USULAN PENELITIAN

EFEK PENGGUNAAN MEMBRAN AMNION KERING SAPI

SEBAGAI PROTESIS PENUTUPAN DEFEK FASIA ABDOMEN
DITINJAU DARI EKSPRESI PLATELET DERIVED GROWTH FACTOR
PADA MENCIT RATTUS NOVERGICUS STRAIN WISTAR

Oleh :

dr. Nurul Huda Didiek Putra

NIM : 011318076303

Pembimbing :

dr. Fendy Matulatan, Sp.B Sp.BA

DR. dr. Maryono Dwi Wibowo, SpB K-KL

PROGRAM STUDI ILMU KEDOKTERAN KLINIK JENJANG MAGISTER

FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS AIRLANGGA
SURABAYA
2019
 HALAMAN PERSETUJUAN
Mengesahkan laporan usulan penelitian yang berjudul:
EFEK PENGGUNAAN MEMBRAN AMNION KERING SAPI
SEBAGAI PROTESIS PENUTUPAN DEFEK FASIA ABDOMEN
DITINJAU DARI EKSPRESI PLATELET DERIVED GROWTH FACTOR
PADA MENCIT RATTUS NOVERGICUS STRAIN WISTAR
Penelitian Eksperimental Hewan Coba
Diajukan sebagai salah satu syarat untuk memperoleh gelar Magister Kedokteran Klinik
Fakultas Kedokteran Universitas Airlangga.
Usulan penelitian ini telah disetujui pada tanggal ………….. 2019

Pembimbing I

dr. Fendy Matulatan, Sp.B Sp.BA

NIP : 19670602 201410 001

Pembimbing II

DR. dr. Maryono Dwi Wibowo, SpB K-KL

NIP : 19691115 2009041 001

Mengetahui,
Ketua Program Studi Ilmu Kedokteran Klinik Jenjang Magister

Dr. Aditiawarman, dr., SpOG (K)

NIP : 19581101 1986101 002

ii
 DAFTAR ISI

Lembar Judul ............................................................................................................ i

Halaman Persetujuan ................................................................................................ ii
Daftar Isi ................................................................................................................... iii
Daftar Tabel .............................................................................................................. v
Daftar Gambar .......................................................................................................... vi
Daftar Singkatan ....................................................................................................... vii
BAB I PENDAHULUAN ......................................................................................... 1
1.1 Latar Belakang Masalah ......................................................................... 1
1.2 Rumusan Masalah ................................................................................... 2
1.3 Tujuan Penelitian .................................................................................... 2
1.3.1 Tujuan Umum .................................................................................. 2
1.3.2 Tujuan Khusus ................................................................................. 3
1.4 Manfaat Penelitian .................................................................................. 3
1.4.1 Manfaat teoritis ................................................................................ 3
1.4.2 Manfaat praktis ................................................................................ 3
BAB II TINJAUAN PUSTAKA .............................................................................. 4
2.1 Anatomi Dinding Abdomen ................................................................... 4
2.1.1 Anatomi Dinding Abdomen ............................................................. 4
2.1.2 Struktur Dinding Abdomen ............................................................. 5
2.1.3 Fasia ................................................................................................ 6
2.1.4 Otot-otot dinding abdomen ............................................................. 7
2.1.5 Vaskularisasi ................................................................................... 8
2.2 Lapisan Dinding Abdomen .................................................................... 8
2.3 Embriologi ............................................................................................. 10
2.4 Fase Penyembuhan luka ......................................................................... 10
2.4.1 Hemostasis dan Inflamasi ................................................................ 12
2.4.2 Proliferasi ......................................................................................... 13
2.4.3 Maturasi dan Remodeling ............................................................... 13
2.5 Kelainan Dinding Abdomen .................................................................. 14
2.6 Rekonstruksi Defek Dinding Abdomen .................................................. 15
2.7 Membran Amnion .................................................................................. 15
2.8 Anatomi dan Histologi Membran Amnion ............................................ 17

iii
 2.9 Sifat yang Relevan dari Amnion ........................................................... 18
2.10 Membran Amnion Sapi ........................................................................ 21
2.11 Pengolahan Membran Amnion ............................................................ 22
2.12 Growth Factor dalam Penyembuhan luka ............................................. 22
2.13 Mencit Wistar ........................................................................................ 29
BAB III KERANGKA KONSEPTUAL DAN HIPOTESIS .................................... 31
3.1 Kerangka Konseptual Penelitian ............................................................. 31
3.1.1 Penjelasan Kerangka Konseptual .................................................... 32
3.2 Hipotesis ................................................................................................. 32
BAB IV METODOLOGI PENELITIAN ................................................................. 33
4.1 Desain Penelitian ..................................................................................... 33
4.2 Populasi dan Besar Sampel Penelitian .................................................... 33
4.2.1 Populasi Penelitian .......................................................................... 33
4.2.2 Sampel Penelitian ............................................................................ 33
4.2.3 Besar Sampel ................................................................................... 34
4.3 Variabel ................................................................................................... 34
4.3.1 Variabel Bebas ................................................................................ 34
4.3.2 Variabel Tergantung ........................................................................ 34
4.4 Definisi Operasional................................................................................. 34
4.4.1 Membran Amnion ........................................................................... 34
4.4.2 Manipulasi Dinding Abdomen ........................................................ 35
4.4.3 PDGF (Platelet Derived Growth Factor) ......................................... 35
4.5 Alat dan Bahan Penelitian ....................................................................... 35
4.6 Prosedur Operasional .............................................................................. 35
4.7 Pengumpulan dan Analisis Data ............................................................. 36
4.8 Jadwal Penelitian ..................................................................................... 36
4.9 Biaya Penelitian ...................................................................................... 37
DAFTAR PUSTAKA ............................................................................................... 38

iv
 DAFTAR TABEL

Tabel 2.1.Growth Factor & Sitokin yang berperan dalam penyembuhan luka ......... 28

v
 DAFTAR GAMBAR

Gambar 2.1Otot Dinding Abdomen Anterior ........................................................... 4

Gambar 2.2 Lapisan dinding abdomen ..................................................................... 9
Gambar 2.3 Lapisan otot dinding perut anterolateral ................................................ 10
Gambar 2.4 Grafis penyembuhan luka yang diprakarsai oleh growth factor 11
Gambar 2.5 Fase penyembuhan luka dilihat secara histologis ......... 12
Gambar 2.6. Blastosit manusia 9 hari 16
Gambar 2.7 Mikrograf elektron dari membran amnion, garis epitelial dan
jaringan pengikat (Pembesaran 3000x) 17
Gambar 2.8. Mikrograf elektron dari epitel amnion, nuclei yang dimaksudkan
dalam berbagai kondisi (Pembesaran 3000x) 18
Gambar 2.9. seluler influx setelah pemberian PDGF BB pada tikus 26
Gambar 4.1. Skema Model Percobaan 35

vi
 DAFTAR SINGKATAN

ADM Acellular Dermal Matriks

AE Amniotic Epithelial

AWR Abdominal Wall Reconstruction

BAM Bovine amnitotic membrane

dHACM Dehydrated human amniotic/chorion membrane

EGF Epidermal Growth Factors

ES Embryonic Stem

IL-1ra Interleukin-1 receptor antagonist

IL-10 Interleukin-10

PBMC Peripheral blood mononuclear cell

PDGF Platelet-Derived Growth Factor

PEDF Pigmen epithelium derived factor

PMN Polimorfonuklear

SOC Separation Operation Componen

TGF Transforming growth factor

TSP-1 Thrombospondin-1

VAC Vacuum-Assisted Closur

vii
 BAB I
PENDAHULUAN

1.1 Latar Belakang

Defek dinding abdomen merupakan suatu keadaan yang sering terjadi setelah
pembedahan atau trauma. Defek dinding abdomen merupakan keadaan dimana tidak adanya
komponen dari dinding abdomen. Komponen terpenting yang dapat memicu timbulnya defek
abdomen adalah hilangnya fasia dan otot, serta kulit yang berfungsi melindingi lapisan yang
lebih dalamTerdapat dua bagian penting dari dinding abdomen. (Leppaniemi, 2013).
Dalam penanganan defek dinding abdomen terdapat 3 komponen penting, yaitu ukuran
defek, lokasi pada dinding perut (atas, tengah, dan/atau sepertiga bawah; sentral atau lateral),
dan kebutuhan jaringan untuk rekontruksi (defek ketebalan parsial atau ketebalan penuh).
Hal lain yang diperhatikan adalah perlunya membuat sebuah penutupan tension free untuk
mencegah dehiscence fasia. Defek total yang besar dari garis tengah sering membutuhkan
flaplokal atau jauh untuk rekonstruksi dinding perut,ditambah dengan skin graft atau ekspansi
jaringan untuk penutupan kulit. Pilihan flap ditentukan oleh posisi defek pada dinding
abdomen dan kemampuan flap untuk dicapai tanpa ketegangan. Dalam perkembangan teknik
Abdominal Wall Reconstruction (AWR), muncul mesh biologis atau matriks dermal akellular
(ADM) yang diharapkan dapat sebagai solusi dalam kasus AWR yang rumit. Salah satu mesh
biologis yang dapat digunakan adalah pengggunaan membran amnion (Ingargiola, et al.
2014)
Salah satu sumber membran amniotik adalah dari sapi. Beberapa kelebihan membran
amnion sapi dibanding membran amnion manusia adalah faktor legalitas, etik, dan problem
religius dibandingkan penggunaan membran amnion manusia. Membran amnion sapi
memiliki jumlah ketersediaan yang lebih besar untuk produksi massal. Membran amnion sapi
memiliki banyak faktor-faktor pertumbuhan (growth factor) yang akan berguna jika
digunakan sebagai pembalut luka. Membran amnion sapi dapat mempersingkat proses
reepitelisasi sehingga penyembuhan luka dapat lebih cepat (Min, 2014). Beberapa
pertimbangan lain dalam pemilihan membran amnion sapi adalah pada penggunaan membran
amnion manusia memungkinkan adanya penyebaran infeksi seperti hepatitis, sifilis,
tuberkulosis, dan AIDS. (Park, 2008)
Penyembuhan luka merupakan suatu kaskade seluler dan biokimia yang kompleks yang
mengarah pada restitusi integritas dan fungsi sebuah jaringan. (Brunicardi et al., 2010).
Dalam keadaan normal, proses penyembuhan luka mengikuti suatu pola yang dapat

1
diprediksi dan dapat dibagi menjadi beberapa fase. Beberapa tipe growth factor dan sitokin
dilepaskan pada proses ini. (Amstrong, 2014) Salah satu growth factor yang memiliki peran
penting dalam proses penyembuhan luka adalah platelet derived growth factor. (Bergen,
2014)
Membran amnion diyakini mengandung growth factor antara lain epidermal growth
factors (EGF), platelet-derived growth factor (PDGF) dan transforming growth factor beta.
PDGF merupakan growth factor yang pertama muncul pada proses penyembuhan luka yang
berperan besar dalam penyembuhan luka dan merupakan major player dalam proses
penyembuhan luka. Fungsi awal dari PDGF adalah menstimulasi pembentukan dan
proliferasi dari fibroblast. Adanya PDGF akan mempercepat penyembuhan luka. Fungsi
berikutnya adalah menginduksi fenotip miofibroblas. Sedangkan EGF hanya berfungsi pada
proses reepitelialisasi. Selain pada membrane amnion, PDGF juga diyakini dihasilkan oleh
jaringan-jaringan tubuh manusia. (Werner, 2002).
Membran amnion dapat digunakan dengan pengawetan (preservasi) atau tanpa
preservasi. Salah satu metode preservasi selaput amnion cara pengawet beku
(cryopreservation). Proses tanpa cryopreservation dapat menurunkan sel yang aktif, termasuk
beberapa faktor pertumbuhan yang dapat membuat penyembuhan luka lebih lama (Jang et al
2017)
Berdasarkan uraian di atas, maka identifikasi masalah yang dihadapi adalah apakah ada
perbedaan kadar PDGF (menurun atau meningkat) pada defek fasia abdomen yang dilakukan
penutupan dengan menggunakan membran amnion kering sapi dan tanpa membran amnion
kering sapi sehingga dapat digunakan sebagai cara pada AWR. Pemilihan PDGF sendiri
karena PDGF kami yakini menjadi faktor pertumbuhan yang paling penting dalam proses
penyembuhan luka.

1.2 Rumusan Masalah

Berdasarkan latar belakang di atas maka dapat dibuat rumusan masalah adakah
perbedaan kadar platelet derived growth factor pada defek fascia abdomen yang dilakukan
penutupan dengan menggunakan membran amnion kering sapi dibanding penutupan primer.

2
1.3 Tujuan Penelitian
1.3.1 Tujuan Umum
Membuktikan adakah perbedaan kadar platelet derived growth factor pada defek
fascia abdomen yang dilakukan penutupan dengan menggunakan membran amnion kering
sapi dan tanpa amnion kering sapi

1.3.2 Tujuan Khusus

1. Melihat perbedaan ekspresi platelet derived growth factor di gambaran patologi
anatomi pada penutupan defek fascia abdomen dengan menggunakan membran
amnion kering sapi
2. Melihat perbedaan ekspresi platelet derived growth factor di gambaran patologi
anatomi pada penutupan defek fascia abdomen tanpa menggunakan membran amnion
sapi
3. Melihat perbedaan ekspresi platelet derived growth factor pada penutupan defek
fascia abdomen yang dilakukan dengan menggunakan membran amnion kering sapi
dibanding penutupan primer

1.4 Manfaat Penelitian

1.4.1 Manfaat Teoritis
Secara teoritis hasil penelitian diharapkan dapat memperkaya informasi tentang
membran amnion sapi sebagai matriks pertumbuhan fascia dinding abdomen, dinilai dari
kadar ekspresi platelet derived growth factor.

1.4.2 Manfaat Praktis

Dengan penelitian ini diharapkan dapat diketahui apakah penggunaan membran
amnion berguna untuk memperbaiki defek dinding abdomen, dan dapat digunakan sebagai
bahan pertimbangan dalam penelitian lebih lanjut.

3
 BAB II
TINJAUAN PUSTAKA

2.1 Anatomi Dinding Abdomen

2.1.1 Anatomi dan Struktur Dinding Abdomen
Dinding abdomen dibentuk oleh lapisan-lapisan yang berturut-turut dari superfisial ke
profundus yang terdiri atas kulit, jaringan subkutan, otot dan fasia, yang berguna untuk
penyembuhan luka
Susunan dinding abdomen:
1. Kulit
2. Subkutan fat yang disekat oleh :
 Fascia Camper (Superficial Fatty layer)
 Fascia Scarpa (Deep Membraneous layer of subcutaneous tissue)
3. Otot-otot dinding abdomen
 Musculus rectus abdominis
 Musculus oblika eksterna
 Musculus oblika interna
 Musculus transversalis
 Musculus piramidalis
4. Fascia transversalis
5. Peritoneum

Gambar 2.1 Otot Dinding Abdomen Anterior

Sumber: Netter’s Surgical Anatomy And Aproaches, 2007

4
 Dinding abdomen membungkus suatu ruangan, yang disebut kavum abdomen, dan
bagian ventrolateralnya terutama dibentuk oleh lapisan-lapisan otot. Otot-otot dinding
abdomen pada bidang median memebentuk suatu aponeuresis yang berjalan dari prosesus
xipoideus menuju simfisis pubis. Pada bagian dinding abdomen kulit bersambung secara
lemah pada bagian jaringan subkutan, kecuali pada daearah umbilicus. Sebagian besar pada
dinding anteroateral terdapat lapisan muskulotendineus, yang secara serat berjalan berbeda.
Aponeuresis ini tampak sebagai garis yang disebut linea alba. Garis-garis pembelahan alami
pada kulit konstan dan berjalan hampir horizontal disekitar tubuh. Secara klinik ini penting,
karena insisi sepanjang garis pembelahan akan sembuh dengan parut yang sedikit, sedangkan
insisi yang menyilang garis-garis ini akan sembuh dengan parut yang luas atau parut yang
menonjol (Moore, 2013).

2.1.2 Fascia
Jaringan lemak akan semakin ke profundus semakin memadat sehingga akhirnya akan
tampak menyerupai selaput yang bersifat collagenous. Ini merupakan salah satu tempat
penyimpanan lemak yang besar. Laki-laki pada umumnya lebih rentan untuk terdapat
akumulasi pada bagian bawah dinding abdomen anterior. Jaringan subkutan dibagi 2:
(Moore, 2013).
1. Pars superfisialis
Pars superfisialis dibagi menjadi jaringan lemak superfisialis yang disebut fasia
Camper, lapisan membranasea yang terletak di anterior abdomen sebagai fascia
Scarpa dan lapisan membranasea pada perioneum disebut fascia Colles, sebuah
jaringan lapisan membranosa yang berjalan terus inferior ke daerah perineum
namun tidak pada bagian paha.. Lapisan lemak melanjutkan diri dengan lemak
superficial yang meliputi bagian tubuh lain dan mungkin dapat sangat tebal.
Lapisan lemak akan menghilang pada dinding toraks dan disebelah lateral linea
aksilaris media.
2. Pars profunda
Pada dinding anterior abdomen, fasia profunda semata-mata merupakan lapisan
tipis jaringan areolar yang menutupi otot-otot yang disebut investing fascia yang
sangat tipis.Bagian dalam dari otot-otot abdomen dilapisi oleh lapisan areolar dan
membranosa yang disebut dengan fascia endoabdominal. Bagian dalam dari otot
transversus abdominis terdapat fascia transversalis. Dan lapisan dalam nya
5
 terdapat lapisan tipis yang mengkilat yang melapisi cavum abdomen yang terdiri
dari satu lapisan sel epithelial dan jaringan penyangga. Peritoneum dipisahkan
dari fasia transversalis oleh lemak extraperitoneal (Moore, 2013)..

2.1.3 Otot-Otot Dinding Abdomen

Otot-otot dinding anterior dan lateral abdomen, yakni m. rektus abdominis, m.
eksternus oblik, m. abdominis eksternus oblik, m. abdominis internus oblik, m. abdominis
transversus.

M. Abdominis Eksternus Oblique

Merupakan musculus dinding abdomen yang paling superfisial dan berorigo pada tepi
eksternal delapan ruas tulang iga yang terakhir, serat-serat nya berjalan serong dari
kraniolateral menuju kaudomedial dan berinsersi pada tiga tempat. Bagian lateral ujung
posterior ligament inguinal merupakan origo dari sebagian m. abdominis internus oblik dan
m. abdominis transverses. Pada pinggir inferior ligament inguinal yang membulat, melekat
fasia profunda paha yaitu fasia lata.

M. Abdominis Internus Oblique

Otot ini melekat dibawah m. abdominis eksternus oblik yang serat-seratnya berjalan
membentuk sudut tegak lurus dengan m. abdominiseksternus oblik.
Otot ini berinsersi pada 3 tempat yaitu permukaan bagian internal tiga kosta terakhir,
sarung rektus, dan os pubis.
Dekat insersinya, bergabung oleh serabut-serabut yang sama dari m. abdominis
transverses membentuk conjoint tendon.

M. Abdominis Transversus
Otot ini berasal dari permukaan dalam kartilago ke enam kostalis bagian bawah
(saling bertautan dengan diafragma), fasia torakolumbal, labium internum krista iliaka, dan
fasia iliaka.

6
M. Rektus Abdominis
Merupakan otot panjang dan kuat yang tebentang sepanjang seluruh panjang dinding
abdomen. M. rektus abdominis berasal dari depan simfisis pubis dan Krista pubika. Otot ini
berinsersi ke kartilago kosta V,VI,XII dan permukaan luar prosesus xipoideus. Jika otot ini
berkontraksi terlihat linea semilunaris yang terbentang dari ujung rawan iga IX sampai
tuberkulum pubikum.

M. Piramidalis
M. piramidalis ini kadang sering tidak ada. Otot ini pada dasarnya berasal dari
permukaan anterior pubis dan berinsersi pada linea alba. Otot ini terletak pada bagian depan
bagian bawah m. rektus abdominis

Linea Alba
Linea alba adalah suatu garis yang dibentuk oleh pertemuan aponeurosis otot-otot
dinding abdomen pada garis median dinding abdomen. Sarung rektus (rektus sheath) adalah
kumpulan dari aponeurosis otot-otot dinding abdomen yang membungkus m. rektus
abdominis yang berfungsi sebagai reticulum yang mempertahankan m. rektus abdominis
tetap pada posisinya (mencegah terjadinya bow-string effect) pada waktu kontraksi. Dan
sangat minimal pembuluh darah yang melintang pada bagian ini.

2.1.4 Vaskularisasi
Vaskularisasi sangat penting untuk proses penyembuhan luka. Pada dinding ventral
abdomen mendapat darah dari empat arteri yaitu artri epigastrika superior (memvaskularisasi
bagian atas tengah dinding anterior abdomen dan beranastomosis dengan a. epigastrika
inferior), arteri muskulofrenika, arteri epigastrika inferior (memvaskularisasi bawah tengah
dinding anterior abdomen, dan beranastomosis dengan a. epigastrika superior) dan yang
terakhir yaitu arteri iliaka circumflexa (arteri ini memvaskularisasi bagian lateral bawah
dinding abdomen).
Pada vena adalah yang berjalan bersamaan dengan arteri ada beberapa vena
superfisial yaitu vv. Inguinalis superfisialis yang bermuara pada vena saphena magna dan
beranastomosis dengan vv. Epigastrica superfisialis dan v. Thoracica lateralis.

7
2.1.5 Peritoneum
Peritoneum merupakan satu selaput tipis dan mengilap yang melapisi dinding kavum
abdomen dari sebelah dalam. Pada tempat-tempat tertentu, peritoneum ini menonjol ke dalam
kavum abdomen untuk menutupi sebagian atau keseluruhan organ visera. Peritoneum
melekat pada dinding abdomen disebut peritoneum parietale sedangkan peritoneum yang
menutupi organ-organ disebut peritoneum visceral. Peritoneum yang menghubungkan organ
dan dinding abdomen secara umum disebut mesentrium (Moore, 2013).

2.2. Lapisan Dinding Abdomen

Jaringan subkutan di sebagian besar dinding perut memiliki jumlah lemak yang
bervariasi. Dibawah umbilikus, bagian terdalam dari jaringan subkutan diperkuat oleh banyak
serat elastis dan kolagen, sehingga memiliki dua lapisan: lapisan lemak superfisial (Camper
fascia) dan lapisan membran dalam (Scarpa fascia) jaringan subkutan. Lapisan membranous
inferior kedaerah perineum sebagai fascia perineum superfisial (Collesfasia), tetapi tidak
kepaha. Lapisan fasia investasi, menengah, dan dalam dari fasia investasi mencakup aspek
eksternal dari tiga lapisan otot dinding perut anterolateral dan aponeurosis mereka (lentur
tendon yang diperluas) dan tidak dapat dengan mudah dipisahkan dari mereka (Moore, 2014).
Fasia di daerah ini sangat tipis, sebagian besar diwakili oleh epimysium (lapisan
jaringan ikat fibrosa luar yang mengelilingi semua otot) superficial ke atau di antara otot.
Aspek internal dinding perut dilapisi dengan selaput dan lembaran areolar dengan berbagai
ketebalan yang merupakan fasia endoabdominal. Meskipun terus menerus, bagian-bagian
berbeda dari fasia ini diberi nama sesuai dengan otot atau aponeurosis yang melapisi. Bagian
yang melapisi permukaan dalam otot transversus abdominis dan aponeurosisnya adalah fasia
transversalis. Lapisan berkilauan dari rongga perut, peritoneum parietal, dibentuk oleh satu
lapisan sel epitel dan mendukung jaringan ikat. Peritoneum parietal adalah internal pada fasia
transversalis dan dipisahkan darinya oleh sejumlah variabel lemak ekstraperitoneal
(Moore,2014)
Ada lima (bilateral pasangan) otot di dinding perut anterolateral: tiga otot datar dan
dua otot vertikal. Tiga otot fleksinya adalah oblique eksternal, oblique internal, dan
transversus abdominis. Semua tiga otot berfluktuasi terus anterior dan medial sekuat, sheet-
like aponeuroses. Antara garis midclavicular (MCL) dan garis tengah, aponeurosis
membentuk selubung rektus yang keras, aponeurotik, tendinous yang melingkupi otot rectus

8
abdominis. Dua otot vertical dinding anterolateral perut, yang terkandung dalam selubung
rektus, adalah abdominis rektus besar dan piramida kecil (Moore, 2014)

Gambar 2.2 Lapisan dinding abdomen

(Moore, 2014)

9
 Gambar 2.3 Lapisan otot dinding perut anterolateral (Moore, 2014)
2.3 Embriologi
Dinding Abdomen berkembang dari plate lateral embrionik mesoderm pada saat
diferensiasi awal embrionik. Pada tahap ini embrio terdiri dari 3 lapisan utama, yaitu
ektoderm, endoderm dan mesoderm. Mesoderm kemudian dipisahkan oleh celah dan pada
setiap sisinya berkembang menjadi lapisan somatik dan splanknik. Lapisan splanknik dengan
endoderm yang menjadi dasarnya membentuk visera dengan berdiferensiasi menjadi otot,
pembuluh darah, limfa, dan jaringan ikat dari saluran cerna. Membran somatik berperan pada
perkembangan dari dinding abdomen. Ketika embrio semakin membesar komponen dinding
abdomen tumbuh berlawanan satu sama lain membentuk area terbuka di bagian ventral
dibatasi oleh tepi dari amnion yang semakin mengecil. Pada akhir bulan ke tiga masa gestasi,
dinding tubuh telah menutup kecuali umbilikus (Townsend et al 2017)

2.4. Fase Penyembuhan Luka

Penyembuhan luka merupakan suatu kaskade seluler dan
biokimia yang kompleks yang mengarah pada restitusi integritas dan fungsi sebuah jaringan
(Brunicardi et al., 2010). Penyembuhan luka yang normal mengikuti pola yang dapat
diprediksi yang dapat dibagi menjadi fase-fase yang tumpang tindih yang merupakan bentuk
respon seluler yang khas dan aktivitas biokimia, dan melibatkan aktivasi dari keratinosit,
fibroblast, sel endothel, makrofag, dan platelet. Proses ini melibatkan migrasi sel-sel yang
terorganisir dan melibatkan sel endotel untuk proses angiogenesis. Beberapa tipe growth
factor dan sitokin dilepaskan pada proses ini. Dalam proses penyembuhan luka terbagi

10
menjadi beberapa fase (Amstrong, 2018) Fase-fase tersebut yaitu : (a) hemostasis dan
inflamasi, (b) proliferasi, dan (c) maturasi dan remodeling.

Gambar 2.4 Grafis penyembuhan luka yang diprakarsai oleh growth factor (Bergen, 2014)

Pada gambar 2.7 dipaparkan beberapa fase penyembuhan luka yang terjadi. Pada
proses penyembuhan luka ini PDGF merupakan faktor yang sangat berperan penting pada
hampir setiap fasenya, mulai dari fase koagulasi sampai proliferasi dan fase inflamasi menuju
fase remodelling juga PDGF memegan peranan yang sangat penting.

Pada proses penyembuhan luka, terdapat banyak faktor yang dapat mempengaruhi
proses penyembuhan baik faktor sistemik maupun lokal. Contoh faktor sistemik yang
berpengaruh terhadap proses penyembuhan luka seperti usia, nutrisi, trauma, penyakit
metabolik, imunosupresi, kelainan jaringan ikat, dan merokok. Faktor lokal yang berpengaruh
seperti cedera mekanis, infeksi, edema, jaringan yang nekrosis/infeksi, agen topical, radiasi,
kadar oksigen yang rendah, dan benda asing (Brunicardi et al 2010)

Proses penyembuhan luka pada defek dinding abdomen, selain melibatkan berbagai
faktor lokal dan sistemik seperti yang disebutkan di atas, ada berbagai faktor lain yang
berpengaruh. Pada penelitian yang dilakukan oleh Yilmaz et al, beberapa hal yang
berpengaruh terhadap proses penyembuhan luka terutama pada defek dinding abdomen yaitu
jenis kelamin (laki-laki lebih lama proses penyembuhnnya) insisi abdomen yang rendah,

11
adanya obstruksi post operasi, masalah pulmoner post operasi, infeksi lukam dan adanya
stoma. (Yilmaz et al 2013)

2.4.1 Hemostasis dan Inflamasi

Luka dengan definisi mengganggu integritas jaringan, yang menyebabkan
pembuluh darah pecah dan menyebabkan paparan langsung dari matriks ekstraseluler ke
trombosit. Paparan kolagen subendotelial ke trombosit menghasilkan agregasi trombosit,
degranulasi, dan aktivasi kaskade koagulasi. Platelet-granules melepaskan sejumlah zat aktif
luka, seperti platelet-derived growth factor (PDGF), transforming growth factor beta (TGF),
platelet activating factor, fibronektin, dan serotonin. Selain untuk mencapai hemostasis,
bekuan fibrin berfungsi sebagai scaffolding untuk migrasi ke sel-sel yang luka seperti
polimorfonuklear leukosit (PMN, neutrofil) dan monosit (Brunicardi et al., 2010). Migrasi
akan berhenti bila seluruh lapisannya telah kembali, umumnya setelah 48 jam. Lapisan
superficial dari epithelium membentuk barrier terhadap bakteri dan benda asing lain. Fase
hemostasis dan inflamasi ini dimulai sejak terjadinya luka sampai hari kelima
(Perdanakusuma, 2007).

Gambar 2.5..Fase penyembuhan luka dilihat secara histologis. A. fase hemostatik / inflamasi.
B. Tahap inflamasi akhir yang mencerminkan infiltrasi oleh sel mononuklear dan limfosit.
C. Fase proliferasi, dengan sintesis angiogenesis dan kolagen terkait. (Perdanakusuma, 2007)

12
2.4.2 Proliferasi
Fase proliferasi adalah fase kedua penyembuhan luka dan kira-
kira mencakup hari 4 hingga 12 (Brunicardi et al., 2010). Selama fase inilah kontinuitas
jaringan dibentuk kembali. Fibroblas dan sel endotel adalah populasi sel terakhir yang
menginfiltrasi luka, dan faktor chemotactic terkuat untuk fibroblas adalah PDGF.(Brunicardi
et al, 2010) Sel-sel endotel juga berkembang secara ekstensif selama fase penyembuhan ini.
Sel-sel ini berpartisipasi dalam pembentukan kapiler baru (angiogenesis), sebuah proses yang
penting untuk penyembuhan luka yang sukses. Sel-sel endotel bermigrasi dari venula utuh
yang dekat dengan luka. Migrasi, replikasi, dan pembentukan tubular kapiler baru mereka
berada di bawah pengaruh sitokin dan faktor pertumbuhan seperti TNF, TGF, dan VEGF.
Meskipun banyak sel menghasilkan VEGF, makrofag sebagaisumber utama dalam
penyembuhan luka, dan reseptor VEGF terletak secara khusus pada sel-sel endotel.
Kolagen, protein yang melimpah dalam tubuh, memainkan peran
penting dalam keberhasilan penyelesaian penyembuhan luka. Deposisi, maturasi, dan
remodeling berikutnya sangat penting untuk integritas fungsional luka. Meskipun ada
setidaknya 18 jenis kolagen, yang utama untuk perbaikan luka adalah tipe I dan III. Kolagen
tipe I adalah komponen utama matriks ekstraseluler pada kulit. Tipe III, yang juga biasanya
ada di kulit, menjadi lebih menonjol dan penting selama proses perbaikan.

2.4.3 Maturasi dan Remodeling

Maturasi dan remodelling luka dimulai selama fase fibroplastik,
dan ditandai dengan reorganisasi kolagen yang disintesis sebelumnya. Kolagen dipecah oleh
matriks metalloproteinase, dan konten kolagen luka bersih adalah hasil dari keseimbangan
antara kolagenolisis dan sintesis kolagen.
Elemen utama dalam fase remodelling adalah collagen cross-
linking, remodeling kolagen, kontraksi dari luka, dan repigmentasi. Kekuatan luka dan
integritas mekanik dalam luka ditentukan oleh kuantitas dan kualitas kolagen yang disimpan.
Beberapa tipe kolagen teridentifikasi dalam proses penyembuhan luka dengan kolagen tipe I
dan III sebagai kolagen yang paling dominan. (Amstrong, 2018 Deposisi matriks di lokasi
luka mengikuti pola karakteristik: Fibronektin dan kolagen tipe III merupakan scaffolding
matriks awal, glikosaminoglikan dan proteoglikan mewakili komponen matriks penting
berikutnya, dan kolagen tipe I adalah matriks akhir. Dengan beberapa minggu postinjury
jumlah kolagen dalam luka mencapai ambang yang tinggi, tetapi kekuatannya terus
13
meningkat selama beberapa bulan. Fibril formation dan fibril cross-linking menghasilkan
penurunan kelarutan kolagen, peningkatan kekuatan, dan peningkatan resistensi terhadap
degradasi enzimatik. matriks kolagen. Pemulihan bekas luka berlanjut 6 hingga 12 bulan
setelah perawatan, secara berangsur-angsur menghasilkan bekas luka yang matang, avaskular,
dan aselular. Kekuatan mekanik bekas luka tidak pernah mencapai sekuatjaringan yang tidak
terluka (Sadler, 2000).

2.5 Kelainan Dinding Abdomen

Defek dinding abdomen merupakan suatu keadaan terganggunya atau hilangnya satu
atau lebih dari komponen dinding abdomen, terutama bagian terpenting dari dinding
abdomen yaitu fascia, otot dan kulit (Leppaniemi, 2013). Kelainan ini dapat terjadi baik
sebagai akibat keadaan bawaan seperti hernia umbilikalis, yang dibagi menjadi 3 jenis yang
berbeda yaitu gastroschizis, omphalocele dan infantile hernia umbilikalis. Pada kelainan yang
didapat hernia umbilikal timbul pada saat jauh setelah terjadinya penutupan cincin umbilikus.
Hernia paling sering terjadi pada batas atas dari umbilikus dan merupakan akibat dari
lemahnya jaringan yang menutup cincin umbilikus. Kelemahan ini dapat terjadi akibat
peregangan berlebihan dari dinding abdomen, yang biasanya terjadi pada saat hamil,
kelahiran yang sering, atau asites. Bertolak belakang dengan hernia umbilical infantile, hernia
umbilical didapat tidak secara spontan kembali tetapi secara bertahap ukurannya membesar.
(Townsend et al. 2017).
Ditinjau dari jenis defeknya, defek dinding abdomen dibagi menjadi 2 tipe yaitu tipe 1
dimana defeknya masih memiliki kulit yang intak dalam menutupi organ intra abdomen dan
terjadi herniasi, atau tipe 2 dimana tidak adanya kulit penutup diatas organ intra abdomen
yang dapat menimbulkan herniasi. Defek tipe 1 yang seringkali didapatkan adalah berbagai
macam hernia ventral.
Untuk hernia dinding abdomen primer, terdapat kesepakatan untuk mempergunakan
lokalisasi dan ukuran sebagai pedoman (Muysoms, et al. 2009)
a. Lokalisasi hernia.
Dua hernia midline (epigastric dan umbilical) dan dua hernia lateral (Spighelian dan
lumbar).(Muysoms, et al. 2009)
b. Ukuran hernia
Kita menyetujui penggunaan diameter untuk menentukn ukuran hernia. Patokan 2 dan 4
cm dipilih untuk mendeskripsikan 3 subgrup sesuai ukuran : kecil, sedang dan
besar.(Muysoms, et al. 2009)
14
 c. Taksonomi
Untuk hernia dinding abdomen primer, pemilihan dilakukan berdasarkan deskripsi :
epigastric, umbilical, kecil, sedang and besar.(Muysoms, et al. 2009)

2.6 Rekonstruksi Defek Dinding Abdomen

Analisis defek dinding abdomen memiliki 3 komponen penting: ukuran defek, lokasi
pada dinding perut (atas, tengah, dan /atau sepertiga bawah; sentral atau lateral), dan
kebutuhan jaringan untuk rekonstruksi (defek ketebalan parsial atau ketebalan penuh) .Defek
kulit dan jaringan subkutan hanya dapat direkonstruksi dengan penutupan primer jika kurang
dari 5 cm pada lebar maksimum. Skin graft, flaps lokal, vacuum-assisted closure devices
(VAC), atau ekspansi jaringan dapat digunakan tergantung pada ukuran defek.
Metode perbaikan defek parsial otot dinding perut dan fasia ditentukan terutama oleh
posisi defek dan pentingnya membuat sebuah penutupan tension-free untuk mencegah
dehiscence fasia. Defek myofascial midline dapat direaproksimasi dengan pemisahan
komponen menggunakan otot rectus abdominis.Defek total yang besar dari garis tengah
sering membutuhkan flaplokal atau jauh untuk rekonstruksi dinding perut,ditambah dengan
skin graft atau ekspansi jaringan untuk penutupan kulit. Pilihan flap ditentukan oleh posisi
defek pada dinding abdomen dan kemampuan flap untuk dicapaitanpa ketegangan
(Ingargiola, et al. 2014)
Salah satu teknik yang sangat penting untuk Abdominal Wall Reconstruction adalah
Separation Operation Componen (SOC). Deskripsi pertama tentang teknik ini ditemukan
dalam literatur Bedah Plastik pada tahun 1990. Teknik SOC ada dasarnya memperluas
jaringan yang sudah ada, SOC dapat mengakomodasi seorang pasien dengan kehilangan
domain membantu dalam mencapai penutupan fasia primer selama Abdominal Wall
Reconstruction. Perkembangan kedua yang mengubah teknik Abdominal Wall
Reconstruction adalah munculnya mesh biologis atau matriks dermal akellular (ADM) yang
digembar-gemborkan sebagai penyelamat dalam kasus AWR yang rumit, kurangnya data
obyektif dan studi acak telah menyebabkan beberapa pengawasan terhadap produk ini karena
sifat elastis dan elastis yang melekat padanya (Henry, 2013).

2.7 Membran Amnion

15
 Embrioblas terdiri dari dua: lapisan dalam mononuclear sel, yaitu sitotrofoblas; dan
lapisan luar multi nuklear sel yaitu sinsitiotrofoblas. Mitosis terjadi dalam sitotrofoblas
kemudian bermigrasi kedalam sinsisiotrofoblas. Lapisan dalam embrioblas terbagi menjadi
dua: a) sel kuboid kecil, lapisan hipoblas; dan b) sel kolumnar tinggi, disebut lapisan epiblas.
Keduanya membentuk cavum amnion. Epiblas yang berasal dari sitotrofoblas disebut
amnioblas (Sadler, 2000)

Gambar 2.6 Blastosit manusia 9 hari.

Sintiotrofoblas menunjukkan jumlah lakuna yang banyak. Sel datar yang membentuk
membran exocoelomic. Bilaminar disk terdiri dari lapisan kolumnar sel epiblas dan satu
lapisan sel hipoblas cuboidal. Permukaan yang rusak ditutup oleh koagulum fibrin (Sadler,
2000)
Dalam sel anembrionik yang berasal dari hypoblast membentuk membran tipis,
eksosoelomic (Heuser), yang melapisi permukaan bagian dalam sitotrofoblas. Bersama
dengan hypoblast, membentuk lapisan rongga eksosoelomic, primitif yolk sac.
Sinsisiotrofoblas penetrasi ke dalam stroma menembus kapiler, dikenal sebagai sinusoid
(Sadler, 2000)
Amnion merupakan struktur biologis yang tembus cahaya, tidak memiliki saraf, otot
atau pembuluh getah bening. Sumber nutrisi dan oksigennya adalah cairan korionik secara
difusi. Amnion terkait dengan kolagen interstisialtipe I, II dan elastin. Di sisi lain, elastisitas
amnion terutama disebabkan oleh kolagen tipe III. Interstitial kolagen (tipe I dan III)
mendominasi danbentuk bundel paralel yang mempertahankan integritas mekanis amnion.
16
Kolagen tipe V dan VI menghubungkan filamen antara interstisial kolagen dan epitel.2,3
Isoenzim karbonat anhidrase CA-1 dan CA-2 ditemukan di sel epitel. Enzim ini terlibat
dalam metabolisme bikarbonat dan karbon dioksida, yang memiliki peran pengaturan dalam
menjaga pH cairan amniotik. Karena berbagai komponen struktural amnion, seperti kolagen,
laminin, fibronektin dan vitronektin,adhesi dan migrasi sel dapat berlangsung (Rahman,
2013)

2.8 Anatomi dan Histologi Membran Amnion

Secara ultrastruktural, sel-sel amnion manusia sel kubik yang tinggi. Membran sel
apikal banyak microvilli panjang dan membran sel lateral menunjukkan interdigitasi yang
kompleks. Epitel amnion tersusun dari sel amniotic epithelial unik yang menunjukkan fitur
morfologi yang khas. Mereka punya jumlah intrasitoplasma yang relatif besar, organel,
mikrovili di permukaan apikal, proses sitoplasma ke sisi lateral dan basal,dan koneksi
interseluler yang longgar (Rahman, 2013)
Lapisan sel epitel amnion konsisten dengan apoptosis, termasuk kondensasi kromatin
nuklear sepanjang pinggiran nukleus dan penyusutan sitoplasma seluler (Rahman, 2013)

17
 Gambar 2.7. Mikrograf elektron dari membran amnion, garis epitelial dan jaringan pengikat
(Pembesaran 3000x) (Rahman, 2013)

Gambar 2.8. Mikrograf elektron dari epitel amnion, nuclei yang dimaksudkan dalam berbagai
kondisi (Pembesaran 3000x) (Rahman, 2013)

2.9 Sifat Yang Relevan dari Amnion

1. Sel pluripotent
Selama pengembangan, amnion membedakan bentuk awal dari pluripotent epiblast
sebelum spesifikasi jenis sel, yang terjadi pada saat gastrulasi. Selain itu, amnion

18
 tetap terpisah dari perkembangan sinyal, yang mengatur diferensiasi epiblast untuk
membentuk semua jenis sel dan organ embrio yang sedang berkembang. Setidaknya
beberapa sel-sel epitel amnion tampaknya telah mempertahankan karakteristik
pluripotent epiblast. Ekspresi penanda permukaan sel menunjukkan itu sekitar 10%
dari sel-sel AE mengekspresikan penanda yang umumnya ditemukan pada sel ES
(Miki, 2006)
2. Kenaikan epitelisasi dan diferensiasi sel
Membran amnion dapat meningkatkan diferensiasi, mempertahankan morfologi sel
epitel normal, mencegah apoptosis dan meningkatkan adhesi. Laminin dan
fibronektin adalah kemoatraktan yang kuat untuk sel epitel. Keduanya berfungsi
sebagai membran dasar, memfasilitasi migrasi sel epitel dan bertindak sebagai
substrat untuk epitelisasi. Protein tertentu (mis. Kolagen I, III, IV, V, VI, VII,
laminin, fibronectin) hadir pada berbagai lapisan, stroma membran amnion sebagian
menjelaskan kegunaan membran amnion sebagai sebuah substrat untuk menyusun
sel epitel (Cirman 2013; Velez et al. 2010)
3. Penghambat peradangan, fibrosis dan apoptosis
Beberapa penelitian menunjukkan bahwa membran amnion memiliki sifat anti-
inflamasi, menunjukkan ekspresi protein anti-inflamasi interleukin-1 receptor
antagonist (IL-1ra) dan interleukin-10 (IL-10) dalam sel epitel membran amnion
manusia. Sifat anti-inflamasi juga dapat berkontribusi penurunan fibrosis dan
neovaskularisasi, meskipun beberapa efek anti-jaringan parut berkontribusi
langsung ke aksi membran amnion. Ekspresi transforming growth factor (TGF) -b2,
-b3 dan ketiga jenis reseptor TGF-b ditekan ketika fibroblas tumbuh pada membran
amnion (Cirman, 2013). Salah satu fungsi utama membran adalah untuk
mempertahankan integritas membran janin sampai aterm. Sejak itu diperlihatkan
bahwa proteolisis prematur membran amnion disebabkan oleh protease jaringan
endogen atau protease, diekskresikan dari leukosit, identifikasi beberapa protease
inhibitor tidak mengejutkan, a1-antichymotrypsin, a2-macroglobulin, a1-antitrypsin,
a2-antiplasmin, leukosit sekresi protease inhibitor dan inhibitor aktivator
plasminogen tipe-2 semuanya diidentifikasi dalam membran. Beberapa efek anti-
inflamasi dan efek anti-jaringan parut membran amnion diduga disebabkan oleh
efek pada apoptosis. Peripheral blood mononuclear cell (PBMC) sintesis dan
sekresi sitokin pro-inflamasi oleh PBMC (Garfias et al. 2011). Telah ditunjukkan
bahwa matriks stromal membran amnion tidak menyebabkan apoptosis melalui
19
 generasi NO, tetapi dengan menurunkan regulasi jalur pensinyalan NF-jB dan Akt-
FKHR anti-apoptosis juga menginduksi apoptosis dan menghambat proliferasi sel
perifer (Cirman, 2013)
4. Penghambatan vaskularisasi
Beberapa protein anti-angiogenik diidentifikasi di membran amnion. Pigmen
epithelium derived factor (PEDF), sebuah molekul antiangiogenik, terdeteksi di sel
amnion membran manusia. Molekul anti-angiogenik lainnya, terdeteksi dalam studi
adalah prekursor endostatin, thrombospondin-1 (TSP-1), TIMP-1 dan -2. TSP-1
juga terdeteksi. Bagian dari tindakan anti-angiogenik membran amnion bisa jadi
dimediasi oleh kompleks kovalen yang juga ditemukan mengerahkan efek
antiinflamasi yang kuat dengan menekan promotor TGF-b. Namun, tidak semua
penelitian mendukung peran anti-angiogenik membran amnion. Misalnya, tidak ada
membran amnion segar atau diawetkan secara langsung menghambat angiogenik
proses in vitro, meskipun kandungan endostatinnya tinggi (Cirman, 2013).
5. Sifat anti-mikroba
Sejak kolonisasi mikroba dan infeksi jaringan plasenta dapat terjadi selama
kehamilan, tidak menngejutkan bahwa jaringan ini memiliki sifat anti-mikroba. Hal
itu menunjukkan bahwa sitoplasma amnion sel epitel mengekspresikan histones
H2A dan H2B itu menampilkan antimikroba dan aktivitas penetralisir endotoksin.
Beberapa faktor antimikroba seperti bactericidin, beta-lysine, lysozyme, transferrin,
peroksidase dan lainnya diukur dalam cairan ketuban. Ekspresi molekul antimikroba
elafin dan bdefensin terdeteksi pada membran amnion dengan b3-defensin bentuk
dominan. CDNA untuk cystatin E ditemukan di cDNA sel epitel sel kulit dan janin.
Selain berfungsi sebagai sistein protease inhibitor, cystatin E juga memiliki sifat
antivirus. Hal itu juga menunjukkan bahwa pertumbuhan beberapa spesies bakteri
benar-benar terhambat ketika mereka melakukan kontak langsung dengan membran
amnion (Cirman, 2013).
6. Proliferasi Sel
Beberapa penelitian menunjukkan bahwa membran amnion dapat menjadi substrat
yang baik untuk proliferasi sel. Membran amnion bertindak sebagai substrat untuk
epitelisasi dengan bertindak sebagai membran basement yang ditransplantasikan.
Membran amnion diduga berfungsi sebagai pembawa kondrosit dalam perbaikan
tulang rawan. Ekspresi acetylcholine, catecholamines, dopamine, faktor
neurotropik, aktivin telah ditemukan di sel membran basal epitel dan amnion.
20
 Cangkok saraf dengan sel epitel amnion dalam hewan coba dengan Parkinson
menghasilkan sintesis dan pelepasan faktor katekolamin dan neurotropik, seperti
faktor pertumbuhan saraf, neurotrophin-3 dan neurotropik yang diturunkan dari
otak.
7. Khasiat anti kanker
Membran amnion merupakan jenis stem cell yang memiliki potensi ploriferative
yang tinggi secara in vitro dan in vivo pada regenerative medicine dan anti kanker.
Membran amnion diduga mengekspresikan beberapa faktor sitokin. Ketika
membrane amnion dikultur dengan karsinoma sel pada manusia, didapatkan
penurunan viability dari sel kanker. Hal ini terjadi dapat dijelaskan dari pemeriksaan
cytokine array analysis dan reverse transcription-PCR menunjukan membrane
amnion menghasilkan faktor sitokin seperti tumor necrosis factor-a, tumor necrosis
factor-b, transforming growth factor-b, interferon, IL-2, IL-3, IL-4, macrophage
colony-stimulating factor dan IL-8. Penelitian terbaru membrane amnion
menghasilkan beberapa sitokin lain seperti CCL18 (a chemokine), brain-derived
neutrophic factor, granulocyte chemotactic protein (GCP-2) dan conserved
dopamine neutrophic factors. Secara singkat beberapa sitokin ini diekpresikan oleh
membrane amnion untuk mengaktifkan natural killer cell yang mentarget sel kanker
manusia.
Novel teori menduga membran amnion juga memiliki potensi mentransfer gen
terapeutik ke dalam formasi sel kanker dalam terapi GEPC (gene directed
enzyme/prodrug combination). Sehingga membrane amnion dapat dijadikan alat
baru yang memiliki potensial efek untuk terapi tumor.
Pada penelitian lain yang dilakukan menggunakan hewan coba tikus yang dikultur
dengan MDA-MB-231 breast cancer cells, human amniotic embrionik stem cell
(hAECs) dapat mensupresi volume tumor. Hal ini terjadi karena hAECs
menghasilkan mediator yang menginhibit pertumbuhan tumor dengan cara yang
sama mengeluarkan sitokin.
Sel-sel mesenchymal ketuban berkurang secara signifikan dalam hal proliferasi sel
kanker hematopoietik dan asal non-hematopoietik, di kedua kontak sel-sel sehingga
diduga keterlibatan faktor terlarut penghambat yang belum diketahui dalam
'pembatasan pertumbuhan sel ini. Efek anti-proliferasi amniotik sel mesenchymal
dikaitkan dengan induksi sel dalam penangkapan siklus fase G0 / G1. Analisis
ekspresi gen menunjukkan bahwa sel mesenchymal ketuban dapat menurunkan
21
 ekspresi gen mRNA sel kanker terkait dengan perkembangan siklus sel, seperti
cyclins (cyclin D2, cyclin E1, cyclin H) dan cyclin-dependent kinase (CDK4, CDK6
dan CDK2), sementara mengatur regulasi negatif siklus sel seperti p15 dan p21,
konsisten dengan blok dalam fase G0 / G1 tanpa perkembangan ke fase S (Cirman,
2013)

2.10 Membran Amnion Sapi

Salah satu sumber membran amniotik adalah dari sapi. Sapi merupakan
hewan mamalia yang telah digunakan di banyak bidang karena hasil produksinya,
seperti susu, daging, kulit dll. tetapi, masih ada bagian dari sapi yang jarang
digunakan, yaitu selaput amniotik. Beberapa kelebihan membran amnion sapi
dibanding membran amnion manusia adalah faktor legalitas, etik, dan problem
religius dalam penggunaan membran amnion manusia. Membran amnion sapi
memiliki jumlah ketersediaan yang lebih besar untuk produksi massal. (Min, 2014).
Beberapa pertimbangan lain dalam pemilihan membran amnion sapi adalah pada
penggunaan membran amnion manusia memungkinkan adanya penyebaran infeksi
seperti hepatitis, sifilis, tuberkulosis, dan AIDS. (Park, 2008) Membran amnion sapi
memiliki banyak faktor-faktor pertumbuhan (growth factor) yang akan berguna jika
digunakan sebagai pembalut luka. Membran amnion sapi dapat mempersingkat
proses reepitelisasi sehingga penyembuhan luka dapat lebih cepat. Kandungan
dalam membran ini berupa laminin, fibronectin, kolagen tipe III dan IV yang
merupakan komponen dasar dari membran basalis membuat proses reepitelisasi
lebih cepat dikarenakan efek penutupan secara mekanis pada wound bed. Dalam
sebuah penelitian disebutkan bahwa terdapat efek analgesik dari membran amnion
sapi sehingga dapat mengurani keluhan subyektif dari pasien. (Min, 2014)
Menurut Park, membran manion sapi merupakan material yang aman dan
efektif untuk penutupan luka. Membran amnion sapi memiliki efek penyembuhan
luka yang baik, infiltrasi fibroblas yang adekuat, terdapat efek anti bakterial melalui
senyawa yang dihasilkan serta efek barrier yang akan menghambat penetrasi
bakteri. (Park 2008).
Berdasarkan data Badan Pusat Statistik (BPS), nasional Indonesia produksi
sapi pada tahun 2011 telah mencapai 13,6 juta unit. Berdasarkan pada fakta itu, kita
tahu bahwa produksi amniotik termasuk membran amnion sapi juga meningkat.
Diperlukan proses untuk melakukan skrining riwayat kesehatan sapi. Setelah itu,
22
 selaput ketuban termasuk sapi siap diproses sebagai pembalut luka. Bovine Amnion
Membrane terbukti sebagai bahan non toksik yang ditunjukkan oleh 99,69% sel
fibroblast hidup dalam uji sitotoksisitas material. Freeze Dried Amniotic Membrane
(FD-AM) terdiri dari protein dengan berat molekul 70 KDa. Terjadi pembentukan
kembali epitel pada hari 3, 6, dan 13 dan peningkatan kepadatan kolagen pada hari
ke 3, 6, dan 13 yang ditunjukkan oleh penilaian kolagen pada kulit hewan coba
(Siswanto, 2013)

2.11 Pengolahan Membran Amnion

Membran amnion yang digunakan bisa dalam bentuk segar atau
diawetkan dalam beberapa jenis media. Membran amnion dipanen saat seksio
sesaria janin, membuatnya tidak praktis untuk menerapkannya dalam operasi tanpa
perencanaan sebelumnya. Dalam konteks ini, saat membran amnion diperlukan
dalam prosedur operasi tertentu, membran amnion harus tersedia di bank jaringan
dan disimpan dalam media yang mencegah bakteri dan pertumbuhan jamur. Karena
itu, penting untuk menciptakan bank membran amnion. Selain itu, tidak sulit untuk
mendapatkan membran amnion, terutama dalam konteks kedokteran hewan, yang
membuatnya menjadi biomaterial yang menarik untuk digunakan dalam operasi
(Pontes, 2017)
Bahan yang diperlukan adalah bovine amniotic membran, NaCl
0,9%, NaCl 0,05%, alkohol, air suling, kertas filtern, dan pelapis Alumunium. Alat
yang digunakan adalah freezer dan liofilizer. Proses pertama adalah membersihkan
membran amnion. Ada dua langkah proses pembersihan, pertama dibilas dengan
saline steril dan air suling, dan merendam membran amnion dalam NaOCl 0,05%
selama 24 jam. Proses kedua digunakan untuk membuat balutan luka. Membran
amniotik ditempel dan diregangkan pada kasa steril dan diletakkan di -800C deep
freezer. Proses pembekuan sekitar 12 jam. Kemudian proses pengeringan dilakukan
dengan mengambil membran amnion dalam liofilizer (Siswanto, 2013)

2.12 Growth Factor dalam Penyembuhan Luka

Penyembuhan luka merupakan suatu proses komplek yang dimulai dengan
adanya gangguan integritas pada jaringan. Dalam proses ini akan terjadi fagositosis,
kemotaksis, mitogenesis, angiogenesis, apoptosis, dan sintesis berbagai factor.
Proses ini terjadi dengan melibatkan interaksi berbagai macam sel, meliputi
23
fibroblast, myofibroblast, otot polos, sel endotel, keratinosit, dan sel imun. Berbagai
macam interaksi ini dimediasi oleh berbagai factor, diantaranya growth factor,
komponen darah dan second messenger. Beberapa tipe growth factor ditemukan
dalam proses penyembuhan luka yang mana memiliki peran penting dalam proses
ini (Bilska, 2003).
Sampai saat ini, penggunaan secara klinis growth factors dalam penyembuhan
luka masih dalam proses penelitian lebih lanjut. Berbagai penelitian ditujukan untuk
menilai seberaapa besar peran growth factor dalam proses penyembuhan luka.
Dalam proses penyembuhan luka ini, growth factors memilik peranan dalam proses
penyembuhan luka. Beberapa jenis growth factor sudah disetujui penggunaanya
sebagai pengobatan pada manusia. Growth factor tersebut yaitu PDGF, FGF-2, IGF,
dan KGF (Bilska, 2003)
Dalam penamaan jenis growth factors sering terjadi kesalahan. Kesalahan
terjadi ketika dinyatakan bahwa pemberian nama growth factor ditentukan dari
mekasnisme kerja growth factor tersebut.sebagian besar growth factor dinamakan
berdasarkan jenis sel asal growth factor tersebut distimulasi (Greenhalgh, 1996).
Dalam dua dekade terakhir, growth factor, transplantasi kulit telah banyak
digunakan dalam proses penyambuhan luka. Kondisi ini tentu berbeda dengan
beberapa decade sebelumnya. Kegagalan dalam proses penyembuhan luka akan
menyebabkan disabilitas bagi penderita. Disabilitas ini akan mengurangi kualitas
hidup dari penderita. (Bilska, 2003).
Growth factor memiliki beberapa mekanisme dalam membantu proses
penyembuhan luka. Pertama, growth factor memiliki sifat kemotaktik. Sifat
kemotaktik ini akan menarik sel-sel inflamasi dan fibroblast ke daerah luka. Kedua,
growth factors berperan sebagai mitogen yang berfungsi menstimulasi proses
proliferasi sel. Ketiga, growth factors menstimulasi proses angiogenesis. Keempat,
growth factors meningkatkan produksi dan degradasi matriks ekstra seluler. Kelima,
growth factors memiliki peranan dalam sistesis sitokin dan sel-sel disekitarnya
(Greenhalgh, 1996).
Saat terjadi luka di kulit, akan terjadi kerusakan pada barrier di epidermis. Hal
ini akan menyebabkan keratinosit melepaskan interleukin-1 (IL-1). IL-1 merupakan
sinyal pertama yang muncul dan akan mengiduksi sel sekitar untuk membatasi
kerusakan. Kemudian beberapa komponen darah akan dilepaskan yang akan
mengaktifkan jalur clotting cascade yang akan menginduksi hemostasis yang
24
diikutii oleh masuknya beberapa sel inflamasi (Barrientos, 2008). Dalam waktu 5 –
10 menit telah terjadi hemostasis yang disertai vasokontriksi pembuluh darah kecil
pada luka(Amstrong, 2018).
Platelet yang mengalami degranulasi akan melepaskan alfa granule yang akan
mensekresikan growth factors seperti epidermal growth factors (EGF), platelet-
derived growth factor (PDGF) dan transforming growth factor beta. Platelet-
derived growth bersama dengan IL-1 berperan dalam menarik neutrophil ke daerah
luka(Barrientos, 2008). PDGF merupakan salah satu dari beberapa polipeptida
sitokin yang berperan mengendalikan pertumbuhan, diferensiasi, dan aktivasi dari
sel. (Pierce, 1991).
PDGF bersifat heat-stable, mengandung protein kation, dan memilik massa
molekul 30 – 32 kDa. PDGF terdiri dari dua rantai peptide disulfide, yaitu rantai A
dan B. Dua rantai tersebut dapat membentuk tiga protein disulfide dimeric, yaitu
AA, AB, dan BB. Mekanisme kerja PDGF pada sel dengan cara mengikat satu dari
dua reseptor membrane dari sel, dapat berupa reseptor α ataupun β (Bilska, 2003).
Pada PDGF AA dan AB, afinitas terhadap reseptor α sangat tinggi sedangkan pada
reseptor β kurang, sedangkan pada PDGF BB kekuatan afinitas pada kedua reseptor
sama (Fretto LJ, 1992).
PDGF merupakan growth factor pertama yang muncul dalam proses
penyembuhan luka. Hal ini menunjukkan bahwa PDGF berperan sangat penting
dalam proses tersebut. PDGF berperan sebagai faktor kemotaktik. Peran PDGF
disini adalah menarik sel-sel neutrophil, monosit, fobroblast, dan sel otot polos ke
tempat luka. Selain itu PDGF juga berperan dalam proliferasi fibroblast dan
produksi dari matriks ekstraselular (Werner, 2002)
PDGF terletak di dalam platelet dalam jumlah yang melimpah. Growth factor
ini akan dilepaskan pada saat platelet mengalami degranulasi saat clotting cascade.
PDGF akan dijumpai pada cairan dari luka sesaat setelah terjadi luka. Proses ini
terjadi ketika terjadi luka. PDGF memiliki peran yang penting dalam proses
penyembuhan luka karena setiap jenis sel membutuhkan platelet-derived growth
untuk proses penyembuhan. Beberapa sel yang memerlukan PDGF dalam proses
penyembuhan luka antara lain sel plasenta, makrofage,monosit, fibroblast,
vasculare smooth muscle, dan sel endotel. PDGF merupakan kemoatraktan untuk
neutrophil dan makrofag serta mitogen yang poten untuk fibroblast, sel glial,dan sel
otot polos. Peran penting dari PDGF yaitu membantu dalam proses angiogenesis,
25
hyperplasia fibroblast, deposisi kolagen, reepitelisasi, dan granulasi jaringan luka.
Dengan meningkatnya produksi kolagenase dari fibroblast, PDGF akan membantu
migrasi kolagen serta proses remodeling dari luka (Bilska, 2003).
Dalam penelitian hibridisasi in situ pada tikus, babi, dan manusia, didapatkan
bahwa mekanisme kerja dari PDGF dan ekspresi dari reseptornya merupakan suatu
mekanisme parakrin. Hal ini disebabkan karena ligandnya paling banyak
dieksprsikan pada epidermis sedangkan reseptornya lebih banyak ditemukan di
dermis dan jaringan granulasi. Dalam peneltian ini didapatkan terjadinya
pengurangan ekspresi dari PDGF dan reseptornya pada beberapa kondisi. Salah satu
kondisi yang menyebabkan penurunan ekspresi dari PDGF dan reseptornya terjadi
pada tikus dengan diabetes dan pengggunaan glukokortikoid. Pada tikus ini terjadi
hambatan dalam proses penyembuhan luka. Hal ini menunjukka bahwa
berkurangnya ekspresi dari PDGF dan reseptornya akan menyebabkan
terhambatnya proses penyembuhan luka. Hal ini juga disertai bukti bahwa
keterlambaan ekspresi PDGF dan reseptornya dalam proses penyembuhan luka akan
menghambat proses penyembuhan luka tersebut. Sementara itu, pada manusia,
didapatkan bahwa level PDGF pada luka yang tidak sembuh memiliki jumlah yang
jauh lebih sedikit. (Werner, 2002).
Berdasarkan penelitian in vitro, PDGF memiliki dua peran utama namun
berbeda dalam penyembuhan luka. Fungsi awal dari PDGF adalah menstimulasi
pembentukan dan proliferasi dari fibroblast. Adanya PDGF akan mempercepat
penyembuhan luka. Fungsi berikutnya adalah menginduksi fenotip miofibroblas.
Hipotesis ini ditunjang dengaan adanya bukti bahwa pemberian neutralizing PDGF
antibody pada cairan luka akan menyebabkan pengurangan sebesar 45% dari proses
mitosis dari fibroblast yang dikultur dari cairan luka (Werner, 2002).
Salah satu cara untuk mengetahui peran PDGF dalam penyenbuhan luka
adalah mengaplikasikan secara langsung pada luka. Grotendost et al melakukan uji
coba pemberian PDGF-BB pada luka di kelinci dan tikus. Perlukaan didapatkan
melalui insisi. Dari luka tersebut diberikan single dose PDGF-BB (200pm) dan
dilakukan pengamatan proses penyembuhann luka. Dari hasil pengamatan, pada 3
minggu awal, didapatkan kekuatan penyembuhan luka pada tikus yang diberikan
PDGF-BB sebesar 150 – 170% dari tikus control. Akselersi peningkatan kekuatan
ini terjadi pada hari ke 4 – 6 pada 2 minggu pertama. Pada hari ke 89, kekuatan

26
penyembuhan luka kedua tikus memiliki kekuatan yang sama. Kekuatan
penyembuhan kedua luka tersebut sekitar 90% dari jaringan normal. (Pierce, 1991)
Selain pengamatan dari kekuatan penyembuhan luka, dilakukan juga
pengamatan secara seluler dan pemantauan pembentukan jaringan granulasi setelah
pemberian single dose PDGF-BB. Pengamatan ini dilakukan selama 21 hari setelah
luka dibuat. Luka yang diberika aplikasi PDGF-BB menunjukkan peningkatan
respon inflamasi yang signifikan dalam 12 jam awal yang ditandai degan influx dari
neutrophil. Selain itu terdapat peningkatan yang signifikan dari makrofage.
Peningkatan signifikan makrofage terjadi dalam 1-4 hari pertama. Sementara itu
peningkatan influx fibroblast terjadi mulai hari ke 2 sampai hari ke 21. Prokolagen
yang mengandung fibroblast mulai terdeteksi pada hari ke 2 dan berlangsung
sampai hari ke 21. Setelah hari ke 29, perbandingan anatara luka yang diberkan
PDGF BB dengan luka control sudah sama yang menandakan akselerasi proses
penyembuhan dari PDGF sudah berakhir (Pierce, 1991).

Gambar 2.9 seluler influx setelah pemberian PDGF BB pada tikus (Pierce,
1991).
Pada penelitian lain dilakukan dengan membuat luka pada kelinci. Luka ini
terdapat di bagian telinga dengan diameter 6 mm. Luka dilakukan ditelinga dengan
tujuan untuk menghindari kemungkinan efek dari adanya lapisan otot superfisial
dari dermis. Setelah luka dibuat dilakuakan pemberian single dose PDGF BB 20
pm. Dalam 7 hari didapatkan volume jarinngan granulosit pada luka yang
diaplikasikan PDGF BB mencapai 200% daripada luka kotrol dalam rentang & hari.
Jaringan granulasi yang diinduksi oleh PDGF BB sebagian besar adalah fibroblast.

27
Jaringan ekstraseluler matriks juga didapatkan meningkat secara signifikan.
Penngkatan ini mencapai puncak pad hari ke 7 (Pierce, 1991).
PDGF memiliki peran paling besar sebelum hari 7 dari proses penyembuhan
luka. PDGF berperan dalam mempercepat respon awal inflamasi yang akan
mempercepat proses penyembuhan luka. Selain itu PDGF merupakan major player
dalam proses penyembuhan luka. (Pierce, 1991)
Sebuah penelitian lain menyebutkan bahwa berkurangnya PDGF pada fase
awal akan menyebabkan terhambatnya penyembuhan luka. Adanya hambatan dari
kinerja PDGF dengan pemberian PDGF receptor blocker (imatinib mesylate)
menyebabkan terhambatnya penutupan luka, menghambat miofibroblast, ekspresi
dari fibronektin dan kolagen tipe 1. Kondisi ini terjadi paling tampak pada mulai
hari ke 3 dan mencapai puncak pada hari hari ke 7 dari awal terjadinya luka. Pada
hari ke 10, sudah tidak ada perbedaan yang signifikan. (Rajkumar, 2016).
Dalam proses penyembuhan luka, PDGF menstimulasi proses penyembuhan
luka melalui 3 fase, yaitu
a. Menarik neutrophil, makrofage, dan fibroblast ke dalam luka dalam
beberapa hari pertama
b. Mengaktivasi makrofage pada luka dan fibroblast pada luka yang akan
memicu produksi growth factors endogen, sintesis provisional
ekstraseluler matriks, proliferasi fibroblast,dan sintesis kolagen pada
minggu ke dua sampai ke tiga
c. Remodeling luka melalui mekanisme turn over aktif dan cross linking
dari kolagen mulai dari 2 miinggu paska luka sampai dengan 1 tahun
setelahnya. (Pierce, 1991).
Beberapa faktor endogen yang menginduksi migrasi seluler ke dalam luka dan
adanya aktivasi makrofag serta fibroblast diduga dipicu oleh aktivitas dari platelet,
makrofag dan fibroblast. Fibroblast berperan pentiing dalam penyembuhan luka.
Peran fibroblast ini penting dikarenakan fibroblast merupakan sumber dari
prokolagen tipe 1. Prokolagen tipe 1 merupakan kolagen utama yang berperan
dalam menentukan dari kekuatan dari proses penyembuuhan luka (Pierce, 1991).
Makrofag juga memiliki peran yang penting dalam penyembuhan luka. Dalam
proses penyembuhan luka, semakin sedikit makrofag yang terlibat di dalamnya akan
menyebabkan berkurangnya sintesis kolagen. Selain itu juga akan menyebabkan
berkurangnya produksi fibroblas (Pierce, 1991).
28
 Selain platelet-derived growth factors, terdapat beberapa jenis growth factor
lain yang berperan dalam proses penyembuhan luka.

29
 Tabel 2.1 Growth Factor & Sitokin yang berperan dalam penyembuhan luka
(Barentios, 2018)

Berdasar tabel, terdapat dua growth factor yang berperan dalam setiap proses
penyembuhan luka inflamasi, pembentukan jaringan granulasi, reepitelisasi,
pembentukan matriks, dan remodeling. Growth factors tersebut adalah PDGF dan
TGF- β. PDGF dan TGF- β memilik peran pada setiap fase yang kurang lebih
sama. (Barrientos, 2018)
Penggunaan membrane amnion dalam perawatan luka sudah banyak
digunakan. Membrane amnion yang dapat digunakan dapat berasal dai manusia atau
sapi. Human amnioticmembrane digunakan sebagai terapi pada luka partial
thickness. Amniototic membrane mempercepat reepitelisasi pada luka bakar,
memiliki aktivitas anti mikroba, mengurangi nyeri, dan pembentukan scar.
Dehydrated human amniotic/chorion membrane (dHACM) mengandung growth
factor yang terdiri dari platelet-derived growth factor A dan B, basic fibroblast
30
 growth factor, dan transforming growth factor beta 1.. (Tenenhaus, 2018; Werner,
2002)
Pemberian PDGF secara topical terbukti efektif dalam membantu
penyembuhan luka, namun metode ini memiliki kerugian yaitu membutuhkan dosis
berulang (Bilska, 2003). Selain itu, adanya peningkatan PDGF dalam proses
penyembuhan luka juga memiliki beberapa kerugian. Salah satunya adalah PDGF
diduga merupakan factor yang turut berperan dalam pathogenesis dari parut
hipertrofik dan keloid. Dalam kondisi ini, PDGF memiliki peran dalam peningkatan
proliferasi fibroblast dan produksi dari matriks ekstraseluler. Hal ini dibuktikan
dengan didapatkannya level PDGF yang diatas normal pada luka engan parut
hipertrofik dan juga didapatkan meningkatnya respon fibroblast pada jaringan
keloid (Werner, 2002).

2.13 Mencit Wistar

Selama bertahun-tahun, tikus telah digunakan dalam banyak penelitian
eksperimen, yang telah menambah pemahaman kita tentang genetika, penyakit,
pengaruh obat-obatan, dan topik lain dalam kesehatan dan kedokteran.
Laboratorium tikus juga terbukti berharga dalam studi psikologis belajar dan
proses mental lainnya. Pentingnya sejarah spesies ini untuk riset ilmiah tercermin
dengan jumlah literature tentang itu, sekitar 50% lebih dari itu pada tikus. Tikus
merupakan salah satu alasan penggunaan hewan-hewan ini dalam penelitian
berbasis percobaan nutrisi. Penelitian menggunakan tikus percobaan akan
bermanfaat jika digunakan dalam demonstrasi fisiologi dan farmakologi. Anatomi
dan fisiologis tikus mendukung suatu penelitian percobaan nutrisi dengan
menggunakan metode ad libitum. Ada dua sifat yang membedakan tikus dari
hewan percobaan lain, yaitu bahwa tikus tidak dapat muntah karena struktur
anatomi yang tidak lazim di tempat esofagus yang bermuara kedalam lambung,
serta tidak memiliki kantong empedu. Penelitian menggunakan tikus percobaan
harus memenuhi aspek kenyamanan hewan percobaan selama masa penelitian, hal
tersebut dilakukan untuk meminimalkan bias lingkungan penelitian terhadap
hewan percobaan. Kandang tikus harus berlokasi pada tempat yang bebas dari
suara ribut dan terjaga dari asap industri atau polutan lainnya.

31
 BAB III
KERANGKA KONSEPTUAL DAN HIPOTESIS

3.1 Penjelasan Kerangka Konseptual

 Insisi Abdomen
rendah
Defek Dinding
 Obstruksi post Abdomen
operasi
 Infeksi
 Stoma
+
Proses Faktor Sistemik
Membran Amnion Penyembuhan Luka Faktor Lokal

Proliferasi sel ↑  Eritrosit

Epitelisasi sel ↑ Hemostastis  Leukosit
Diferensiasi sel ↑ &  Makrofage
Inflamasi
Peradangan ↓  Limfosit
Fibrosis ↓  Neutrofil
Proliferasi  Sel Endootel
 Fibroblast
 Platelet
Remodelling o PDGF
+ + & o TGF
Maturasi o Platelet
Activating
Factor

PDGF
 Menarik Neutrofil, makrofag, fibroblast ke dalam luka
 Memicu growth factor endogen
 Membantu remodeling ( turn over aktif dan cross linking)

Diteliti
Tidak Diteliti

32
3.1.1 Penjelasan Kerangka Konseptual
Defek dinding abdomen dapat disebabkan oleh beberapa faktor, antara lain insisi
abdomen letak rendah, obstruksi post operasi, infeksi dan pembuatan stoma. Dalam proses
penyembuhan luka dipergaruhi oleh faktor sistemik dan faktor lokal. Adanya intervensi
pemberian MAK sapi dan tanpa MAK sapi akan berpengaruh pada faktor lokal dala proses
penyembuhan luka. Di dalam proses penyembuhan luka terdapat beberapa fase, yaitu
hemostasis dainflamasi, proliferasi, serta remodelling dan maturasi. Fase- fase teresbut
dipengarui oleh beberapa faktor, antara lain eritrosit, leukosist, makrofage, limfosit, neutrofil,
sel endotel, fibroblast, dan platelet. Adanya luka akan mengganggu integritas jaringan, yang
menyebabkan pembuluh darah pecah dan menyebabkan paparan langsung dari matriks ekstra
selular ke platelet. Platelet-granules akan melepaskan sejumlah zat aktif luka seperti PDGF,
TGF, dan platelet activating factor. PDGF merupakan faktor yang yang sangat berperan
penting pada hampir setiap fase dalam proses penyembuhan luka. PDGF memiliki peran
penting yang dapat menarik neutrofil, makrofag, fibroblast ke dalam luka, memicu growth
factor endogen, dan membantu remodeling ( turn over aktif dan cross linking). Membran
amnion sapi merupakan suatu prostesi biologis, membran amnion sapi mengandung kolagen
dan growth factor dengan molekul yang tinggi yang dapat merangsang proliferasi sel, epitelisasi
sel, diferensiasi sel, peradangan, fibrosis. Penggunaan amnion kering sapi diharapkan dapat
merangsang pertumbuhan jaringan baru dimulai dari ekspresi growth factor.

3.2 Hipotesis
Terdapat perbedaan ekspresi PDGF di gambaran patologi anatomi pada defek fascia
abdomen mencit wistar yang dilakukan penutupan dengan menggunakan membran amnion
kering sapi dan tanpa menggunakan membran amnion kering sapi.

33
 BAB IV
METODOLOGI PENELITIAN

4.1 Desain Penelitian

Penelitian ini merupakan penelitian eksperimental dengan menggunakan hewan
coba mencit. Mencit coba akan dibagi menjadi dua kelompok, dengan masing-masing
jumlah sampel yang sama. Kedua kelompok dilakukan flap sampel diatas fascia dengan
ukuran 5 x 3cm dan manipulasi dinding abdomen berupa pembuatan defek pada fascia
sebesar 2 x 2 cm. Kelompok pertama dilakukan penutupan defek langsung dengan flap
kulit, dan kelompok kedua dilakukan pemasangan amnion sapi di bawah kulit setelah
manipulasi dinding abdomen.
Setelah dilakukan anestesi pada mencit, rambut pada abdomen ventral dicukur
menggunakan pisau cukur dan lapangan operasi dilakukan desinfeksi. Dilakukan full-
thickness skin flap sebesar 5 x 3 cm sampai diatas linea Alba. Kemudian dilakukan eksisi
pada fascia sebesar 2 x 2 cm. Pada kelompok pertama, flap kulit kembali ditutup dengan
jahitan interrupted menggunakan benang nylon 3-0. Pada kelompok kedua, defek fascia
diberikan membran amnion dengan ukuran 2 x 2 cm sesuai besar defek, dan flap kulit
kembali ditutup dengan jahitan dan benang yang sama dengan kelompok pertama.
Dari kedua kelompok tersebut, spesimen akan dikorbankan pada hari ke-21 dan efek
dari kadar PDGF yang berbeda akan diperiksakan dengan cara mengambil jaringan skin
flap yang mengandung luka untuk dilakukan pemeriksaan Patologi Anatomi.

4.2 Populasi dan Besar Sampel Penelitian

4.2.1 Populasi Penelitian
Pada penelitian ini yang menjadi populasi adalah mencit coba di unit hewan
coba laboratorium Biokimia Fakultas Kedokteran Hewan Universitas Airlangga.
4.2.2 Sampel Penelitian
Sampel penelitian adalah mencit jenis Rattus novergicus strain Wistar yang
telah dipilih dengan usia rata-rata 3 bulan dan berat badan 300-400 gram dan diambil
dari unit hewan coba laboratorium Farmakologi Fakultas Kedokteran Hewan
Universitas Airlangga.

34
4.2.3 Besar sampel
Untuk mendapatkan besarnya sampel pada penelitian ini maka rumus yang dipakai
adalah rumus untuk data nominal pada uji hipotesis terhadap dua proporsi
independen:

Keterangan rumus:
n = jumlah sampel
α = tingkat kemaknaan yang ditetapkan peneliti. Dalam penelitian ini, peneliti
menetapkan α = 0,05 sehingga Zα yaitu kesalahan tipe I penelitian ini sebesar 1,96.
P1 = 0,60; Q1 = 0,40
P2 = 0,10; Q2 = 0,90
P = 0,35
Nilai n yang diperoleh dari rumus ini adalah 7 sampel (untuk antisipasi drop out
ditambah 2 ekor) dengan jumlah 1 perlakuan. Pada kelompok pertama terdapat 8
mencit yang diperiksa secara imunohistokimia pada hari ke-21. Pada kelompok kedua
terdapat 8 mencit yang diperiksa secara imunohistokimia pada hari ke-21. Jadi secara
keseluruhan ada 16 mencit yang digunakan pada penelitian ini. Seluruh hewan coba
diperlakukan sesuai dengan aturan Animal Care and Use Committee Universitas
Airlangga.

4.3 Variabel
4.3.1 Variabel bebas
Membran amnion sapi yang dijahitkan kepada fascia
4.3.2 Variabel tergantung
Efek ekspresi PDGF dilihat secara Patologi Anatomi
4.4 Definisi Operasional
4.4.1 Membran amnion
Membran amnion yang dipergunakan adalah berbentuk fresh dried Amnion yang
didapatkan dari bank jaringan RSUD Dr. Soetomo

35
4.4.2 Manipulasi dinding abdomen
Manipulasi dinding abdomen adalah tindakan yang dilakukan untuk membentuk defek
pada fascia dengan cara memotong fascia berukuran 2 x 2 cm.
4.4.3 PDGF (Platelet Derived Growth Factor)
PDGF adalah aktifator sel yang potent yang berasal dari jaringan mesenkim. PDGF
menstimulasi kemotaksis, proliferasi, dan ekspresi gen baru yang esensial pada perbaikan
jaringan. PDGF diperiksa dengan mengambil full thickness dari jaringan luka, dan
memeriksakannya dengan pewarnaan imunohistokimia dengan antibodi anti PDGF-BB.
PDGF BB dapat mewakili seluruh reseptor yang ada pada jaringan luka (α dan β).
PDGF akan diukur menggunakan pemeriksaan immunohistokimia. Kadar ekspresi
PDGF akan diukur secara subyektif oleh 2 orang ahli Patologi Anatomi secara terpisah
dengan sistem scoring. Pengukuran ekspresi dari PDGF dilakukan dengan menilai intensitas
dan persentase dari sel yang positif untuk mengevaluasi immunureactivity. Intensitas dari
PDGF akan dinyatakan dalam dengan grade I, II, dan III dengan mengacu pada jumlah PDGF
yang terwarnai. Score akan dihasilkan dengan mengkalikan nilai intensitas dengan ekstensi
dari PDGF yang terwarnai. Pengukuran ekspresi dari PDGF dilakukan dengan menilai
intensitas dan persentase dari sel yang positif untuk mengevaluasi immunureactivity.
Intensitas dari PDGF akan dinyatakan dalam dengan 0 - 3 dengan mengacu pada intensitas
PDGF yang terwarnai. Ekstensi dari sel yang terwarnai dinyatakan dalam grade 0 untuk 1 –
9%, 0,5 untuk 10 – 50%, dan 1 untuk ekstensi lebih dari 50%. Score akan dihasilkan dengan
mengkalikan nilai intensitas dengan ekstensi dari PDGF yang terwarnai. (Madsen, 2012)
Kappa statitics akan digunakan untuk menilai konsistennsi dari 2 orang ahli Patologi
Anatomi dalam menilai intensitas dari PDGF.

4.5 Alat dan Bahan Penelitian

Spuit 5 cc, spuit 10 cc
Meja dan instrumen operasi
Ketamine 10% 1 mg, Povidone iodine
Doek steril, sarung tangan steril
Benang monofilamen non-absorbable 3/0 dan polifilament absorbable 3/0
Kandang perawatan di Laboratorium Fakultas Kedokteran Hewan Unair

36
4.6 Prosedur Operasional
Dipilih 32 ekor mencit Rattus novergicus strain Wistar yang berusia 12 minggu,
dengan berat badan antara 300 – 400 gram. Mencit dibius dengan Ketamin 10% 1ml/kg berat
badan intramuscular. Desinfeksi dengan pavidon iodine 10%.
Mencit coba akan dibagi menjadi dua kelompok, dengan masing-masing jumlah
sampel yang sama. Kedua kelompok dilakukan flap sampai diatas fascia dengan ukuran 5 x 3
cm dan manipulasi dinding abdomen berupa pembuatan defek pada fascia sebesar 2 x 2 cm.

Gambar 4.1. Skema Model Percobaan

Kelompok pertama dilakukan penutupan defek langsung dengan skip flap, dan
kelompok kedua dilakukan pemasangan amnion dibawah kulit setelah manipulasi dinding
abdomen.
Setelah dilakukan anestesi pada mencit, rambut pada abdomen ventral dicukur dengan
menggunakan pisau cukur, dan lapangan operasi dilakukan desinfeksi. Dilakukan full-
thickness skin flap sebesar 5 x 3 cm sampai diatas linea Alba. Kemudian dilakukan eksisi
pada fascia sebesar 2 x 2 cm. Pada kelompok pertama, flap kembali ditutup dengan jahitan
interrupted menggunakan nylon 3-0. Pada kelompok kedua, defek fascia diberikan membran
amnion dengan ukuran 2 x 2 cm sesuai besar defek, dan flap kulit kembali ditutup.
Mencit dipelihara pada kandangnya masing-masing serta diberi makanan dan
minuman dengan jenis yang sama.
Dari kedua kelompok tersebut, akan diambil jaringan skin flap yang mengandung luka
dan akan diperiksa secara patologi anatomi dengan pewarnaan hematoxylin dan eosin
sehingga dapat diketahui efek dari perbedaan kadar PDGF pada proses penyembuhan luka.
Pengorbanan mencit selanjutnya dilakukan pada hari ke-21 dengan menyuntik
pentobarbital 60-100 mg/kg berat badan intra muscular.
37
4.7 Pengumpulan dan Analisis Data
Data yang diperoleh dalam penelitian kemudian dicatat dan dianalisis dengan uji
Independent t-test.

4.8 Jadwal Penelitian

Penelitian ini akan dilaksanakan pada bulan April 2019

4.9 Biaya Penelitian

Penyusunan proposal = Rp. 700.000
Mencit coba (@ Rp. 100.000,-) = Rp. 1.600.000
Perawatan mencit coba = Rp. 1.500.000
Persiapan pre op dan anestesi = Rp. 1.000.000
Instrumen dan alat operasi = Rp. 1.000.000
Membran amnion = Rp. 5.000.000
Penyusunan hasil penelitian = Rp. 1.500.000
Pemeriksaan PDGF = Rp. 10.000.000
Administrasi laboratorium = Rp. 300.000

Total biaya penelitian Rp.22.600.000,-

38
 DAFTAR PUSTAKA

Abdul Rahman A. I. AL-Yahya. Characterization of the Human Amniotic Membrane:

Histological, Immunohistochemical andUltrastructural Studies. Life Science Journal
2013

Amstrong D, et all. 2018. Basic Principles of Wound Healing. UpToDate Inc.

Barrientos S, et al. Growth Factors and cytokines in wound healing. Wound Rep Reg. 2008.
16: 585 - 601

Bellow, et al. Abdominal wall reconstruction using biological tissue graft: presen status and
future opportunities. Future Drugs Ltd. 2006. p 657-75

Bergen et al. Improving patient outcomes following glaucoma surgery: state of the art and
future perspectives. Clinical Ophthalmology 2014

Bilska A . 2003. Wound Healing: The Role of growth Factor. Drugs of Today 39 (10): 787-
800.

Brunicardi et al., Schwart’s Principles of Surgery 9th edition., The McGraw-Hill Companies,
Inc. United States of America: 2010
Cirman, T., Beltram, M., Schollmayer, P., Rožman, P., & Kreft, M. E. (2013). Amniotic
membrane properties and current practice of amniotic membrane use in
ophthalmology in Slovenia. Cell and Tissue Banking, 15(2), 177–92.
Garfias, Y., Zaga-Clavellina, V., Vadillo-Ortega, F., Osorio, M., & Jimenez-Martinez, M. C.
(2010). Amniotic Membrane is an Immunosuppressor of Peripheral Blood
Mononuclear Cells. Immunological Investigations, 40(2), 183–96
Greenhalgh, David G. The Role of Growth Factors in Wound Healing. The Journal of
Trauma: Injury, Infection, and Critical Care: July 1996 - Volume 41 - Issue 1 - p
159-67
Henry C, et al. Complex Abdominal Wall Reconstruction An outcomes Review. Annals of
Plastic Surgery (71) 3
Ingargiola M, et al. Abdominal Wall Reconstruction. ResearchGate. 2014.
Jang TH et al. 2017. Cryopreservation and its clinical applications. Integr Med Res. 6: 12-18

39
Leppaniemi A, Tukiainen E. Reconstruction of Complex Abdominal Wall Defect.
Scandinavian Journal of Surgery 102: 14–19, 2013
Ledbetter D. Gastroschisis and Omphalocele. Surgical Clinic of North America. 2006 (86):
249 – 60
Mansen et al. Immunohistochemical Expression of Platelet-Derived Growth Factor
Receptors in Ovarian Cancer Patients with Long-Term. Hindawi Publishing
Corporation. Pathology Research International Volume 2012, Article ID 851432, 8
pages doi:10.1155/2012/851432
Miki, T and Storm S. Amnion-Derived Pluripotent/Multipotent Stem Cells. Stem Cell
Reviews and Reports. 2006, 133-43
Min S, et al. Clinical effect of bovine amniotic membrane and hydrocolloid on wound by
laser treatment: Prospective comparative randomized clinical trial. Wound Rep Reg
(2014) 22 212–19

Moore KL et al. Moore’s Clinically Oriented Anatomy Seventh Edition. Wolters Kluwer.
2014.

Muysoms F, et al. Classification of Primary and Incisional Abdominal Wall Hernia.

ResearchGate. 2009. 13: 407 - 14

Perdanakusuma, D.S., 2007,Anatomi, FisiologiKulit Dan Penyembuhan Luka, Dibawakan

pada “From Caring to Curing, Pause Before You Use Gauze” JW Marriot Hotel
Surabaya, 5 September 2007.
Pierce G, et al. 1991. Role of Platelet-Derived Growth Factor in Wound Healing. Journal of
Celluler Biochemistry. 45:319 - 26
Pierce G et al. 1995. Detection of Platelet-derived Growth Factor (PDGF)-AA in Actively
Healing Human Wounds Treated with Recombinannt PDGF-BB and Absence of
PDGF in Chronic Nonhealing Wounds. The Journal of Clinical Investigation. 1336-
50.
Rajkumar V, et al. Platelet-Derived Growth Factor- Receptor Activation Is Essential for
Fibroblast and Pericyte Recruitment during Cutaneous Wound Healing. The
American Journal of Pathology. 2016. Vol. 169, No. 6,
Sadler, T. W. Langman’s Medical Embyologi Eighth Edition.

Siswanto R, et al. Bovine Freeze Dried Amniotic Membrane (FD-AM) Covered Sterile
Gauze for Wound Dressing.

40
Tenenhaus M, Rennenkampff H. 2018. Topical agents and dressings for local burn wound
care – UpToDate

Townsend, C. M., Beauchamp, R. D., Evers, B. M., & Mattox, K. L. (2017). Sabiston
textbook of surgery: The biological basis of modern surgical practic (20th edition.).
Philadelphia, PA: Elsevier Saunders.Trelease R. Netter’s Surgical Anatomy Review
2nd ed. Elsevier. 2018

Werner S. Grose R. 2003. Regulation of Wound Healing by Growth Factors and Cytokines.
Physiol Rev. 83(3):835-70

Yilmaz KB, Akinci M, Dogan L, Karaman N, Cihangir O & Atalay C. 2013. A prospective
evaluation of the risk factors for development of wound dehiscence and incisional
hernia. Ulusal Cer Derg. 29: 25-30

41
ix