REFERAT

CARSINOMA THYROID

Disusun oleh:

Rahmat Safriansyah
03012219

Pembimbing:
Dr. Cahyo Novianto, Sp.B (K) Onk

KEPANITERAAN KLINIK ILMU BEDAH

PERODE 23 JULI – 29 SEPTEMBER 2018
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS TRISAKTI
RSAL DR MINTOHARDJO

LEMBAR PENGESAHAN
 Presentasi referat dengan judul

“Carsinoma Thyroid”

Telah diterima, disetujui dan disahkan oleh pembimbing, sebagai syarat untuk
menyelesaikan kepaniteraan klinik Ilmu Bedah di RSAL DR.MINTOHARDJO periode
23 Juli – 29 September 2018.

Jakarta, Agustus 2018

dr. Cahyo Novianto, Sp.B (K) Onk

KATA PENGANTAR

ii
 Segala puji dan syukur penulis panjatkan atas kehadirat Tuhan Yang Maha Esa,
karena berkat rahmat-Nya penulis dapat menyelesaikan referat yang berjudul
“Carsinoma Thyroid”. Referat ini disusun untuk memenuhi tugas kepaniteraan klinik
Ilmu Bedah di RSAL DR.MINTOHARDJO.
Penulis mengucapkan terima kasih kepada Dr. Cahyo Novianto, Sp.B (K) Onk
, yang telah membimbing penulis dalam menyusun referat ini, kepada seluruh dokter
yang telah membimbing penulis selama di kepaniteraan klinik Ilmu Bedah di RSAL
DR.MINTOHARDJO dan terima kasih juga untuk semua pihak yang telah membantu
dalam proses penyusunan referat ini.
Penulis menyadari masih terdapat banyak kekurangan dalam referat ini. Penulis
menerima kritik dan saran sebagai pembelajaran dan semoga referat ini dapat
memberikan manfaat.

Jakarta, Agustus 2018

Rahmat Safriansyah,S.Ked

iii
 DAFTAR ISI

LEMBAR PENGESAHAN ...........................................................................................ii

KATA PENGANTAR ..................................................................................................iii
DAFTAR ISI................................................................................................................. iv
BAB I Pendahuluan ....................................................................................................... 1
BAB II Tinjauan Pustaka ............................................................................................... 2
2.1 Anatomi............................................................................................................ 2
2.2 Definisi ............................................................................................................. 6
2.3 Etiologi ............................................................................................................. 7
2.4 Epidemiologi .................................................................................................... 8
2.5 Patofisiologi ..................................................................................................... 9
2.6 Manifestasi Klinis .......................................................................................... 13
2.7 Klasifikasi ...................................................................................................... 13
2.8 Diagnosis........................................................................................................ 17
2.8.1 Anamnesis dan Pemeriksaan Fisik........................................................ 17
2.8.2 Pemeriksaan penunjang ........................................................................ 18
2.9 Penatalaksanaan ............................................................................................. 24
i. Operatif ....................................................................................................... 24
ii. Non Pembedahan ....................................................................................... 27
2.10 Komplikasi ................................................................................................... 29
2.11 Prognosis ...................................................................................................... 29
BAB III Kesimpulan .................................................................................................... 31
DAFTAR PUSTAKA .................................................................................................. 32

iv
v
 BAB I
PENDAHULUAN

1.1 Latar Belakang

Kanker tiroid merupakan salah satu penyakit keganasan yang cukup sering
ditemukan dan saat ini menempati urutan ke-9 dari insiden kanker di Indonesia.
American Cancer Society memperkirakan sebanyak 22.500 kasus baru karsinoma tiroid
ditemukan di Amerika Serikat pada tahun 2004.2 Hingga kini insidens karsinoma tiroid
di Indonesia masih belum diketahui, namun data Badan Registrasi Kanker Indonesia
menunjukkan frekuensi relatif sebesar 4,43%.1,3
Kanker tiroid ini tergolong slow growing tumor dengan perjalanan penyakit
yang lambat, serta morbiditas dan mortalitas yang rendah. Akan tetapi, sebagian kecil
tumbuh lebih cepat dan sangat ganas dengan prognosis yang fatal.4 Angka kematian
kanker tiroid hanya 0,4% dari semua kematian akibat kanker, tapi yang menjadi
permasalahan adalah bagaimana mengenal pembesaran kelenjar tiroid (nodul) sebagai
suatu proses keganasan, karena banyak kelainan atau nodul tiroid yang lain tetapi bukan
suatu karsinoma.3
Hal penting pada nodul tiroid ialah mengetahui status fungsi nodul dan
menentukan apakah nodul tesebut jinak atau ganas. Setelah didapatkan kepastian
diagnosis keganasan tiroid, pilihan tindakan ialah pembedahan. Sementara bila tidak
ditemukan adanya keganasan, pilihan tindakan dapat berupa observasi, supresi tiroksin
atau pembedahan. 5,6
Berbagai modalitas diagnostik untuk mengetahui karakteristik nodul tiroid
antara lain ultrasonografi, computed tomography (CT), magnetic resonance imaging
(MRI), dan biopsi aspirasi jarum halus (FNAB) sebagai pemeriksaan tunggal. (Oertel)
Di samping itu, status fungsi nodul tiroid juga dapat dilihat melalui pemeriksaan kadar
Thyroid Stimulating Hormone (TSH) dan hormon tiroid.
Diagnosis pasti (gold standard) suatu nodul tiroid ialah pemeriksaan
histopatologi jaringan yang didapatkan melalui tindakan pembedahan, dan pemrosesan
jaringan tersebut membutuhkan waktu 3-5 hari. Terdapat metode lain yang lebih cepat,
yakni pemeriksaan potong beku atau frozen section (VC) intraoperatif untuk
menentukan keganasan pada lesi tiroid serta menentukan tindakan definitif dan jenis
operasi yang dikerjakan. 7

1
 BAB II
TINJAUAN PUSTAKA
2.1 Anatomi
Kelenjar tiroid adalah kelenjar kecil berbentuk kupu-kupu, terletak di leher
tepatnya di bawah adam’s apple atau jakun, yaitu antara fasia koli media dan fasia
prevertebralis dengan banyak pembuluh darah. Kelenjar ini terdiri dari dua lobus yang
berada setinggi tulang vertebra servikal kelima sampai torakalis perama, serta
bergabung di tengahnya melalui bagian kecil kelenjar, yaitu isthmus. Berat kelenjar ini
sekitar 20 gram, dipengaruhi oleh berat badan dan masukan iodium. Pada perempuan,
kelenjar tiroid membesar saat menstruasi dan kehamilan. 8,9

Gambar : kelenjar tiroid tampak depan Putz,2006

Gambar : Kelenjar tiroid, potongan horizontal melalui isi bagian dalam leher setinggi
tulang rawan trakea kedua tampak bawah Putz,2006

2
 Kelenjar tiroid terdiri dari dua tipe sel, yaitu sel principal (folikuler tiroid) yang
bertanggung jawab terhadap formasi dari koloid dan sel parafolikuler (sel-C) yang
menghasilkan hormon kalsitonin yang bertanggung jawab terhadap homeostasis
kalsium. 10,5
Kelenjar tiroid dilapisi oleh fasia viseralis yang membagi lapisan tengah dari
fasia servikal bagian dalam dan melekat secara halus pada tulang laryngeal.
Ligamentum suspensorium anterior dimulai dari bagian superior-medial dari kelenjar
tiroid yang melekat pada krikoid dan kartilago tiroid.
Bagian postero-medial dari kelenjar melekat pada samping kartilago krikoid,
cincin trakea pertama dan kedua oleh ligamentum suspensorium posterior (ligamentum
Berry). Melalui cara ini, nervus laryngeal rekuren biasanya menuju laring melalui
ligamentum Berry atau antara ligamen utama dengan sisi lateralnya.
Lapisan-lapisan demikian bertanggung jawab pada pergerakan kelenjar tiroid
dan struktur yang berhubungan dengan proses menelan. Pada tiap gerakan menelan,
selalu diikuti dengan gerakan terangkatnya kelenjar ke arah kranial. Ciri khas ini
digunakan dalam pemeriksaan fisis untuk menentukan apakah suatu benjolah di leher
berhubungan dengan kelenjar tiroid atau tidak.

Aliran Arteri dan Vena 10

Kelenjar tiroid mendapat asupan dari 4 buah arteri yang utama: (1) arteri
tiroidea superior kanan dan kiri, cabang dari arteri karotis eksterna; (2) arteri tiroidea
inferior kanan dan kiri, cabang dari arteri subklavia.
Sistem vena berasal dari pleksus perifolikuler yang menyatu di permukaan dan
membentuk: (1) vena tiroidea superior yang berjalan bersama arteri; (2) vena tiroidea
media di sisi lateral; (3) vena tiroidea inferior.

Aliran Limfatik 10
Kelenjar tiroid kaya akan peredaran limfatik. Drainase sistem limfatik penting
untuk dipahami karena berkaitan dengan pembedahan karsinoma tiroid. Di samping itu,
kelenjar getah bening dari kelenjar tiroid berhubungan secara bebas dengan pleksus
trakealis, serta terdapat nodus paratrakea, trakeoesofageal, dan mediastinal di posisi
anterior maupun superior. Terdapat nodus jugular pada posisi atas tengah dan bawah.
Nodus retrofaringeal dan esofageal berada pada posisi lateral. Selain itu, nodus servikal

3
yang terletak pada segitiga posterior dan nodus limfatik pada segitiga submaksilaris
berkaitan dengan proses metastasis karsinoma tiroid.

Sistem Persarafan 10
Kelenjar tiroid mendapat persarafan dari cabang nervus vagus, yaitu nervus
laringeus superior dan inferior (nervus laringeus rekuren). Nervus rekuren dan cabang
nervus laringeus superior tersebut mempersarafi laring dengan pita suara (plica
vocalis). Nervus rekuren berada pada bagian dorsal tiroid sebelum memasuki laring
serta terletak pada kedua sisi. Fungsi motorik nervus ini adalah mengabduksi pita suara
dari garis tengah. Kerusakannya menyebabkan kelumpuhan pita suara. Apabila
kerusakan terjadi pada kedua sisi, terjadi hilangnya suara dan obstruksi saluran udara
sehingga dibutuhkan tindakan intubasi dan trakeostomi.

Gambar 2. Perdarahan dan inervasi Kelenjar Tiroid. Harper,2008

Histologi 11
Sel-sel sekretorik utama tiroid tersusun menjadi gelembung-gelembung
berongga, yang masing-masing membentuk unit fungsional yang disebut folikel.
Dengan demikian sel-sel sekretorik ini sering disebut sebagai sel folikel. Pada potongan
mikroskopik, folikel tampak sebagai cincin-cincin sel folikel yang meliputi lumen

4
bagian dalam yang dipenuhi koloid, yaitu bahan yang berfungsi sebagai tempat
penyimpanan ekstrasel “pedalaman” untuk hormone-hormon tiroid.

Gambar : Histologi Tiroid Harper,2008

Konstituen utama koloid adalah molekul besar molekul besar dan kompleks
yang dikenal sebagai tiroglobulin, yang didalamnya berisi hormon-hormon tiroid dalam
berbagai tahapan pembentukannya. Sel-sel folikel menghasilkan 2 hormon yang
mengandung iodium, yang berasal dari asam amino tirosin: tetraiodotironin (T4 atau
tiroksin) dan triiodotironin (T3). Awalan tetra dan tri serta angka 3 dan 4 menandakan
jumlah atom iodium yang masing-masing terdapat di dalam setiap molekul hormon.
Kedua hormone ini, yang secara kolektif disebut sebagai hormone tiroid, merupakan
regulator penting bagi laju metabolisme basal keseluruhan.
Di ruang interstisium diantara folikel-folikel terdapat sel-sel sekretorik jenis
lain, yaitu sel c (disebut demikian karena mengeluarkan hormone peptide calsitonin)
yang berperan dalam metabolisme kalsium.

Fisiologi 13
Tiroid terdiri dari folikel, umumnya sferis, yang dilapisi epitel kolumnar
sampai kuboid rendah dan berisi koloid yang banyak mengandung tiroglobulin.
Kelenjar ini termasuk bagian tubuh yang sensitif dan dapat bereaksi terhadap
berbagai rangsang.
Fungsi tiroid dipengaruhi oleh hipofisis. Jika TSH dikeluarkan hipofisis
anterior, maka sel epitel folikel tiroid akan meminositosis koloid sehingga
mengubah tiroglobulin menjadi tiroksin (T4) dan triiodotironin (T3) dalam
jumlah yang lebih sedikit. Tiroksin dan triiodotironin disimpan dalam folikel

5
tiroid sebagai tiroglobulin yang dalam kondisi fisiologis tidak termasuk dalam
sirkulasi darah.
Kemudian T4 dan T3 dibebaskan ke dalam sirkulasi sistemik dan berikatan
dengan protein plasma secara reversibel untuk dibawa ke jaringan perifer. T3 dan
T4 yang bebas akan berinteraksi dengan reseptor intrasel dan akhirnya
mengakibatkan metabolisme karbohidrat dan lemak meningkat. Selain itu akan
merangsang sintesis protein pada berbagai tipe sel. Akibat akhir proses ini adalah
meningkatkan laju metabolik dasar.
Kelenjar tiroid juga mengandung sel parafolikel yang menghasilkan
hormon kalsitonin. Kalsitonin adalah polipeptia yang mengatur metabolism
kalsium, dapat meningkatkan penyerapan kalsium di tulang serta menghambat
resorpsi tulang oleh osteoklas. 10

Gambar 3. Fisiologi Kelenjar Tiroid. Harper,2008

2.2 Definisi
Karsinoma tiroid adalah suatu keganasan (pertumbuhan tidak terkontrol dari
sel) yang terjadi pada kelenjar tiroid. Kelenjar tiroid berasal dari evaginasi epitelium
farings. Evaginasi ini berjalan turun dari dasar lidah ke daerah leher sampai akhirnya
mencapai letak anatomisnya. Sebagian jaringan tiroid ini kadang tertinggal di
sepanjang lintas tersebut sehingga membentuk duktus thyroglossus. Dalam keadaan
normal kelenjar tiroid pada orang dewasa beratnya antara 10-20 gram.4,5

6
2.3 Etiologi
Seperti penyakit kanker lainnya, belum diketahui penyebab jelas kanker tiroid.
Akan tetapi, terdapat beberapa faktor yang diketahui menyebabkan pembesaran
kelenjar tiroid, baik secara difus maupun nodular : 7
 Kekurangan intake iodium
 Diskarsionegenesis yang merupakan faktor genetik
 Penyakit autoimun
 Penyinaran sinar pengion
Secara klinis, khusus untuk karsinoma tiroid, berbagai hipotesis muncul tentang
etiologi karsinoma tiroid, yang menggambarkan bahwa sebenarnya etiologi yang pasti
belum diketahui, seperti berbagai keganasan yang lain yang juga yang belum diketahui
penyebabnya. 7

Gambar 4. Penyebab Nodul Tiroid. 13

Terdapat beberapa faktor risiko yang dianggap memiliki risiko terhadap
terjadinya keganasan tiroid yaitu : 13
a. Usia
Secara umum, kanker tiroid terjadi pada usia antara 20 hingga 60 tahun. Faktor
risiko ini berkaitan dengan jenis histopatologi yang ditemukan. Pada anak
berusia kurang dari 20 tahun dengan nodul tiroid, risiko keganasan didapatkan
2x lipat lebih besar daripada kelompok dewasa.
b. Jenis kelamin
Perbandingan terjadinya karsinoma tiroid pada perempuan dan laki-laki ialah
3:1
c. Ras

7
 d. Genetik
e. Riwayat penyakit dalam keluarga
f. Diet
Masyarakat yang tinggal pada daerah endemik goiter memiliki risiko karsinoma
tiroid lebih tinggi, khususnya pada jenis papiler dan folikuler.
g. Riwayat radiasi
Dampak ionisasi pada radiasi merupakan satu-satunya faktor risiko yang
terbukti berperan pada keganasan tiroid
h. Kelainan tiroid sebelumnya

Gambar 5. Faktor yang Meningkatkan Risiko Keganasan. 13

2.4 Epidemiologi 13,14

Kanker tiroid mewakili hanya 1% dari semua kanker, dengan kejadian
diperkirakan 19.500 kasus baru pada tahun 2001. Dalam tiga dekade terakhir, kejadian
kanker tiroid telah meningkat hampir 50%, namun angka kematian telah menurun
sebesar 20%. Hal ini mungkin karena deteksi lebih cepat oleh FNA dan pengobatan
selanjutnya. Ada empat patologi utama yang dihadapi pada kanker tiroid : papiler ,
folikuler, meduler, dan karsinoma anaplastik
Tabel persentase kejadian kanker tiroid Lalwani 2007

Jenis kanker Persentase

Karsinoma tiroid papiller 75%
karsinoma tiroid folikuler 16 %
karsinoma tiroid medular 5%
Undifferentiated 3%
karsinoma jenis lainnya 1%

8
 Insidens kanker tiroid 1,5% dari semua kanker di Amerika Serikat. Kanker
tiroid menimbulkan kurang lebih 92% berasal dari gangguan kelenjar endokrin. Ada
Sekitar 12.000 kasus baru kanker tiroid di Amerika Serikat setiap tahunnya. Insiden
munculnya kanker tiroid adalah sekitar 2-3 kali lebih besar pada wanita dibandingkan
pada pria.
Spektrum gangguan tiroid berkisar dari tumor ganas yang perkembangannya
cukup lamban, misalnya yang paling sering pada karsinoma papiler. Karsinoma papiler
biasanya terlihat pada orang dewasa muda dan sering bermetastasis regional ke limfatik
leher, namun pada pasien dengan karsinoma papiler memiliki tingkat mortalitas sangat
rendah. Sebaliknya, pasien biasanya dalam dekade keenam atau ketujuh mereka ketika
diagnosis kanker tiroid anaplastik dibuat. Hanya 10% pasien dengan kanker tiroid
anaplastik akan bertahan satu tahun setelah diagnosis, dengan kelangsungan hidup rata-
rata sekitar 6 bulan.

2.5 Patofisiologi
Walaupun terdapat berbagai macam faktor risiko pada keganasan tiroid,
mekanisme pasti proses onkogenesis tiroid dan hubungan antara gambaran nodul tiroid
pada ultrasonografi serta karakteristik biologisnya masih belum diketahui.

Hipotiroid
Hipotiroid diketahui sebagai stimulus pertumbuhan kelenjar tiroid. Pada
kelainan ini, sintesis dan produksi hormon tiroid serta proliferasi sel-sel folikular
dimediasi oleh sekresi TSH. Pengikatan TSH dengan reseptornya menyebabkan
terjadinya produksi cAMP. Kadar cAMP yang tinggi akan mengaktivasi protein kinase
A yang dependen pada cAMP, kemudian memfosforilasi substratnya. Salah satu
substrat tersebut merupakan faktor CREB yang dapat mengaktifkan transkripsi gen,
proses yang bertanggung jawab pada proliferasi sel-sel tiroid. Kaskade ini memiliki
peran pada pertumbuhan tumor dalam kelainan hipotiroid dan juga kanker tiroid jenis
well-differentiated. 15
Pemberian terapi levotiroksin, berfungsi untuk mensupresi kadar TSH, yang
diberikan pada pasien pascatiroidektomi pada jenis karsinoma tiroid differentiated
menunjukkan hasil yang bermakna. 15 Beberapa studi juga menunjukkan bahwa risiko
keganasan nodul tiroid berbanding lurus dengan peningkatan kadar TSH. Sedangkan

9
pada penderita dengan kadar TSH dipertahankan <0,4 mIU/l memberikan risiko
keganasan tiroid yang lebih rendah. 16

Perubahan Molekular
Perubahan utama yang berperan pada onkogenesis tiroid adalah mutasi BRAF
dan RAS, serta rearrangement pada RET-PTC dan PAX8/PPAR-gamma.
Seperti tampak pada Gambar 6, gen BRAF terlibat pada jalur pensinyalan
RAS/RAF/MEK. Normalnya BRAF kinase yang diaktifkan oleh ikatan dengan protein
RAS akan menstimulasi terjadi proses kaskade sehingga terjadi pertumbuhan dan
proliferasi sel. Mutasi gen tersebut mengakibatkan aktivitas fosforilasi yang permanen
pada protein BRAF, tidak bergantung lagi pada ikatan dengan protein RAS. Pada studi
yang dilakukan terhadap 115 penderita kanker tiroid papiler, ditemukan mutasi gen
BRAF pada 72 kasus (63%).17
RET, proto-onkogen yang terletak pada kromosom 10, mengkode reseptor
membrane melalui aktivitas tirosin kinase. Setelah terjadi pengikatan dengan ligannya,
gen ini mengaktivasi jalur RAS/BRAF/MEK.
Mutasi lain yang umumnya ditemukan adalah mutasi aktif pada gen RAS.
Selain pada keganasan tiroid, mutasi ini juga didapatkan pada adenoma folikuler jinak.
19 Meski demikian, mutasi RAS dikaitkan dengan peningkatan risiko terjadinya
karsinoma tiroid folikuler.

Gambar 6. Jalur Sinyal RAS/RAF/MAP. 14

10
Gambar 7. Hipotesis karsinogenesis pada tipe karsinoma tiroid yang berbeda. Mutasi
RAS + : terdapat mutasi onkogen RAS, mutasi RAS: tidak terdapat mutasi onkogen
RAS, RET/PTC: gambaran rearrangement RET/PTC, BRAF: gambaran mutasi
onkogen BRAF, p53: gambaran mutasi tumor supresor gen p53. 14

Penyakit Autoimun Tiroid

Korelasi antara tiroiditis Hashimoto (HT) dan karsinoma tiroid papiler (PTC)
masih menjadi perdebatan. Beberapa ahli bahkan menyebutkan bahwa HT merupakan
faktor risiko perkembangan PTC. Lebih lanjut lagi, baik HT maupun PTC
menunjukkan epidemiologi dan gambaran molekular yang hampir serupa, yaitu:
riwayat paparan radiasi, peningkatan insiden pada perempuan, tinggal pada area dengan
konsumsi tinggi iodium. 18
Studi meta-analisis menunjukkan bahwa berdasarkan gambaran histologis,
terdapat hubungan yang signifikan antara HT dan PTC. Sebanyak 23,2% dari total
pasien dengan PTC menunjukkan gambaran HT.

Kehamilan 20
Prevalensi nodul tiroid pada kehamilan dilaporkan sebesar 9-34%. Sekitar 12-
15% nodul tersebut dicurigai ganas dan kemungkinan merupakan tipe karsinoma
papiler. 22 Sebanyak 10% dari kanker tiroid terjadi pada usia reproduktif dan
terdiagnosis saat kehamilan atau beberapa saat setelah persalinan. 23 Diagnosis kanker
tiroid yang ditemukan selama kehamilan diketahui memiliki prognosis buruk
dibandingkan yang ditemukan pada masa non-gravid.

11
 Mekanisme perkembangan keganasan tiroid pada masa kehamilan ini masih
belum dapat dijelaskan. Kemungkinan yang paling sering disebutkan ialah kaitannya
dengan human chorionic gonadotropin (hCG) dan stimulasi estrogen, peningkatan
vaskularisasi, serta penurunan sistem imun terhadap kanker.

Gambar 8. Faktor utama yang mempengaruhi onkogenesis dan progresi tumor pada
kelenjar tiroid selama masa kehamilan. 14

Hormon hCG tidak hanya memiliki struktur yang sama dengan molekul TSH,
tetapi juga memiliki reseptor yang identik. Saat kadar hCG mencapai puncaknya, kadar
TSH serum akan menurun drastis. 25 Hormon hCG ini merupakan stimulus poten
terhadap pertumbuhan kelenjar tiroid pada trimester pertama kehamilan. Oleh karena
itu, pada sel-sel folikular yang rentan, stimulus hCG yang berlebihan menyebabkan
penyisipan terhadap pertumbuhan sel kanker dengan cepat.
Estrogen, beserta reseptornya, berperan pada onkogenesis tiroid, pemrograman
ulang, serta pertumbuhan. 26 Efek tidak langsung estrogen ialah peningkatan thyroxine
binding globulin (TBG) sedangkan efek langsung terhadap sinyal selular dimediasi
oleh pengikatan estradiol (E2) pada reseptor estrogen intraselular (ESR1 dan ESR2)
serta menginisiasi transkripsi pada gen target. Pensinyalan yang berlangsung cepat,
seperti aktivasi kinase dan fosfatase dan peningkatan influx ion melewati membran
ditemukan pada karsinoma tiroid folikular.27 Selain itu, proliferasi dan pertumbuhan
sel kanker tiroid dipromosikan oleh agonis reseptor ER , berbeda dengan ER yang
memicu terjadinya apoptosis dan fungsi supresi. Dengan demikian, ER dan ER
tentu memiliki peran penting pada patofisiologi kanker tiroid, seperti pada kanker
payudara.

12
 Peningkatan vaskularisasi parenkim tiroid, dapat dilihat melalui USG Doppler,
merupakan gambaran khas yang ditemukan saat kehamilan. Hal ini dimediasi oleh
stimulasi hCG dan VEGF. Selanjutnya, hal ini memfasilitasi terjadinya angioinvasi sel
kanker dan berkontribusi terhadap prognosis buruk dari keganasan tiroid pada
kehamilan ini. 1
Beberapa perubahan sistem imun yang berkaitan dengan perkembangan dan
progresi keganasan tiroid ditemukan pada kehamilan. Hal tersebut mencakup tolerans
imun terhadap janin sebagai semi-allograft, perubahan TH-1 menjadi TH-2, efek
imunosupresif dari progesterone, serta efek tolerogenik dari sel T-regulator. Sel TH-2
dan T-regulator merupakan mediator penting pada toleransi dalam kehamilan dan
kanker.

2.6 Manifestasi Klinis

Gejala karsinoma tiroid adalah sebagai berikut :
1. Nodul jinak perlahan, sedang nodul ganas lebih cepat dan nodul anaplastik cepat
sekali (dihitung dalam minggu) tanpa nyeri.
2. Terdapat faktor risiko :
a. Masa anak-anak pernah mendapat terapi sinar didaerah leher atau sekitarnya.
b. Anggota keluarga lain menderita kelainan kelenjar gondok
c. Tetangga atau penduduk sekampung ada yang menderita kelainan kelenjar
gondok (endemis)
3. Merasakan adanya gangguan mekanik di daerah leher, seperti gangguan menelan
yang menunjukkan adanya desakan esophagus atau perasaan sesak yang
menunjukkan adanya desakan/ infiltrasi ke trakea.
4. Pembesaran kelenjar getah bening di daerah leher (mungkin metastasis)
5. Penonjolan kelainan pada tulang cranium
6. Perasaan sesak dan batuk-batuk yang disertai dahak berdarah (metastasis di paru-
paru bagi jenis folikuler).2,3,6

2.7 Klasifikasi
Menurut World Health Organization (WHO), klasifikasi tumor tiroid
berdasarkan histopatologinya dibagi seperti pada tabel berikut.

13
 Tabel 1. Klasifikasi Karsinoma Tiroid. 12
Tumor Primer
Tumor maligna sel folikuler
Karsinoma folikuler
Karsinoma papiler
Karsinoma diferensiasi buruk
Karsinoma undiferensiasi (anaplastik)
Tumor maligna sel C
Karsinoma medular
Tumor maligna mix sel folikuler & sel C
Tumor epitel
Karsinoma sel skuamosa, karsinoma adenoskuamosa, karsinoma produksi musin
Neoplasma trabekular berhialin (adenoma predominan)
Neoplasma berasosiasi dengan poliposis intestinal familial adenomatosa
Karsinoma mukoepidermoid
Neoplasma thymus & related
Teratoma
Tumor nonepitelial maligna
Limpoma maligna
Sarkoma
Tumor Sekunder
Melanoma metastasis
Karsinoma metastasis sel renal
Karsinoma metastasis mammae
Karsinoma metastasis pulmonal

Adenoma Folikular 4
Merupakan neoplasma jinak yang berasal dari epitel folikel. Lesi biasanya
soliter. Tumor ini sulit dibedakan dengan karsinoma folikular pada pemeriksaan
sitologi biopsi jarum halus, maka pendiagnosaannya disebut dengan neoplasma
folikular. Merupakan tumor yang berbatas tegas dan berkapsul jaringan ikat fibrous
dengan diferensiasi sel folikel yang menunjukkan gambaran yang seragam. Pada
pemotongan tampak massa yang homogen tapi kadang-kadang disertai perdarahan dan

14
berkistik. Secara mikroskopis, sel-sel tersusun dalam folikel-folikel yang mengandung
massa koloid dengan dinding kapsulnya yang tebal.

Karsinoma Papilari4,5
Karsinoma papilari adalah jenis keganasan tiroid yang paling sering ditemukan
(75-85%) yang timbul pada akhir masa kanak- kanak atau awal kehidupan dewasa.
Merupakan karsinoma tiroid yang terutama berkaitan dengan riwayat terpapar radiasi
pengion. Tumor ini tumbuh lambat, penyebaran melalui kelenjar limfe dan mempunyai
prognosis yang lebih baik diantara jenis karsinoma tiroid lainnya. Faktor yang
mempengaruhi prognosis baik adalah usia dibawah 40 tahun, wanita dan jenis
histologik dominan papilari. Sifat biologik daripada tumor jenis papilari ini yakni tumor
atau lesi primer yang kecil bahkan mungkin tidak teraba tetapi metastasis ke kelenjar
getah bening dengan massa atau tumor yang besar atau nyata. Lesi ini sering tampil
sebagai nodul tiroid soliter dan biasanya diagnosis dapat ditegakkan dengan
pemeriksaan sitologi biopsi jarum halus, dengan angka ketahanan hidup 10 tahun
mencapai 95%.
Mikroskopis, karsinoma papilari berupa tumor yang tidak berkapsul dengan
struktur berpapil dan bercabang. Sel karakteristik dengan inti sel yang berlapis-lapis
dan sitoplasma yang jernih. Ada beberapa varian dari karsinoma papilari yaitu
microcarcinoma, encapsulated, follicular, tall-cell, columnar-cell, clear-cell dan
diffuse sclerosing carcinoma. Dua puluh sampai delapan puluh persen berupa tumor
yang multisentrik dan bilateral pada 1/3 kasus.

Karsinoma Folikular4
Karsinoma folikular meliputi sekitar 10-20% keganasan tiroid dan biasa
ditemukan pada usia dewasa pertengahan atau diatas 40 tahun. Pada kasus yang jarang,
tumor ini mungkin hiperfungsional (tirotoksikosis). Insiden karsinoma folikular
meningkat di daerah dengan defisiensi yodium. Diagnosa tumor ini secara sitologi sulit
dibedakan dengan adenoma folikular, diagnosa pasti dengan pemeriksaan frozen
section pada durante operasi atau dengan pemeriksaan histopatologi untuk melihat
adanya invasi ke kapsul atau pembuluh darah. Karsinoma folikular bermetastasis
terutama melalui pembuluh darah ke paru, tulang, hati dan jaringan lunak. Karsinoma
folikular diterapi dengan tiroidektomi total diikuti pemberian iodine radioaktif. Juga
karena sel karsinoma ini menangkap yodium, maka radioterapi dengan Y 131 dapat

15
digunakan dengan pengukuran kadar TSH sebagai follow up bahwa dosis yang
digunakan bersifat supresif dan untuk memantau kekambuhan tumor. Angka ketahanan
hidup 10 tahun mencapai 85%.

Karsinoma Medular4,5
Karsinoma medular meliputi sekitar 5 % keganasan tiroid dan berasal dari sel
parafolikuler, atau sel C yang memproduksi kalsitonin. Karsinoma ini timbul secara
sporadik (80%) dan familial (20%), dimana tumor ini diturunkan sebagai sifat dominan
autosom; apakah berhubungan dengan MEN-2a atau MEN-2b atau endokrinopati
lainnnya. Karsinoma medular terutama ditemukan pada usia 50-60 tahun tetapi pernah
juga ditemukan pada usia yang lebih muda bahkan anak. Penyebarannya terutama
melalui kelenjar limfe. Bila dicurigai adanya karsinoma medular maka perlu diperiksa
kadar kalsitonin darah. Angka ketahanan hidup 10 tahun mencapai 40%.
Massa tumor berbatas tegas dan keras pada perabaan, pada lesi yang lebih luas
tampak daerah nekrosis dan perdarahan dan dapat meluas sampai ke kapsul.
Mikroskopis, tampak kelompokan sel-sel bentuk poligonal sampai lonjong dan
membentuk folikel atau trabekula. Tampak adanya deposit amiloid pada stromanya
yang merupakan gambaran khas pada karsinoma tipe medular ini.

Karsinoma Anaplastik4,5
Karsinoma anaplastik tiroid merupakan salah satu keganasan pada manusia
yang paling agresif dan jarang dijumpai yaitu kurang dari 5%. Karsinoma anaplastik
ini berkembang dengan menginfiltrasi ke jaringan sekitarnya. Tumor ini terutama
timbul pada usia lanjut, terutama di daerah endemik gondok dan lebih banyak pada
wanita. Sebagian besar kasus muncul dengan riwayat pembengkakan yang cepat
membesar pada leher, disertai dengan adanya kesulitan bernafas dan menelan, serta
suara serak karena infiltrasi ke nervus rekurens. Pertumbuhannya sangat cepat
walaupun diterapi. Metastasis ke tempat jauh sering terjadi, tetapi umumnya kematian
terjadi dalam waktu kurang dari setahun. Angka ketahanan hidup 5 tahun <5%.
Tampak massa tumor yang tumbuh meluas ke daerah sekitarnya. Mikroskopis, tampak
sel-sel anaplastik (undifferentiated) dengan gambaran morfologi yang sangat
pleomorfik, serta tidak terbentuknya gambaran folikel, papil maupun trabekula.

16
2.8 Diagnosis
Penegakan diagnosis karsinoma tiroid dapat dilakukan melalui beberapa
pemeriksaan yang akan dijelaskan berikut ini.
2.8.1 Anamnesis dan Pemeriksaan Fisis 6,21
Melalui anamnesis, kecurigaan adanya keganasan pada penderita nodul tiroid
apabila ditemukan beberapa hal berikut :
 Usia dan jenis kelamin : apabila nodul tiroid terjadi pada usia < 20 tahun atau >
50 tahun
 Riwayat radiasi daerah leher dan kepala : risiko keganasan tiroid sekitar 33-37%
 Kecepatan tumbuh tumor : nodul ganas membesar dalam waktu cepat
sedangkan nodul jinak biasanya membesar dengan lambat
 Riwayat gangguan mekanik pada leher : keluhan gangguan menelan, rasa sesak,
perubahan suara, disfagia
 Riwayat penyakit dalam keluarga

Saat melakukan pemeriksaan fisis, melalui palpasi beberapa hal yang perlu
dinilai : 17
 Kelenjar tiroid akan ikut bergerak ke atas saat penderita diminta menelan;
 Nodul bisa soliter atau multipel dengan konsistensi keras dan tidak bisa
digerakkan dari dasarnya. Umumnya keganasan terdapat pada nodul soliter,
sedangkan pada multipel biasanya terdapat pada salah satu nodul yang lebih
menonjol dan lebih keras dari pada lainnya;
 Bila kelenjar besar sekali namun tidak tampak gejala sesak napas, ada tidaknya
penekanan pada trakea dapat dinilai dengan cara menekan lobus lateral kelenjar
sehingga timbul stridor;
 Ada tidaknya nyeri. Nodul tidak nyeri, apabila multipel dan dapat digerakkan
biasanya merupakan struma difus atau hiperplasia tiroid. Apabila nodul
multipel tidak nyeri tetapi tidak mudah digerakkan, dapat dicurigai keganasan;
 Ada tidaknya pembesaran KGB regional secara lengkap;
 Ada tidaknya benjolan pada tulang belakang, klavikula, dan sternum, serta
tempat terjadinya metastasis (paru, ginjal, hepar, otak).
Pada pemeriksaan fisis, biasanya tidak dijumpai tanda-tanda khas kanker tiroid,
kecuali bila telah dijumpai adanya infiltrasi jaringan sekitar dan adanya pembesaran

17
kelenjar getah bening ipsilateral menyertai pembesaran tiroid. Studi yang pernah
dilakukan di Indonesia terhadap 149 kasus karsinoma tiroid dari 477 penderita nodul
tiroid menunjukkan ketepatan diagnosis pemeriksaan klinis sebesar 82%, dengan
tanda-tanda fisik seperti batas nodul tidak tegas, pembesaran KGB regional, nodul
konsistensi keras, nodul di isthmus dan permukaan berbenjol-benjol.

2.8.2 Pemeriksaan Penunjang

Pemeriksaan laboratorium
 Human Thyroglobulin (HTG) ; suatu tumor marker untuk keganasan tiroid ;
jenis yang berdiferensiasi baik, terutama untuk follow up.
 Pemeriksaan kadar FT4 dan TSHS untuk menilai fungsi tiroid
Pemeriksaan laboratorium yang membedakan tumor jinak dan ganas tiroid
belum ada yang khusus. Kecuali karsinoma meduler, yaitu pemeriksaan
kalsitonin (tumor marker) dalam serum. Pemeriksaan T3 dan T4 kadang-kadang
diperlukan karena pada karsinoma tiroid dapat terjadi tirotoksikosis walaupun
jarang. HTG Tera dapat dipergunakan sebagai tumor marker terutama pada
karsinoma berdiferensiasi baik.Walaupun pemeriksaan ini tidak khas untuk
karsinoma tiroid, namun peninggian HTG setelah tiroidektomi total merupakan
indikator tumor residif. 3,7

Pemeriksaan radiologis
 Ultrasonografi banyak digunakan sebagai pilihan pertama untuk evaluasi
sebuah nodul. Pemeriksaan ini dapat mendeteksi nodul dengan ukuran 2-3 mm
dan mempunyai akurasi yang tinggi menentukan nodul kistik dan padat,
menentukan jumlah nodul, letak nodul, pembesaran kelenjar getah bening dan
dapat pula digunakan menilai respon pengobatan terapi supresif serta pengarah
biopsi, Dalam menentukan nodul jinak dan ganas tidak dijumpai tanda yang
khas. Sensitivitas pada neoplasma nonfolikuler 86,5% sedangkan tipe folikuler
hanya 18,2% serta spesifisitas masing-masing 92,3% dan 88,7%. Secara
keseluruhan, nilai sensitivitas sebesar 81,8% dan spesifisitas 90,6%. 39-43

18
 Gambar 9. Komposisi nodul tiroid berupa nodul solid, kistik, dan kombinasi
keduanya. 3

 Pemeriksaan foto paru posterior anterior, untuk menilai ada tidaknya metastasis,
foto polos leher antero-posterior dan lateral dengan posisi leher hiper ekstensi,
bila tumor besar. Untuk melihat ada atau tidaknya mikrokalsifikasi.
 Esofagogram dilakukan bila secara klinis terdapat tanda-tanda adanya infiltrasi
ke esophagus
 Pembuatan foto tulang dilakukan bila ada tanda-tanda metastasis ke tulang yang
bersangkutan.3,7

Scanning tiroid / sidik tiroid 12

Prinsip pemeriksaan ini adalah persentase uptake dan distribusi iodium
radioaktif J131dalam kelenjar tiroid. Yang dapat dilihat dari pemeriksaan ini adalah
besar, bentuk, dan letak kelenjar tiroid serta distribusi dalam kelenjar. Uptake iodium
dapat diukur dalam waktu 3, 12, 24 dan 48 jam. Uptake normal dalam 24 jam adalah
15-40%. Dari uptake ini diketahui fungsi tiroid apakah hiportiroid, eutiroid atau
hipetiroid. Pemeriksaan ini tidak dapat digunakan untuk membedakan jinak atau ganas
secara pasti.
Scanning tiroid dapat dilakukan dengan menggunakan dua macam isotop, yaitu
iodium radioaktif (123-I) dan technetium pertechnetate (99m-Tc). Isotop 123-I lebih
banyak digunakan dalam evaluasi fungsi tiroid, sedangkan 99m-Tc lebih digunakan
untuk evaluasi anatominya. Dari distribusi iodium dapat diketahui sifat tonjolan
tersebut tersebut dan membandingkannya dengan jaringan sekitar.
Hasil sidik tiroid dapat dibedakan 3 bentuk:
1. Nodul dingin bila penangkapan iodium nihil atau kurang dibandingkan dengan
sekitarnya. Hal ini menunjukkan fungsi yang rendah.
2. Nodul panas bila penangkapan iodium lebih banyak dari pada sekitarnya.
Keadaan ini memperlihatkan aktivitas yang berlebihan.

19
 3. Nodul hangat bila penangkapan iodium sama dengan sekitarnya. Hal ini berarti
fungsi nodul sama dengan bagian tiroid yang lain.

Keganasan biasanya terekam sebagai nodul dingin soliter. Nodul hangat

biasanya bukan keganasan. Apabila dijumpai nodul yang panas ini hampir pasti bukan
suatu keganasan.

Gambar 10. Pemeriksaan sidik tiroid. 12

Biopsi Aspirasi Jarum Halus (FNAB)

Pemeriksaan FNAB merupakan prosedur diagnostik yang memiliki beberapa
keunggulan dibandingkan modalitas diagnostik lainnya, antara lain sederhana, cepat,
cost-effective, aman dan mempunyai akurasi yang tinggi bila dilakukan oleh ahli
patologi yang berpengalaman. Oleh karena itu, biopsi jarum halus ini lebih banyak
digunakan sebagai alat diagnostik inisial pada pasien dengan nodul tiroid apabila
dibandingkan dengan scanning radionuklid atau ultrasonografi. 44 FNAB digunakan
terutama pada pemeriksaan preoperatif nodul tiroid dan memberikan hasil
memuaskan.43 Oleh karena itu, FNAB direkomendasikan pada seluruh institusi
sebagai prosedur pemeriksaan pada nodul tiroid. 45
Pemeriksaan ini direkomendasikan pada nodul tiroid dengan ciri-ciri sebagai
berikut:
a. Diameter lebih dari 1 cm dengan konsistensi solid dan hipoekoik pada
pemeriksaan ultrasonografi
b. Nodul yang pertumbuhannya sugestif ekstrakapsular atau metastasis ke kelenjar
limfe servikal

20
 c. Pasien nodul tiroid dengan riwayat radiasi leher pada masa kanak-kanak atau
remaja
d. Riwayat pembedahan kanker tiroid
e. Peningkatan kadar kalsitonin tanpa adanya penyebab yang bermakna
f. Diameter kurang dari 10 mm atau jumlah lebih dari 2 nodul dengan sugestif
ganas
Studi yang telah dilakukan menggunakan FNAB memberikan nilai sensitivitas
98%, spesifisitas 70%, nilai prediktif positif (PPV) 91%, nilai prediktif negatif (NPV)
93%, dan akurasi diagnosis 91%.46 Karena umumnya penyebab utama false negative
pada diagnosis sitologi biopsi jarum halus ialah sampling error, saat ini dilakukan
beberapa cara untuk mengoptimalkan hasil pemeriksaan, salah satunya dengan
ultrasonografi guided. 13
Hasil pemeriksaan FNAB dikelompokkan berdasarkan kriteria Bethesda, terdiri
dari :
1. Nondiagnostic / Unsatisfactory
2. Benign
3. Atypia of Undetermined Significance (AUS) / Follicular Lesion of
Undetermined Significance
4. Folicular Neoplasm or Suspicious for a Follicular Neoplasm
5. Suspicious for Malignancy
6. Malignant
Meski demikian, pemeriksaan ini juga memiliki keterbatasan berhubungan
dengan sampel yang tidak adekuat, kemampuan dokter melakukan aspirasi,
pengalaman ahli sitologi dalam menginterpretasi spesimen, dan tumpang tindih
gambaran sitologi antara lesi folikular jinak dan ganas. 47

Gambar 11. Karsinoma tiroid tipe papiler. 12

21
Pemeriksaan histopatologi
 Merupakan pemeriksaan diagnostik utama jaringan diperiksa, setelah ilakukan
tindakan lobektomi atau isthmolobektomi
 Untuk kasus inoperabel, jaringan yang diperiksa diambil dari tindakan biopsi
insisi.
 Pemeriksaan ini merupakan gold standard atau standar baku emas dalam
menentukan jenis nodul tiroid. Pemeriksaan bersifat invasif karena mengambil
sebagian atau seluruh tiroid untuk kemudian diperiksa menggunakan mikroskop
oleh ahli sitologi. Hasil pemeriksaan tersebut memperlihatkan jenis nodul jinak
atau ganas.

Staging Karsinoma Tiroid

Banyak system staging yang bisa ditemukan dalam literature yang bertujuan
untuk menentukan prognosis penderita dan menentukan agresifitas terapi pada tipe
keganasan tertentu.
Stadium Klinik Berdasarkan Sistem TNM :6
T- (Tumor primer)
• Tx Tumor primer tidak dapat dinilai
• T0 Tidak didapat tumor primer
• T1 Tumor dengan ukuran 1 cm atau kurang masih terbatas pada tiroid
• T2 Tumor dengan ukuran lebih dari 1 cm namun tidak lebih dari 4cm masih terbatas
pada tiroid
• T3 Tumor dengan ukuran lebih dari 4 cm masih terbatas pada tiroid
• T4 Tumor dengan ukuran berapa saja yang telah berekstensi keluar kapsul tiroid,
T4a tumor telah berekstensi keluar kapsul tiroid dan menginvasi ke: jaringan lunak
subkutan, laring, trakea, esophagus, n.Laringeus recurren atau karsinoma anaplastik
terbatas pada tiroid (intra tiroid) ;
 T4b tumor telah menginvasi fasia prevertebra, pembuluh mediastinal atau arteri
carotis atau karsinoma anaplastik berekstensi keluar kapsul (ekstra tiroid).
N- (Kelenjar getah bening regional)
• Nx Kelenjar getah bening tidak dapat dinilai
• N0 Tidak didapat metastasis ke kelenjar getah bening
• N1 Terdapat metastasis ke kelenjar getah bening

22
• N1a Metastasis ke kelenjar getah bening cervical ipsilateral
• N1b Metastasis pada kelenjar getah bening cervical bilateral, midline, contralateral
atau ke kelenjar getah bening mediastinal.

M- (Metastasis jauh)
• Mx Metastasis jauh belum dapat dinilai
• M0 Tidak terdapat metastasis jauh
• M1 Terdapat metastasis jauh.
Berdasarkan atas temuan klinis dan klasifikasi TNM, karsinoma tiroid dapat dibedakan
atas beberapa stadium :4

23
2.9 Penatalaksanaan
2.9.1 Operatif
Pembedahan nodul tiroid dapat dibedakan berdasarkan indikasinya: diagnostik
atau terapeutik. Algoritme penanganan pembedahan pada nodul tiroid dapat dilihat
pada bagan di bawah ini.
Bedah diagnostik berupa biopsi insisi atau eksisi, sedangkan terapeutik bersifat
ablatif. Beberapa pembedahan terapeutik yaitu :
a. Total tiroidektomi
Pengangkatan seluruh lobus tiroid beserta KGB sekitar. 24
b. Subtotal tiroidektomi
Pengangkatan sebagian besar lobus kanan dan lobus kiri dari jaringan tiroid
dengan menyisakan masing-masing kapsul posterior kurang lebih 3 gram yang
berlokasi di bagian posterior dari kedua lobus dimana dekat dengan nervus
rekurens dan glandula paratiroid.
c. Near total tiroidektomi (NTT)
Pengangkatan hampir seluruh jaringan kelenjar tiroid dengan meninggalkan
sebagian kecil jaringan. Teknik NTT dapat dilakukan untuk mengurangi resiko
kerusakan nervus laringeal rekuren atau glandula paratiroid.

24
 Gambar 12. Bagan Penatalaksanaan Nodul Tiroid. 4

Gambar 13. Bagan Penatalaksanaan Alternatif Nodul Tiroid. 4

Gambar 14. Bagan Penatalaksanaan Kanker Tiroid dengan Metastasis Regional. 4

d. Total lobektomi
Pengangkatan satu lobus tiroid. 21
e. Subtotal lobektomi
Pengangkatan sebagian besar lobus kanan atau kiri dengan menyisakan kapsul
posterior kurang lebih 3 gram.
f. Ismolobektomi
Pengangkatan satu atau dua lobus tiroid dengan isthmus.

25
g. Radical neck dissection (RND)
Pengangkatan seluruh tumor ganas dan KGB sekitar dari level 1 – 5 serta
jaringan limfoid di daerah leher sisi yang bersangkutan dengan batas-batas:
 Batas atas : margo inferior mandibula
 Batas belakang : M. Trapezius
 Batas bawah : antara Clavicula dengan midline sternum
 Batas Medial : garis tengah leher
 Dasar : M. Scalenus

Pengangkatan juga menyertakan nervus asesorius, vena jugularis interna atau

eksterna, M. Sternokleidomastoideus, dan M. Omohyoideus, kelenjar ludah
submandibularis, dan parotis.
Batasan level :
o Level 1 : Submandibularis dan Submentalis
o Level 2 : Upper Jugularis
o Level 3 : Mid Jugularis
o Level 4 : Lower Jugularis
o Level 5 : Post triangle
Radical Neck Dissection adalah suatu teknik operasi pembedahan yang
digunakan untuk mengobati kanker di daerah kepala dan leher. Operasi
pembedahan ini tidak boleh dilakukan jika kanker telah menyebar ke luar daerah
kepala dan leher. Tujuan operasi ini adalah mengangkat kanker sebanyak-
banyaknya. Dalam mengeluarkan kanker, banyak limfatik sistem, arteri,
maupun vena yang juga ikut diangkat.
Terdapat beberapa bentuk dari RND ini:
1. RND modiifikasi 1 : dengan mempertahankan N. Asesorius;
2. RND modiifikasi 2 : dengan mempertahankan N. Asesorius dan V. Jugularis
Interna;
3. RND modiifikasi 3 : dengan mempertahankan N. Asesorius, V. Jugularis
Interna, dan M. Sternokleidomastoideus

Hasil dari operasi ini bergantung pada kondisi kanker, jenis metastasis
dan kualitas operasi. Kebanyakan kanker leher bisa diobati dengan Radical

26
 Neck Surgery, walaupun angka keberhasilan jangka panjang masih belum pasti.
Pasien dengan bilateral metastasis atau multipel metastasis mempunyai survival
rate yang lebih pendek.

Gambar 16. Operasi Radical Neck Dissection pada Kanker Tiroid. 12

h. Minimally-invasive endoscopic thyroidectomy

Pemakaian endoskopi pada operasi tiroidektomi mulai berkembang beberapa
tahun terakhir. Teknik ini memiliki prinsip yang sama dengan open procedure
tiroidektomi namun menggunakan insisi yang kecil. Di samping itu, teknik ini
unggul dalam segi kosmetik karena luka operasi kecil, nyeri pascaoperasi
minimal, dan perawatan di rumah sakit lebih singkat. Kasus-kasus yang dapat
menggunakan teknik ini :
 Pasien dengan adenoma folikular
 Karsinoma Papiler low risk dengan pembesaran <10mm
 Karsinoma Thyroid yang berdiferensiasi baik

Gambar 17. Teknik minimally-invasive endoscopic thyroidectomy. 12

2.9.2 Non-Pembedahan
a. Radioterapi
Pengobatan ini bertujuan untuk mengontrol pertumbuhan sel ganas dengan cara
menghancurkan sel kanker atau merusak sel tersebut menggunakan radiasi ion
sehingga tidak dapat bermultiplikasi lagi. Lapangan radiasi juga mencakup

27
 jaringan limfoid dan pembuluh darah yang menjadi target metastasis tumor.
Walaupun radiasi ini mengenai seluruh sel, umumnya sel normal lebih tahan
terhadap radiasi dibandingkan sel kanker. 12
Apabila tumor inoperabel atau pasien menolak operasi untuk lobus
kontralateral, dapat dilakukan :
 Radiasi interna dengan I131
Radioiodin I131 merupakan terapi yang dipercaya pada penderita kanker tiroid
karsinoma tipe papiler dan folikuler dengan metastasis.34 Terapi ini dilakukan
dengan pemberian I131 peroral (dosis standar 75- 150 Ci). 34 Sayangnya,
banyak pasien yang memiliki tumor dengan sifat tidak dapat meng-uptake iodin
tersebut, sehingga terjadi radioresisten dan prognosis yang buruk (angka 10-
years survival rate sekitar 10%).48
 Radiasi eksterna
Terapi ini diberikan pada karsinoma tiroid dengan residu cukup besar dan tidak
mungkin dilakukan operasi lagi. Radiasi eksterna menggunakan Cobalt-60
sebagai terapi paliatif, khususnya pada metastasis tulang.
Prosedur Tindakan 12
Isotop I-131 ditelan dalam bentuk dosis tunggal dengan bentuk kapsul atau cair
dan dengan cepat masuk ke pembuluh darah traktus gastrointestinalis, kemudian
masuk ke kelenjar tiroid dan mulai menghancurkan kelenjar tersebut. Efeknya
baru terlihat dalam satu sampai tiga bulan dengan efek maksimal tiga sampai
enam bulan setelah pengobatan.
Efek Samping 12
Dapat timbul rasa nyeri setelah pengobatan dan pembengkakan kelenjar ludah.
Untuk hal ini, maka penderita boleh diberikan obat simptomatik seperti aspirin,
ibuprofen atau asetaminofen. Perlu diingat bahwa I131 yang diberikan pada
masa kehamilan dapat merusak kelenjar tiroid bayi dan masuk ke dalam tubuh
bayi melalui air susu.
b. Kemoterapi 12,21
Pemberian kemoterapi tidak banyak berperan. Umumnya kemoterapi diberikan
pada karsinoma anaplastik karena radiasi internal dan hormonal tidak
bermanfaat lagi. Obat yang diberikan adalah adriamisin tunggal atau kombinasi
dengan cyspaltinum.

28
 c. Terapi hormonal 12,21
Terapi ini digunakan sebagai suplementasi setelah total tiroidektomi. Selain
sebagai tambahan kebutuhan, terapi ini bertujuan menekan TSH yang diduga
ikut berperan dalam merangsang proliferasi pertumbuhan sel-sel maligna.
Hormon yang diberikan ialah preparat tiroksin atau triiodotiroksin. Terapi
supresi L-tiroksin terhadap sekresi TSH dalam jangka panjang dapat
memberikan efek samping di berbagai organ target, seperti tulang
(meningkatnya bone turnover, bone loss), dan jantung.

2.10 Komplikasi Pembedahan 21

 Terputusnya nervus laringeus rekuren serta cabang eksterna nervus tersebut
 Hipotiroidisme
 Ruptur esofagus

2.11 Prognosis 12,21

Prognosis kanker tiroid merupakan bahan pertimbangan dalam pemberian
pengobatan, sehingga dapat ditentukan tipe yang perlu diberikan pengobatan agresif
atau tidak. Faktor risiko prognosis tersebut ditentukan oleh AMES (Age, Metastasis,
Extent of primary cancer, tumor Size), yang terdiri dari :
 Ages : pria < 41 th, wanita < 51 th atau pria > 40 th, wanita > 50 th
 Metastasis : metastasis jauh atau tanpa metastasis jauh
 Extent : papilare intratiroid atau folikulare dengan infasi kapsul minimal atau
dengan invasi mayor.
 Size : 5 cm / > 5 cm

Dari faktor tersebut, ditentukan apakah penderita memiliki risiko rendah atau
tinggi.
Risiko rendah :
1. Setiap usia risiko rendah tanpa metastasis
2. Usia risiko tinggi tanpa meta dan dengan ekstensi dan ukuran tumor risiko
rendah.

29
Risiko tinggi :
1. Setiap pasien dengan metastasis, atau
2. Usia risiko tinggi dengan salah satu ekstensi atau ukuran tumor untuk risiko
tinggi.

Selain itu, survival rate karsinoma tiroid bergantung pada tipe dan stadiumnya,
seperti tampak pada tabel-tabel berikut ini. Berbeda pada karsinoma anaplastik, 5- years
survival rate tipe tersebut dianggap sama sebagai stadium IV, yaitu sebesar 9%.

30
 BAB III
KESIMPULAN

Kanker tiroid menempati urutan ke-9 dari insiden kanker di Indonesia.

Meskipun pertumbuhan tumor tergolong lambat, sebagian kecil tumor tumbuh lebih
cepat dan sangat ganas dengan prognosis yang fatal. Mortalitas akibat kanker tiroid
kecil dan prognosis pada penderita kanker tiroid relative baik, tetapi menegakkan
diagnosis keganasan tiroid menjadi tantangan tersendiri karena banyak kelainan atau
nodul tiroid yang lain tetapi bukan suatu karsinoma.
Berdasarkan klasifikasi WHO, karsinoma tiroid dibagi dalam 4 tipe, yaitu
papiler (80%), folikuler (5-10%), meduler (5-10%), dan anaplastic (5-10%). Berbagai
modalitas diagnostik untuk mengetahui karakteristik nodul tiroid antara lain
ultrasonografi, computed tomography (CT), magnetic resonance imaging (MRI), biopsi
aspirasi jarum halus (FNAB), pemeriksaan potong beku, dan histopatologi sebagai gold
standard.
Terdapat berbagai modalitas terapi karsinoma tiroid, khususnya pada tipe yang
berdiferensiasi adalah dengan ablasi iodium radioaktif dan terapi supresi L-tiroksin.
Agresivitas terapi dilakukan berdasarkan faktor risiko prognostik pada tiap pasien.
Meskipun hingga saat ini belum terdapat kesepakatan bentuk terbaik pengobatan pada
karsinoma tiroid, tiroidektomi disepakati sebagai langkah pertama yang harus
dilakukan pada karsinoma tiroid atau pada nodul tiroid yang dicurigai ganas.
Pada karsinoma tiroid yang inoperabel, radioiodin I131 merupakan terapi yang
dipercaya untuk tipe papiler dan folikuler dengan metastasis. Bagi penderita kanker
tiroid dengan metastasis yang refrakter terhadap radioiodin, seperti mutasi RAS atau
BRAF, studi terbaru menunjukkan bahwa pemberian selumetinib (inhibitor jalur
mitogen-activated protein kinase/MAPK) dapat menginduksi uptake serta penyerapan
iodin. Keuntungannya ialah terapi ini diberikan dalam waktu singkat, namun
memberikan efek klinis yang tahan lama.

31
 DAFTAR PUSTAKA

1. SEER stat fact sheets : Thyroid 2012 (cited 2012) available from:
http://seer.cancer.gov/ statfacts/html/thyro.html.
2. American Cancer Society. Thyroid Cancer. Atlanta, Ga: American Cancer
Society, 2012.
3. Ramli M, Panigoro SS. Pengelolaan bedah (diagnostik dan terapi) pada
penyakit tiroid. Jakarta Endocrinology Meeting. Jakarta,2003:2-24.
4. Djokomoeljanto. Naskah Lengkap Simposium Nasional V Penyakit Kelenjar
Tiroid 2009, PB PERKENI, Kelompok Studi Tiroidologi Indonesia. In:
Djokomoeljanto, editor. Semarang: Badan Penerbit Undip; 2009. p. 89.
5. Oertel YC. Classification of thyroid malignancy. In: Wartofsky L, Nostrand
DV, M. editors. Thyroid Cancer. A Comprehensive Guide to Clinical
Management. 2nd edition. New Jersey: Humana Press, 2006.p.85-6.
6. Suyatno, Pasaribu ET. Kanker kelenjar tiroid. In: Bedah Onkologi: Diagnostik
dan Terapi. Jakarta: CV Sagung Seto, 2010.p.1-34.
7. Burch BH. Evaluation and management of the solid thyroid nodule. Endocrinol
Metab Clin North Arm 1995;24(4):663-710.
8. Widjosono ,G., Sistem Endokrin : Buku Ajar Ilmu Bedah. Editor
Syamsuhidayat, R.Jong, WB, Edisi Revisi, EGC,Jakarta, 1997 : 925 – 952
9. Kariadi, KS., Sumual, A., Struma Nodosa Non Toksik & Hipertiroidisme: Buku
Ajar Ilmu Penyakit Dalam, Edisi Ketiga, Penerbit FKUI, Jakarta, 1996 : 757 –
778
10. Brunicardi FC, et al. Thyroid. In: Schwartz’s Principles of Surgery. 8th Edition.
USA: McGraw-Hill Companies, 2007.
11. Sherwood, Lauralee, Fisiologi Manusia dari Sel ke Sistem, Second
Edition,2001, EGC, p 645
12. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam. In: Noer S, editor. 3ed. Jakarta: FKUI; 1996.
p. 783- 791.
13. Lalwani, Anil K, Mallignant Thyroid Neoplasms in Current Diagnosis and
Treatment Otolaryngology Head and Neck Surgery, Second Edition, Mc Graw
Hill, 2007, p 1
14. Sharma, K Pramod,MD, Thyroid Cancer, 2011, avalaible at

32
15. Boelaert K, Horacek J, Holder RL, Watkinson JC, Sheppard MC, Franklyn JA.
Serum thyrotropin concentration as a novel predictor of malignancy in thyroid
nodules investigated by fine-needle aspiration. J Clin Endocrinol Metab
2006;91:4295-4301.
16. Fiore E, Rago T, Provenzale M, Scutari M, Ugolini C, Basolo F, et al. Lower
levels of TSH are associated with a lower risk of papillary thyroid cancer in
patients with thyroid nodular disease: thyroid autonomy may play a protective
role. Endocr Relat Cancer 2009;16:1251-60.
17. Schulten HJ, Salama S, Al-Mansouri Z, Alotibi R, Al-Ghamdi K, Al-Hamour
OA, et al. BRAF mutations in thyroid tumors from an ethnically diverse group.
Hered Cancer Clin Pract 2012;10:1186-97.
18. Cantara S, Capezzone M,Marchisotta S, Capuano S, Busonero G, Toti P, et al.
Impact of proto oncogene mutation detection in cytological specimens from
thyroid nodules improves the diagnostic accuracy of cytology. J Clin
Endocrinol Metab 2010;95:1365-69.
19. Cunha LL, Ferreira RC, Marcello MA, Vassallo J, Ward LS. Clinical and
pathological implications of concurrent autoimmune thyroid disorders and
papillary thyroid cancer. J Thyroid Res 2011:1-13.
20. Gibelli B, Zamperini P, Proh M, Giugliano G. Management and follow-up of
thyroid cancer in pregnant women. Acta Otorhinolaryngol Ital 2011;31:358-65
21. Schneider DF, Chen H. New Developments in the Diagnosis and Treatment of
Thyroid Cancer. CA Cancer J Clin 2013;63(6):373-94.

33