis dan saraf simpatis. Saraf parasimpatis

mengontrol sekresi hidung dan kelenjar hidung. Saraf parasimpatis berasal dari nervus petrosa

superfisial yang besar, berjalan pada nervus dari kanalis pterigoideus (nervus vidianus) dan

mencapai ganglion sfenopalatina dimana saraf ini bercabang sebelum mencapai kavum nasi.

Saraf ini juga mensuplai pembuluh darah hidung dan menyebabkan vasodilatasi.(Dhingra PL,

Dhingra Shruti, 2014)

Saraf simpatis berasal dari dua segmen toraks bagian atas dari tulang belakang, melewati

ganglion servikalis superior, berjalan di dalam nervus petrosa dan bergabung dengan saraf

parasimpatis dari nervus petrosa yang besar untuk membentuk nervus dari kanalis pterigoideus

(nervus vidianus). Saraf simpatis mencapai kavum nasi tanpa bercabang pada ganglion

sfenopalatina. Rangsangan pada saraf simpatis dapat menyebabkan vasokonstriksi. Rinore yang

berlebihan pada kasus rinitis alergi dan vasomotor dapat dikontrol dengan memotong nervus

vidianus. (Dhingra PL, Dhingra Shruti, 2014)

2.2 FISIOLOGI HIDUNG

Berdasarkan teori struktural, teori revolusioner dan teori fungsional, maka fungsi

fisiologis hidung dan sinus paranasal adalah : 1) fungsi respirasi untuk mengatur kondisi udara
 12

(air conditioning), penyaring udara, humidifikasi, penyeimbang dalam pertukaran tekanan dan

mekanisme imunologik lokal ; 2) fungsi penghidu, karena terdapanya mukosa olfaktorius

(penciuman) dan reservoir udara untuk menampung stimulus penghidu ; 3) fungsi fonetik yang

berguna untuk resonansi suara, membantu proses berbicara dan mencegah hantaran suara sendiri

melalui konduksi tulang ; 4) fungsi statistik dan mekanik untuk meringankan beban kepala,

proteksi terhadap trauma dan pelindung panas; 5) refleks nasal (Beule, 2010).

2.3 RHINITIS ALERGI

2.3.1 Definisi

Berdasarkan Allergic Rhinitis and its Impact on Asthma-World Health Organization

(ARIA-WHO) 2010, RA didefinisikan sebagai suatu inflamasi mukosa hidung berupa kelainan

pada hidung yang dipicu oleh paparan alergen dan diperantarai oleh IgE . Contoh alergen

tersebut antara lain serbuk bunga, bulu hewan maupun debu rumah.Gejala khas rinitis alergi

ditandai dengan hidung tersumbat, bersin-bersin dan ingus yang encer (Fauzi, Sudiro and Lestari,

2015). Usia rata-rata onset rinitis alergi adalah 8-11 tahun, dan 80% rinitis alergi berkembang

dengan usia 20 tahun. Biasanya rinitis alergi timbul pada usia muda (remaja dan dewasa muda)

(Nurjannah, 2011).

2.3.2 Epidemiologi

Jumlah pasien rinitis alergi semakin lama semakin bertambah, hal ini dipengaruhi oleh

faktor genetik, lingkungan, dan polusi udara. Prevalensi rhinitis alergi di dunia saat ini mencapai

10- 25% atau lebih dari 600 juta penderita dari seluruh etnis dan usia. Pada negara maju

prevalensi rhinitis alergi lebih tinggi, seperti di Inggris mencapai 29%, di Denmark sebesar

31,5%, dan di Amerika berkisar 33,6%. Prevalensi rhinitis alergi di Amerika Utara mencapai 10-
 13

20%, di Eropa sekitar 10-15%, di Thailand sekitar 20% dan Jepang 10%. Prevalensi rinitis alergi

di Indonesia mencapai 1,5-12,4% dan cenderung mengalami peningkatan setiap tahunnya.

(Subagiarta, Hadi and Isbandiati, 2019).

2.3.3 Etiologi

Rinitis alergi melibatkan interaksi antara lingkungan dengan predisposisi genetik dalam

perkembangan penyakitnya. Faktor genetik dan herediter sangat berperan pada ekspresi rinitis

alergi (Small, Keith and Kim, 2018).

Penyebab rinitis alergi tersering adalah allergen inhalan pada dewasa dan ingestan pada

anak-anak. Beberapa pasien sensitif terhadap beberapa allergen sekaligus. Penyebab rinitis alergi

dapat berbeda tergantung dari klasifikasi. Allergen yang menyebabkan rinitis alergi musiman

biasanya berupa serbuk sari atau jamur. Berbagai pemicu yang bisa berperan dan memperberat

adalah beberapa faktor Non spesifik di antaranya asap rokok, polusi udara, bau aroma yang kuat

atau merangsang dan perubahan cuaca dingin (Okubo et al., 2017)

Berdasarkan cara masuknya alergen dibagi atas (Nina lrawati, 2012) :

1. Alergen Inhalan, yang masuk bersama dengan udara pernapasan, misalnya debu rumah,

tungau, serpihan epitel dari bulu binatang serta jamur

2. Alergen Ingestan, yang masuk ke saluran cerna, berupa makanan, misalnya susu, telur, coklat,

ikan dan udang

3. Alergen Injektan, yang masuk melalui suntikan atau tusukan, misalnya penisilin atau sengatan

lebah

4. Alergen Kontaktan, yang masuk melalui kontak dengan kulit atau jaringan mukosa, misalnya

bahan kosmetik atau perhiasan

 14

2.3.4 Klasifikasi

Menurut Allergic Rhinitis and Its Impact on Asthma (ARIA) 2010 rhinitis alergi dibagi

dalam dua kelompok yaitu Intermiten (sewaktu) dan Persisten (menetap) sesuai dengan lamanya

waktu serangan, sedangkan berdasar beratnya gejala dibagi menjadi ringan dan sedang berat.

Rhinitis alergi Intermiten apabila gejala timbul kurang dari 4 hari perminggu dan berlangsung

selama lebih dari 4 minggu.

Gejala dikatakan

ringan apabila tidak

mempengaruhi Gejala Intermiten Gejala Persisten aktifitas sehari-

< 4 hari per minggu > 4 hari per minggu
atau atau
hari dan aktifitas < 4 hari berturut- > 4 hari berturut-
tidur,sedangkan
turut turut
gejala sedang- berat apabila ada

satu atau lebih Ringan

Sedang-Berat gangguan
satu atau lebih dari hal
Semua dari hal berikut ini:
berikut :
-tidur normal
aktifitas sehingga -tidak ada gangguan
-gangguan tidur kualitas hidup
-gangguan aktivitas sehari-
aktivitas sehari-hari
hari
-tidak ada gangguan saat
pasien menurun. bekerja maupun sekolah
-terganggu saat bekerja
maupun sekolah
-terdapat gejala tetapi tidak
-terdapat gejala yang
mengganggu
mengganggu
 15

Gambar 2.1 Klasifikasi rhinitis alergi (Bousquet et al., 2012)

2.3.5 Patofisiologi

Rhinitis alergi merupakan suatu reaksi hipersensitivitas yang bersifat khas dan timbul

pada penderita atopi. Gejala klinis akan timbul bila ada kontak dengan allergen yang biasanya

tidak menyebabkan reaksi apapun pada orang normal. Rhinitis alergi menurut pembagian Gell &

Comb termasuk reaksi alergi tipe I yang diperentarai Ig E melalui reaksi alergi fase cepat

(RAFC) terdiri dari fase sensitisasi, fase aktivasi- sekresi dan reaksi alergi fase lambat (RAFL)

(ramirez-jimenez et al, 2012).

Gambar 2.2 Patofisiologi rinitis alergi (Okubo, 2017).

2.3.5.1 Fase Cepat

Pada kontak pertama dengan alergen atau Fase sensitisasi (dikenal juga dengan priming

phase) dimulai ketika alergen yang bersifat antigenik masuk dan terdeposit pada epitel mukosa

hidung, selanjutnya fragmen antigenik alergen diproses dalam endosom makrofag atau sel

dendritik yang berfungsi sebagai Antigen Presenting Cell (APC). Antigen kemudian berikatan
 16

dengan Major Histocompability Complex (MHC) klas II dan dipresentasikan pada permukaan sel

makrofag. APC akan melepaskan interleukin-1 (IL-1) yang merupakan suatu lymphocyte

activating factor yang merangsang sel Th0 (T helper 0) berdiferensiasi menjadi sel Th2 yang

melepaskan sitokin tertentu: IL-3, IL-4, IL-5, IL-9, IL-10, IL-13 dan Granulocyte Macrophage

Colony Stimulating Factor (GM-CSF). IL-4 dan IL-13 selanjutnya menstimulasi lebih banyak

Th2 untuk merespon antigen serta menginduksi sel limfosit B menjadi sel plasma memproduksi

IgE yang segera diikat oleh sel mast dan basofil, juga menghambat secara kompetitif produksi

sitokin sel Th1. Proses sensitisasi terlengkapi setelah IgE spesifik alergen berikatan pada rantai α

(alfa) reseptor FcεRI (reseptor tipe 1 fragmen c efsilon berafinitas tinggi) pada permukaan sel

mast dan basofil mukosa hidung (ramirez-jimenez et al, 2012).

IL-4 dan IL-13 dapat diikat oleh reseptornya di permukaan sel limfosit B, sehingga sel

limfosit B menjadi aktif dan akan memproduksi imunoglobulin E (IgE) serta menghambat

produksi sitokin dari sel Th1. Paparan alergen dosis rendah yang terus – menerus dan presentasi

alergen oleh sel penyaji kepada sel limfosit B akan memicu bertambahnya produksi IgE oleh sel

limfosit B. IgE yang bertambah banyak akan beredar bebas di sirkulasi darah kemudian IgE akan

masuk ke jaringan dan diikat oleh reseptor IgE di permukaan sel mast atau basofil (sel mediator)

termasuk di mukosa hidung, sehingga kedua sel ini menjadi aktif. Proses ini disebut sensitisasi

yang menghasilkan sel mediator yang tersensitisasi. Artinya, individu tersebut sudah menjadi

hipersensitif terhadap alergen tertentu (ramirez-jimenez et al, 2012).

Bila mukosa yang sudah tersensitisasi terpapar alergen yang sama, maka dua rantai IgE akan

mengikat alergen spesifik dan terjadi degranulasi (pecahnya dinding sel) mastosit dan basofil

dengan akibat terlepasnya mediator kimia yang sudah terbentuk (Performed Mediators) terutama
 17

histamin. Selain histamin juga dikeluarkan Newly Formed Mediators antara lain prostaglandin

D2 (PGD2), Leukotrien D4 (LT D4), Leukotrien C4 (LT C4), bradikinin, Platelet Activating

Factor (PAF), berbagai sitokin (IL-3, IL-4, IL-5, IL-6, GM-CSF (Granulocyte Macrophage

Colony Stimulating Factor) dan lain-lain. Inilah yang disebut sebagai Reaksi Alergi Fase Cepat

(RAFC) (ramirez-jimenez et al, 2012).

Reaksi alergi fase cepat terjadi dalam waktu beberapa menit (30-60 menit) pada penderita

atopik yang sudah tersensitisasi setelah terjadi paparan ulang oleh alergen yang sama. Alergen

terikat pada permukaan komplek IgE-sel mast atau basofil, membentuk ikatan (cross-linking)

IgE: FcεRI, yang selanjutnya mengaktivasi sel mast dan basofil. Aktivasi ini menghasilkan: (1)

degranulasi sel mast mengeluarkan preformed mediator kimia antara lain histamin, berbagai

protease (misalnya triptase) dan sitokin, (2) sintesis serta pelepasan newly generated lipid-

derived mediator (seperti prostaglandin D2/PGD2, leukotrien C4/LTC4, platelet activating

factor/PAF).Pada respon fase cepat ini histamin memegang peranan penting dan merupakan

lebih dari 50% penyebab gejala RA. Gejala pada fase cepat yaitu bersin, gatal pada hidung, pilek

encer, buntu hidung dan gejala pada mata (ramirez-jimenez et al, 2012).

2.3.5.1 Fase Lambat

Reaksi alergi fase lambat terjadi 4–6 jam setelah paparan alergen ditandai dengan gejala

buntu hidung, anosmia, sekresi mukus dan hiperesponsif nasal.Reaksi ini diakibatkan oleh

pelepasan sitokin serta aktivasi sel endotel dan menetap selama 24 – 48 jam, yang disebabkan

oleh berbagai faktor inflamasi yang dilepaskan sel mast dan basofil berupa faktor kemotaktik,

PAF, eikosanoid dan sitokin. Faktor kemotaktik menyebabkan infiltrasi sel eosinofil, sel mast,

limfosit, basofil, neutrofil dan makrofag ke dalam mukosa. PAF mengakibatkan resistensi

saluran nafas, buntu hidung, gatal dan pilek; selain itu juga dapat menarik eosinofil, neutrofil
 18

serta meningkatkan adhesinya pada endotel pembuluh darah sehingga gejala bertambah berat

(ramirez-jimenez et al, 2012).

Mekanisme tertariknya eosinofil ke lokasi reaksi alergi dipengaruhi oleh sitokin yang

disekresi oleh sel mast, eosinofil dan sel Th2. Sitokin IL-3, IL-4, IL-5, GM-CSF (granulocyte

macrophage-colony stimulating factor) dan eosinophil chemoattractant (eotaksin, IL-5 dan

RANTES / regulated upon activation normal T-cell expressed and secreted chemokine) dapat

meningkatkan ekspresi molekul adhesi endotel.Sitokin IL- 3, IL-5 dan GM-CSF dapat

meningkatkan survival eosinofil di jaringan. Pengaruh IL-4 menyebabkan terjadinya peningkatan

ekspresi molekul adhesi endotel seperti ICAM-1 (intercellular adhesion molecule-1) dan

VCAM-1 (vascular cell adhesion molecule-1) (ramirez-jimenez et al, 2012).

2.3.6 Diagnosis Rinitis Alergi

a. Gejala Klinis

Gejala rinitis alergi yang khas yaitu serangan bersin berulang. Pada dasarnya bersin

merupakan gejala yang normal, terutama pada pagi hari atau bila terdapat kontak dengan

sejumlah besar debu. Hal ini merupakan mekanisme fisiologik yaitu proses membersihkan

sendiri (self cleaning process). Bersin dianggap patologis bila terjadinya lebih dari 5 kali setiap

serangan sebagai akibat dilepaskannya histamin. Gejala lain seperti keluar ingus (rinore) yang

encer dan banyak, hidung tersumbat, hidung dan mata gatal, kadang-kadang dapat disertai

dengan banyak keluar air mata atau hiperlakrimasi (Bosquet et all, 2012).

Tanda-tanda alergi juga terlihat di hidung, mata, telinga, faring atau laring. Tanda pada

hidung terdapat garis melintang pada dorsum nasi akibat sering menggosok-gosok hidung ke atas

(allergic salute), pucat dan udem pada mukosa hidung sampai tampak kebiruan. Lubang hidung

bengkak disertai dengan sekret mukoid atau cair. Tanda pada mata termasuk edema kelopak
 19

mata, kongesti konjungtiva dan garis hitam dibawah mata (allergic shiner). Tanda pada telinga

termasuk retraksi membran timpani atau otitis media serosa sebagai tanda dari adanya sumbatan

pada tuba Eustachius. Tanda pada faring tampak faringitis granuler akibat hiperplasia submukosa

jaringan limfoid. Tanda pada laring terdapat suara serak dan edema pita suara. Gejala lain yang

tidak khas dapat berupa batuk, sakit kepala, gangguan penciuman, mengi, nyeri wajah dan post

nasal drip. Beberapa orang juga mengalami lemah, lesu, mudah marah, kehilangan nafsu makan

dan sulit tidur (Bosquet et all, 2012).

b. Anamnesis
Anamnesis sangat penting, karena sering kali serangan tidak terjadi dihadapan pemeriksa.

Hampir 50% diagnosis dapat ditegakkan dari anamnesis saja. Gejala rinitis alergi yang khas ialah

terdapatnya serangan bersin berulang. Gejala lain ialah keluar sekret (rinore) yang encer dan

banyak, hidung tersumbat, hidung dan mata gatal, yang kadang-kadang disertai dengan banyak

air mata keluar (lakrimasi). Kadang-kadang keluhan hidung tersumbat merupakan keluhan utama

atau satu-satunya gejala yang diutarakan oleh pasien. Anamnesis harus mencakup beberapa hal

seperti durasi bekerja sampai timbulnya gejala, jenis agen penyebab, tugas atau proses yang

terkait dengan timbulnya hingga memperparah gejala, waktu libur bekerja apakah masih terdapat

gejala,tingkat keparahan gejala dan dampaknya terhadap kehidupan penderita (Bosquet et all,

2012).

c. Pemeriksaan Fisik

Pemeriksaan fisik dijumpai adanya allergic shinners,allergic salute, nasal crease, facial

grimacing, dennie’s line. Pemeriksaan rinoskopi anterior atau endoskopi hidung untuk menilai

apakah konka udem, warnanya pucat (livide), ada secret yang encer, kondisi meatus medius,
 20

nasofaring dan adakah kelainan anatomi (septum deviasi dan polip) (Woodbury and Ferguson,

2011)

Pemeriksaan tenggorokan dilihat adakah post nasal drip, granula di faring atau

cobblestoning yang menunjukkan adanya faringitis kronis. Perlu dilakukan auskultasi untuk

menilai apakah pasien juga menderita asma (wheezing)

A C

B D

Gambar 2.3 Pemeriksaan fisik Allergic Salute(A); Allergic Shiner(B);Nasal Crease (C) ;
Dennie’s Line (D) (Woodbury and Ferguson, 2011)

d. Pemeriksaan Penunjang
 21

Secara in vivo, alergen penyebab dapat dicari dengan cara pemeriksaan tes cukit kulit, uji

intrakutan atau intradermal yang tunggal atau berseri (Skin End-point Titration/SET). SET

dilakukan untuk alergen inhalan dengan menyuntikkan alergen dalam berbagai konsentrasi yang

bertingkat kepekatannya. Tes ini merupakan pemeriksaan yang paling sering digunakan karena

sederhana, murah, cepat, amat dan cukup sensitif dan spesifik. Keuntungan SET yaitu alergen

penyebab juga derajat alergi serta dosis inisial untuk desensitisasi dapat diketahui (Nina lrawati,

2019).

Namun, pemeriksaan ini kurang dapat diandalkan untuk uji alergi makanan. Diagnosis

biasanya ditegakkan dengan diet eliminasi dan provokasi (“Challenge Test”). Alergen ingestan

secara tuntas lenyap dari tubuh dalam waktu lima hari. Pada Challenge Test, makanan yang

dicurigai diberikan pada pasien setelah berpantang selama 5 hari, selanjutnya diamati reaksinya.

Pada diet eliminasi, suatu jenis makanan setiap kali dihilangkan dari menu makanan sampai saat

suatu reaksi gejala menghilang dengan meniadakan jenis makanan tersebut (Nina lrawati, 2019).

2.3.7 TATALAKSANA

Terapi Non Farmakologis

a. Edukasi

Pasien harus diberi pengetahuan tentang rinitis alergi, perjalanan penyakit, dan tujuan

penatalaksanaan. Penatalaksanaan medis bertujuan untuk mengurangi gejala atau

mengganggu kerja sistem imun untuk mengurangi hipersensitivitas atau keduanya. Selain

itu, pasien juga harus diberikan informasi mengenai keuntungan dan efek samping yang

mungkin terjadi untuk mencegah ekspektasi yang salah dan meningkatkan kepatuhan pasien

terhadap obat yag diresepkan. (Mahmoudi, 2016)

b. Menghindari Alergen Secara Komplit

 22

Terapi yang paling ideal adalah dengan menghindari ontak dengan alergen penyebab

(avoidance) dan eliminasi. (russel et al., 2017)

Terapi Farmakologi

Menurut Allergy Asthma and Immunology (AAIR, 2010) penatalaksanaan RA selain

avoidance atau eliminasi alergen juga dengan farmakoterapi. Farmakoterapi diperlukan karena

penderita RA tidak bisa secara total menghindari paparan alergen terutama alergen inhalan dan

harus memenuhi kriteria: aman dan efikasi tinggi, mudah pemberiannya, absorbs cepat, cara

kerja cepat, tidak ada efek samping dan mempunyai aktifitas anti alergenik tinggi. Farmakoterapi

yang diberikan meliputi : antihistamin, kortikosteroid intranasal (KIN), dekongestan,

stabilisatorsel mast, antikolinergik intranasal, antileukotrindan anti Ig E antibody. Pemilihan obat

yang diberikan harus bijaksan dan selektif dengan memperhatikan keluhan yang dirasakan oleh

penderita. Obat yang dipilih disesuaikan dengan kebutuhan penderita baik berupa obat tunggal
 23

maupun kombinasi.

Gambar 2.4 Algoritma Tatalaksana Rinitis Alergi (AAIR., 2010)

a. Antihistamin

Gejala RA timbul akibat dilepaskannya bermacam mediator kimia akibat degranulasi sel

mast dengan histamin merupakan mediator utama. Antihistamin merupakan kompetitif inhibitor

histamin dan merupakan pilihan pertama untuk pengobatan RA sampai sekarang. Cara kerja obat

ini yaitu menghambat efek mediator histamin pada tingkat reseptor histamin dan prostaglandin
 24

dari sel mast dan basofil. Obat in sangat efektif untuk mengurangi gejala RA seperti hidung

gatal, bersin dan pilek meskipun kurang efektif untuk buntu hidung (Van Cauwenberge et al.,

2003).

Selama bertahun-tahun antihistamin generasi pertama merupakan pilihan pertama pada

terapi penderita RA. Antihistamin generasi pertama bersifat lipofilik dan bisa melewati sawar

darah otak sehingga pemakaiannya terbatas karena efek sedatifnya,antara lain: difenhidramin,

prometazin, tripolidin, hidroklorid, klorfermiramin maleat dan lain-lain (Wheatley et all, 2015).

Antihistamin gerasi kedua merupakan long acting antihistamin karena aksi kerjanya lama

(24 jam), tidak menembus sawar darah otak dan selektif terhadap reseptor H1 perifer sehingga

bersifat non sedative. Sedasi menimbulkan dampak yang tidak diinginkan pada keselamatan

kerja pekerja, pengemudi kendaraan dan prestasi anak sekolah. Obat-obatan yang termasuk

kelompok ini adalah levoceterizin,desloratadine,loratadin, astemisol, azelastin, terfenadin dan

cetirizin. Saat ini terdapat dua sediaan antihistamin topikal untuk rinitis alergi yaitu azelastin dan

levocabastin. Obat ini cukup diberikan sekali sehari sehingga akan meningkatkan kepatuhan

penderita minum obat dekongestan (Widuri, 2009)

b. Dekongestan

Dekongestan merupakan agonis adregenik  yang dapat mengurangi pembengkakan

hidung sehingga mengurangi gejala buntu hidung sering ditambahkan sebagai kombinasi terapi

untuk menghilangkan keluhan hidung tersumbat, pemakaian topikal lebih efektif tetapi ada

resiko tachyphilaxis dan rebound phenomen jika pemberiannya dihentikan. Sedangkan sediaan

oral ada kecenderungan terjadi insomnia dan kenaikan tekanan darah Berbagai alfa adrenergik

agonis dapat diberikan secara per oral seperti pseudoefedrin, fenilpropanolamin dan fenilefrin.

Pseudoefedrin adalah obat yang paling banyak digunakan, obat ini juga mempunyai efek
 25

stimulasi susunan saraf pusat sehingga menimbulkan anxietas, iritabilitas, insomnia, dan

palpitasi. Obat ini juga bisa memicu retensi urin pada penderita dengan obstruksi bladder neck.

Efek dekongestan mulai terjadi setelah 30 menit berlangsung sampai 6 jam atau bahkan 8-24 jam

(sustain released). Efektivitasnya lebih lemah dibandingkan topical,tetapi pemakaiannya tidak

menimbulkan efek rebound.(Effy Huriyati, 2016)

Preparat dekongestan topikal seperti oxymetazolin, fenilefrin, xylometazolin, efedrin

dapat mengatasi gejala sumbatan hidung lebih cepat dibanding preparat oral karena efek

vasokonstriksi cepat dalam 10 menit dapat menurukan aliran darah ke sinusoid dan dapat

mengurangi edema mukosa hidung tetapi tidak efektif mengurangi bersin dan pilek (Van

Cauwenberge et al., 2003).

c. Kombinasi Antihistamin dan Dekongestan

Kombinasi antihistamin dengan dekongestan banyak digunakan. Tujuan pemberian obat

ini dalam satu sedian seperti loratadin, feksofenadin, dan cetrizin dengan pseudoefedrin 120 mg

dapat mengatasi semua gejala rinitis alergi termasuk sumbatan hidung yang tidak dapat diatasi

bila hanya menggunakan antihistamin saja (Bachert, 2008).

d. Ipratropium Bromida

Ipratropium bromida topikal merupakan salah satu preparat pilihan dalam mengatasi

rintis alergi. Obat ini merupakan preparat antikolinergik yang dapat mengurangi sekresi dengan

cara menghambat reseptor kolinergik pada permukaan sel efektor, tetapi tidak ada efek untuk

mengatasi gejala lainnya. Preparat ini berguna pada penderita rinitis alergi dengan rinore yang

tidak dapat diatasi dengan kortikosteroid intranasal maupun dengan antihistamin (Effy Huriyati,

2016)

e. Kortikosteroid Topikal dan Sistemik

 26

Kortikosteroid topikal diberikan sebagai terapi pilihan pilihan pertama untuk penderita

rinitis alergi dengan gejala sedang sampai berat dan gejala yang persisten (menetap), karena

mempunyai efek anti inflamasi jangka panjang. Studi metaanalisis membuktikan, kortikosteroid

topikal efektif untuk mengatasi gejala rinitis alergi terutama sumbatan hidung. Preparat yang

termasuk kortikosteroid topikal adalah budesonide, beklometason, flunisolide, flutikason,

mometason furoat dan triamcinolon acetonide. Kortikosteroid sistemik hanyak digunakan untuk

terapi jangka pendek pada penderita rinitis alergi berat yang refrakter terhadap terapi pilihan

pertama (Bachert et al., 2000).

2.3.8 Komplikasi Rinitis Alergi

Komplikasi rinitis alergi yang sering ialah :

1. Polip Hidung

Beberapa peneliti mendapatkan bahwa, alergi hidung merupakan salah satu faktor penyebab

terbentuknya polip hidung dan kekambuhan polip hidung (Skoner, 2000)

2. Otitis Media

Kondisi ini terjadi karena terdapat sumbatan pada tuba eustachius yang berulang yang

biasanya terjadi pada anak-anak. (Skoner, 2000)

3. Rinosinusitis

Gejala klinis saat rinitis alergi dapat menyebabkan sumbatan pada sinus paranasal yang

menyebabkan sinusitis, sehingga menjadi rinosinusitis.(Skoner, 2000)

2.4 GAMBARAN PNIF PADA RHINITIS ALERGI

2.4.1 Nasal Flow Pada Rhinitis Alergi

 27

Katub hidung merupakan bagian tersempit dari hidung yang normal. Banyak kondisi

fisiologis dan patologi yang dapat mempengaruhi jumlah aliran udara atau hambatan saluran

nafas hidung. Beberapa kondisi ini adalah normal atau fisiologis seperti siklus hidung. Aliran

udara melalui hidung biasanya asimetris karena adanya kongesti dan dekongesti secara spontan

dari sinus vena hidung di ujung anterior konka inferior dan septum hidung di daerah katub

hidung. Aliran udara asimetris tersebut terjadi secara bergantian setiap 2 – 4 jam yang disebut

dengan “siklus hidung”. Sedangkan kondisi patologis yang dapat menyebabkan hambatan aliran

udara hidung adalah seperti rhinitis alergi dan non alergi, polip hidung, dan deviasi septum

(ottaviano & fokkens, 2016)

Kongesti nasal merupakan keluhan tersering (99%) yang dialami oleh penderita rhinitis

alergi, sehingga adanya sumbatan pada hidung dapat mengakibatkan penurunan aliran udara

(nasal flow) secara patologis (Martins et al., 2015).

2.4.2 Pengukuran aliran udara (nasal flow) pada rhinitis alergi

Pengukuran aliran udara hidung secara objektif dapat digunakan untuk membantu dokter

dalam mendiagnosis, mengukur, dan mengobati obstruksi hidung. Pengukuran dapat dilakukan

dengan cara mengukur aliran udara inspirasi puncak hidung (PNIF), rinometri akustik, dan

rinomanometri dengan kelebihan serta kekurangan masing-masing. Rinomanometri mengukur

resistensi aliran udara hidung, rinometri akustik mengukur area pada titik rongga hidung yang

telah ditentukan, dan PNIF mengukur maksimal aliran udara inspirasi dalam liter per menit

(ottaviano & fokkens,, 2016).

Rinomanometri serta rinometri akustik merupakan baku emas yang telah diakui secara

internasional untuk menilai sumbatan hidung secara objektif, tetapi metode ini sangat kompleks,

mahal, tidak tersedia di setiap institusi kesehatan dan hanya bisa digunakan oleh operator terlatih
 28

(ottaviano et al, 2016). Peak nasal inspiratory flow meter (PNIF) dapat digunakan untuk

mengukur secara kuantitatif besarnya aliran udara pernafasan melalui hidung dengan mengukur

volume dan kecepatan aliran udara pernafasan. PNIF digunakan sebagai pilihan oleh karena

pemeriksaannya yang lebih murah, memerlukan waktu yang singkat, dapat dilakukan di rumah,

variabilitas yang rendah, dan tidak sulit untuk dikerjakan. PNIF memiliki sensitivitas sebesar

77% dan spesifisitas 80% dimana mendekati pengukuran seperti rinomanometri dan rinometri

akustik (Martins et al., 2015).

2.4.3 Nilai PNIF pada kasus rhinitis alergi

Pada orang dewasa nilai PNIF pada laki-laki lebih tinggi daripada perempuan. Nilai

normal PNIF pada laki-laki dewasa adalah 80 – 200 L/menit dengan rata – rata 123 L/menit,

sedangkan pada perempuan adalah 80 – 140 L/menit dengan rata – rata adalah 96 L/menit. Suatu

penelitian didapatkan adanya perbedaan antara PNIF pada pasien rhinitis alergi dengan non

rhinitis, dimana hasilnya adalah pada laki-laki dewasa dengan rhinitis alergi didapatkan PNIF

sebesar 70 L/menit dan wanita sebesar 65 L/menit sedangkan untuk kasus non rhinitis pada laki -

laki sebesar 145 L/menit dan perempuan sebesar 120 L/menit. Hal tersebut membuktikan bahwa

adanya penurunan PNIF pada kasus rhinitis alergi (Martins et al., 2015).

Pada anak-anak nilai PNIF adalah berdasarkan rentang usia. Pada usia 6-13 tahun nilai

normal PNIF adalah sebesar 40 – 180 L/menit, sedangkan pada usia 14 – 17 tahun nilai normal

PNIF adalah sebesar 60 – 240 L/menit (sikorska et al., 2019).

2.5 Peran fluticasone furoate terhadap kongesti nasal

Kortikosteroid intranasal merupakan terapi lini pertama yang dapat digunakan pada kasus

rhinitis alergi persisten sedang berat, sedangkan pada kasus rhinitis alergi intermitten sedang –

berat dan persisten ringan kortikosteroid intranasal merupakan salah satu pilihan yang dapat
 29

digunakan (Min, 2010). Mekanisme kerja dari kortikosteroid intranasal adalah dengan cara

mengurangi masuknya sel inflamasi dan menghambat pelepasan sitokin proinflamasi, oleh

karena INCS dapat mengurangi reaksi fase cepat dan reaksi fase lambat termasuk nasal kongesti

dan hiperresponsif. Berdasarkan penelitian kortikosteroid intranasal lebih efektif untuk

mengurangi gejala nasal pada kasus rhinitis alergi terutama kongesti hidung jika dibandingkan

dengan penggunaan oral antihistamin, intranasal antihistamin, dan leukotriene antagonist

(Bridgeman, 2017).

Tabel.1 Perbandingan efek terapi farmakologis rhinitis alergi (mary, 2017)

Terdapat 2 jenis generasi dari INCS yaitu generasi pertama seperti (beclomethasone

dipropionate, triamcinolone acetonide, flunisolide, budesonide) dan generasi kedua seperti

(fluticasone propionate, mometasone furoate, fluticasone furoate, ciclesonide). Kortikosteroid

intranasal lebih sering diberikan dalam bentuk semprot dan dapat digunakan dengan atau tanpa

oral antihistamin (Donaldson et al., 2020). Efek samping samping local yang dapat timbul pada

penggunaan INCS adalah seperti iritasi hidung, hidung terasa kering, epistaksis, perforasi septum

dimana efek tersebut dapat diminimalisasi dengan cara penggunaan INCS yang benar. Efek

samping sistemik yang dapat timbul adalah seperti nyeri kepala, katarak, dan atau glaucoma.
 30

Efek sistemik tersebut dapat timbul jika INCS memiliki bioavailabilitas yang tinggi, namun pada

INCS generasi kedua seperti mometasone, ciclesonide, fluticasone furoate, dan fluticasone

propionate memiliki bioavailabilitas yang rendah yaitu < 1% sehingga efek sistemik yang

ditimbulkan akan sangat kecil (Bridgeman, 2017).

Gambar 2.5 Afinitas dari masing-masing INCS (D. Wolthers, 2010)

Gambar 2.6 Bioavailabilitas dari masing-masing INCS (D. Wolthers, 2010)

Dalam pemilihan penggunaan INCS maka diperlukan INCS dengan afinitas yang tinggi

namun bioavailabilitas yang rendah untuk mengurangi terjadinya efek sistemik. Berdasarkan

grafik tersebut didapatkan hasil bahwa fluticasone furoate memiliki afinitas yang paling tinggi
 31

namun bioavailabilitas yang rendah yaitu < 0,5%, sehingga penggunaan fluticasone furoate

memiliki efek yang baik dalam mengurangi gejala nasal dan memiliki risiko efek sistemik yang

rendah (ole, 2009). Dosis fluticasone furoate yang dapat diberikan untuk dewasa dan anak > 12

tahun adalah 2 spray (55µg) setiap hari, sedangkan untuk anak usia 2 – 11 tahun dapat diberikan

1 spray (27,5µg) hingga 2 spray (55µg) setiap hari (Meltzer, 2009)

 BAB III

KERANGKA BERPIKIR, KERANGKA KONSEP DAN HIPOTESIS

PENELITIAN

3.1. Kerangka Berpikir

Rhinitis alergi (RA) merupakan suatu peradangan yang terjadi pada mukosa hidung,

akibat adanya reaksi hipersensitivitas tipe I yang diperantarai oleh IgE, setelah terjadinya

paparan oleh suatu alergen pada mukosa hidung (ARIA, 2010). Gejala klinis dari rhinitis alergi

(RA) yaitu bersin-bersin, hidung berair (rhinorrhea), hidung gatal, dan hidung tersumbat. Hidung

tersumbat atau nasal congestion merupakan gejala utama dan paling sering terjadi pada kasus

rhinitis alergi yaitu sebesar (86%) kasus (ramirez-jimenez et al, 2012).

Peak nasal inspiratory flow meter (PNIF) dapat digunakan untuk mengukur secara

kuantitatif besarnya aliran udara pernafasan melalui hidung dengan mengukur volume dan

kecepatan aliran udara pernafasan. PNIF digunakan sebagai pilihan oleh karena pemeriksaannya

yang lebih murah, memerlukan waktu yang singkat, dapat dilakukan di rumah, variabilitas yang

rendah, dan tidak sulit untuk dikerjakan. Beberapa penelitian menunjukkan alat ini sensitif dan

berhubungan dengan pengukuran objektif lain (gardenia et al, 2015). Pada kasus rhinitis alergi

didapatkan adanya penurunan PNIF oleh karena adanya sumbatan hidung (Bambang et al 2019).

Tatalaksana rhinitis alergi (RA) dapat berupa terapi non farmakologis dan terapi

farmakologis. Terapi non farmakologis adalah dengan cara menghindari paparan alergen

(avoidance) sedangkan terapi farmakologis adalah dengan pemberian obat-obatan seperti

antihistamin oral, antihistamin intranasal, kortikosteroid intranasal, leukotriene antagonis, dan

immunoterapi (russel et al 2017)

32
 33

Jika dibandingkan dengan pemberian antihistamin oral, terapi kortikosteroid intranasal

merupakan terapi farmakologis yang lebih efektif dalam menangani dan mengurangi gejala

rhinitis alergi khususnya sumbatan hidung atau nasal obstruction yang merupakan gejala utama

dan paling sering pada rhinitis alergi. Oleh karena itu, terapi intranasal kortikosteroid dapat

menjadi pilihan awal untuk menangani kasus rhinitis alergi sebelum dilanjutkan dengan

pemberian imunoterapi (bridgeman 2017).

Terapi kortikosteroid intranasal pada kasus rhinitis alergi ada berbagai macam seperti

beclomethasone dipropionate, budesonide, ciclesonide, flunisolide, fluticasone furoate,

fluticasone propionate, mometasone, dan triamcinolone acetonide (Denise et al, 2010). Adanya

berbagai pilihan tersebut diatas, maka dalam pemilihannya digunakan kortikosteroid intranasal

dengan afinitas yang tinggi dan bioavailabilitas yang rendah untuk mengurangi terjadinya efek

samping (ole 2010).

Fluticasone furoate dan mometasone merupakan dua jenis kortikosteroid intranasal

dengan bioavailabilitas yang rendah yaitu < 0,5% untuk fluticasone dan < 0,1% untuk

mometasone. Namun oleh karena fluticasone furoate memiliki afinitas yang paling tinggi, maka

fluticasone furoate saat ini menjadi pilihan dalam penggunaan kortikosteroid intranasal (kumar et

al, 2012).

Pada pedoman AAIR (Allergy, Asthma, & Immunology Research) tahun 2010 dalam

penatatalaksanaan rhinitis alergi, pemberian terapi kortikosteroid intranasal dapat menjadi salah

satu pilihan pada kasus rhinitis alergi intermitten sedang – berat dan persisten ringan sedangkan

pada kasus rhinitis alergi persisten sedang - berat terapi intranasal kortikosteroid wajib diberikan

oleh karena merupakan pilihan utama.

 34

3.2 Kerangka Konsep

Pasien Rhinitis Alergi Sedang - Berat

Fluticasone Furoate

Nilai PNIF Normal Nilai PNIF Tidak

Normal

Rhinitis alergi derajat ringan, polip nasi, deviasi

septum, tumor nasofaring, tumor sinonasal, trauma

maksiofacial

Variabel yang diteliti dalam penelitian ini

Variabel yang tidak diteliti

3.3 Hipotesis Penelitian

Berdasarkan konsep penelitian maka hipotesis yang diajukan adalah:

1. Terdapat pengaruh pemberian fluticasone furoate terhadap nilai PNIF pada pasien rhinitis

alergi derajat sedang – berat.

 BAB IV
METODE PENELITIAN

4.1. Rancangan Penelitian

Penelitian ini merupakan penelitian observasional analitik dengan design study potong

lintang (cross sectional), yaitu cara pendekatan observasi atau pengukuran variabel pada satu

saat tertentu.

4.2 Lokasi dan Waktu Penelitian

Penelitian ini akan dilaksanakan di Poliklinik THT-KL RSUP Sanglah pada Bulan

Februari 2021 sampai Mei 2021. Pengumpulan data akan dilaksanakan selama 1 bulan,

kemudian analisis dan pembuatan laporan selam 2 bulan, dan revisi laporan selama 1 bulan.

4.3 Penentuan Sumber Data

4.3.1 Populasi penelitian

Populasi pada penelitian ini adalah pasien yang terdiagnosis rhinitis alergi derajat sedang

- berat di Poliklinik THT-KL RSUP Sanglah pada bulan Januari 2021 sampai April 2021 serta

memenuhi kriteria inklusi dan kriteria eksklusi.

4.3.2 Sampel penelitian

Sampel penelitian ini adalah bagian dari populasi terjangkau yang memenuhi kriteria

inklusi dan ekslusi yang diambil secara consecutive sampling.

35
 36

4.3.3 Kriteria penelitian

Kriteria inklusi penelitian:

1. Pasien yang terdiagnosis rhinitis alergi derajat sedang – berat

2. Pasien rhinitis alergi berusia ≥ 2 tahun

3. Pasien bersedia menjadi subjek penelitian

Kriteria ekslusi penelitian:

1. Pasien dengan rhinitis alergi derajat ringan, polip nasal, deviasi septum, tumor

nasofaring atau tumor sinonasal, dan sudah pernah mendapat terapi fluticasone

furoate sebelum bulan februari 2021

2. Pasien tidak bersedia menjadi subjek penelitian

4.3.4 Besaran sampel

Pengambilan sampel dilakukan dengan cara consecutive sampling, yaitu mengambil seluruh

pasien anak yang terdiagnosis asma yang memenuhi kriteria inklusi dan kriteri eksklusi.

Rumus besar sampel :

n== Zα2PQ
d2

Keterangan :

n = besar sampel

P = proporsi penelitian

Q = 100% - P

α = tingkat kemanaan

Tingkat kemanaan yang diperlukan pada penelitian ini adalah 0,05 dengan interval

kepercayaan 95%. Dari table didapat:

Zα = 1,96

d = tingkat kesalahan (10%)

 37

Berdasarkan perhitungan didapatkan sampel minimal kelompok adalah minimal 97 subjek.

Untuk menghindari drop out dari sampel, dilakukan penambahan sampel sebesar 10%,

dengan demikian total sampel minimal dalam penelitian ini adalah 107 subjek. Teknik

pengambilan sampel sampel pada penelitian ini dengan cara total sampling.

4.4 Variabel Penelitian

Variabel dalam penelitian ini meliputi variabel dependen, variabel independen, dan variabel

kendali.

No Variabel Definisi operasional Pengukuran Kategori Skala

Variabel Dependen
1 Nilai PNIF merupakan suatu cara Nilai normal pada 1. Normal Nominal

PNIF pemeriksaan besarnya aliran PNIF adalah 2. Tidak

udara inspirasi pada puncak 1. Laki – laki normal

hidung secara kuantitatif, dewasa : 80 – 200

yaitu dengan cara mengukur L/menit

volume dan kecepatan aliran 2. Wanita dewasa :

udara pernafasan 80 – 140 L/menit

3. Anak usia 6 – 13

tahun : 40 – 180

L/menit

4. Anak usia 14 –

17 tahun : 60 –

240 L/menit

Variabel Independen
1 Pemberian 1. Diberikan Nominal
fluticasone fluticason
 38

furoate e furoate
2. Tidak
diberikan
fluticason
e furoate

4.4.1 Klasifikasi variabel

1. Variabel dependen penelitian ini adalah nilai PNIF

2. Variabel independen penelitian ini adalah pemberian fluticasone furoate

4.5 Bahan dan Alat Penelitian

4.5.1 Bahan penelitian

Bahan dan instrumen yang dipergunakan dalam penelitian adalah sebagai berikut:

1. Alat tulis

2. Lembar informed consent

3. Rekam medis

4. Kuisioner penelitian

4.6 Prosedur Penelitian

4.6.1 Tahap Persiapan dan Pengumpulan Data

1. Memohon ijin kepada pihak terkait di RSUP Sanglah dan FK Udayana untuk melakukan

penelitian (pengambilan sampel) pada pasien di Poliklinik THT-KL RSUP Sanglah

2. Memohon ethical clearance kepada pihak yang berwenang terkait penelitian yang akan

dilaksanakan.

4.6.2 Tahap Operasional Penelitian

1. Menjelaskan maksud dan tujuan dari penelitian yang dilakukan

 39

2. Meminta persetujuan kepada orang tua atau wali pasien atau pasien untuk dijadikan

responden penelitian dengan menandatangi lembar inform consent dan yakinkan

responden bahwa informasi yang akan diberikan dijaga kerahasiaannya.

3. Jika orang tua atau wali pasien atau pasien setuju maka pasien dijadikan responden

4. Jenis data yang dikumpulkan berupa data sekunder dengan cara mengambil data rekam

medis

5. Menyalin data di rekam medis ke kuisioner penelitian

6. Menelusuri variabel diteliti, yaitu jenis kelamin, usia, riwayat atopi keluarga, makanan,

asap rokok / debu, perubahan cuaca, perabot rumah tangga, hewan peliharaan, pemberian

fluticasone furoate, nilai PNIF, polip nasal, deviasi septum, tumor nasifaring, dan tumor

sinonasal.

7. Waktu pengambilan data dialokasikan selama 4 bulan sejak Bulan Januari 2021 hingga

April 2021. Setelah itu, data tersebut diolah dan dianalisis untuk mendapatkan hasil

penelitian

4.7 Analisis Data

Setelah terkumpul, data akan dianalisis dan disajikan dalam bentuk tabel, diagram, dan,

narasi dengan bantuan software SPSS. Data akan dianalisis secara deskriptif dengan

menggunakan analisis univariate dan bivariate. Analisis univariate proporsi untuk

karakteristik dasar pasien seperti data demografis pasien. Analisis bivariate antara variable

tergantung dan variable bebas. Kemudian dilakukan uji chi-square untuk melihat signifikansi

hubungan antara variabel yang diuji. Nilai P yang dianggap signifikan bila P < 0.05.

4.8 Alur Penelitian

Populasi target

Kriteria Inklusi Populasi terjangkau

 40

Pasien rhinitis alergi derajat sedang - berat

Kriteria Eksklusi

Pemberian fluticasone furoate

Consecutive sampling

Nilai PNIF

Analisis Data

Hasil

Gambar 4.1 Alur Penelitian

4.9 Etika Penelitian

Penelitian ini akan diajukan ke Unit Penelitian dan Pengembangan (Litbang) Fakultas

Kedokteran Universitas Udayana untuk mendapat izin dan kelayakan etik (ethical

cleareance).

JADWAL PENELITIAN
 41

Kegiatan Penelitian Minggu

1 2 3 4 5 6 7

A. Persiapan

1. Pengurusan ijin

2. Persiapan lapangan dan listing

3. Sampling

4. Uji coba instrumen

5. Penyempurnaan instrumen

B. Pengumpulan data

C. Pengolahaan dan analisis data

1. Pengolahan data

2. Analisis data

D. Penulisan laporan

E. Seminar hasil
 DAFTAR PUSTAKA

ARIA. 2010. Allergic Rhinitis and its Impact on Asthma (ARIA) 2010 Revision. Journal of

Allergy and Clinical Immunology. P : 38-40.

Beule AG. 2010. Physiology and pathophysiology of respiratory mucosa of the nose and the

paranasal sinuses. GMS Curr Top Otorhinolaryngol Head & Neck Surgery 9(7) : 1-24.

Bousquet J, Schunemann HJ, Samolinski B, Demoly P, Baena-Cagnani CE, Bachert C, et al.

2012. Allergic Rhinitis and its Impact on Asthma (ARIA): Achievements in 10 years

and future needs. The Journal of Allergy and Clinical Immunology. 130(5):1049-1062.

Brennan, P.A., Mahadevan, V., Evans B. T., 2016, Clinical Head and Neck Anatomy for

Surgeons, Taylor and Francis Grup. Florida. p: 39-43.

Bridgeman, M. B. (2017). Overcoming barriers to intranasal corticosteroid use in patients

with uncontrolled allergic rhinitis. Integrated Pharmacy Research and Practice, Volume

6, 109–119.

Dhingra, P.L., Dhingra, S., 2014 Anatomy of Nose. In: P.L. Dhingra, Shruti Dhingra (Eds).

Diseases of Ear, Nose and Throat & Head and Neck Surgery 6th ed. New Delhi :

Elsevier, pp.134-9.

Donaldson, A. M., Choby, G., Kim, D. H., Marks, L. A., & Lal, D. (2020). Intranasal

Corticosteroid Therapy: Systematic Review and Meta-analysis of Reported Safety and

Adverse Effects in Adults. Otolaryngology - Head and Neck Surgery (United States).

D. Wolthers, O. (2010). Relevance of Pharmacokinetics and Bioavailability of Intranasal

Corticosteroids in Allergic Rhinitis. Recent Patents on Inflammation & Allergy Drug

Discovery, 4(2), 118–123.

Fauzi, Sudiro, M. and Lestari, B. W. (2015) ‘Prevalence of Allergic Rhinitis based on World

Health Organization ( ARIA-WHO ) questionnaire among Batch 2010 Students of

42
 43

Medicine Universitas Padjajaran’, Athea Medical Journal, 4(December 2015), pp. 620–625.

Hwang PH, Abdalkhani A, 2009. Embriology, Anatomy, and Phisiology of The Nose and

Paranasal Sinuses. In : Ballenger’s Otorhiolaryngology Head And Neck Surgery.

Centennial Edition. BC Becker Inc. USA. p: 456-63.

Kumar R, Kumar D, Parakh A. 2012. Fluticasone Furoate : A New Intranasal Corticosteroid. J

Postgrad Med 58 : 79-83

Martins de Oliveira GM, Rizzo JA, Camargos PA, Sarinho ES. 2015. Are Measurements of Peak

Nasal Flow Useful for Evaluating Nasal Obstruction in Patients With Allergic Rhinitis?

Rhinology. Jun ; 53 (2) : 160 - 6

May, J. R., & Dolen, W. K. (2017). Management of Allergic Rhinitis: A Review for the

Community Pharmacist. Clinical Therapeutics, 39(12), 2410–2419.

Meltzer, E. O. (2009). The Treatment of Vasomotor Rhinitis With Intranasal Corticosteroids.

World Allergy Organization Journal, 2(8), 166–179.

Min, Y. G. (2010). The pathophysiology, diagnosis and treatment of allergic rhinitis. Allergy,

Asthma and Immunology Research, 2(2), 65–76.

Nina I., Ardianti N.A., Poerbonegoro N.L, Bardosono S., 2012. “Gambaran fungsi penghidu

dengan Sniffin’ sticks pada pasien rinitis alergi”. ORLI Vol. 42 No. 1 Tahun 2012; 104-

110.

Nurjannah. 2011. Faktor Risiko Rinitis Alergi Pada Pasien Rawat Jalan Di Poliklinik THT-KL

Rumah Sakit Umum Daerah Zainoel Abidin (RSUDZA) Banda Aceh Tahun 2011. Jurnal

Kedokteran Syiah Kuala. Banda Aceh

Okubo, K., Kurono, Y., Ichimura, K., Enomoto, T., Okamoto, Y., Kawauchi, H., Suzaki, H.,

Fujieda, S., & Masuyama, K. (2017). Japanese guidelines for allergic rhinitis 2017.
 44

Allergology International, 66(2), 205–219.

D. Wolthers, O. (2010). Relevance of Pharmacokinetics and Bioavailability of Intranasal

Corticosteroids in Allergic Rhinitis. Recent Patents on Inflammation & Allergy Drug

Discovery, 4(2), 118–123.

Ottaviano, G., & Fokkens, W. J. (2016). Measurements of nasal airflow and patency: A critical

review with emphasis on the use of peak nasal inspiratory flow in daily practice. Allergy:

European Journal of Allergy and Clinical Immunology, 71(2), 162–174.

Ramírez-Jiménez, Pavón-Romero, Juárez-Martínez, & Terán., 2012, Allergic Rhinitis. UMHS

Clinical Care Guidelines, (734), 936–4000.

Schlosser RJ, Harvey RJ (eds). 2012. Endoscopic sinus surgery: Optimizing outcomes and

avoiding failures. San Diego: Prural Publishing, Inc. p : 70

Sikorska-Szaflik, H., & Sozańska, B. (2020). Peak nasal inspiratory flow in children with

allergic rhinitis. Is it related to the quality of life? Allergologia et Immunopathologia,

48(2), 187–193.

Small, P., Keith, P. K., & Kim, H. (2018). Allergic rhinitis. Allergy, Asthma and Clinical

Immunology, 14(s2), 1–11.

Utomo BSR, Marlina L, Foluan F, Falorin J, Luhulima D, Sitompul YRMB. 2019. Profile of

Allergic Rhinitis Based on Nasal Eosinophil Count, Total Nasal Symptoms Score and Peak

Nasal Inspiratory Flow. Medical Journal of The Christian University of Indonesia. Vol. 35

No.1

Wheatley, L.M., Togias, A., 2015, Allergic Rhinitis, The New England Journal of Medicine,

456-462.

Widuri A. 2009. Terapi Antibodi IgE pada Rinitis Alergi. Mutiara Medika. 9(1)