COLORECTAL INJURY

DISUSUN OLEH ANDIK SUNARYANTO NIM. 0402005114 Pembimbing: dr. WAYAN PERIADIJAYA, Sp. B

DALAM RANGKA MENGIKUTI KEPANITERAAN KLINIK MADYA BAGIAN ILMU BEDAH FAKULTAS KEDOKTERAN UNVERSITAS UDAYANA RS SANGLAH DENPASAR 2008

KATA PENGANTAR

Pertama-tama kita panjatkan puji syukur kehadirat Tuhan YME karena hanya dengan limpahan rahmat dan hidayah-Nya sehingga penulis dapat menyelesaikan tugas reading ilmiah ini. Adapun judul yang penulis ambil dalam karya tulis ini adalah .Colorectal Injury. Karya ilmiah ini disusun dalam rangka mengikuti reading stase bedah. Karya ilmiah ini mengacu pada sumber pustaka terbaru mengenai penatalaksanaan injuri kolorektal. Karya ilmiah ini diharapkan dapat menambah pengetahuan tentang penatalaksanaan injuri kolorektal dalam dunia kedokteran.

Terwujudnya karya ilmiah ini tidak terlepas dari dorongan serta bantuan dari berbagai pihak. Untuk itu pada kesempatan ini penulis ingin mengucapkan banyak terima kasih kepada : 1. Orang tua kami 2. Dekan Fakultas Kedokteran Universitas Udayana 3. Dosen pembimbing kami, dr. Wayan Periadijaya, Sp.B 4. Staf pegawai di lingkungan SMF Bedah Fakultas Kedokteran Universitas Udayana. 5. Semua pihak yang telah membantu dalam penyusunan karya ilmiah ini. Penulis menyadari akan keterbatasan dan kekurangan yang dimiliki yang membuat karya ilmiah ini sangat jauh dari sempurna. Oleh karena itu penulis mengharapkan kritik dan saran yang membangun dalam rangka penyempurnaan karya ilmiah ini.

Denpasar, Oktober 2008

Penulis

DAFTAR ISI

Halaman Judul.................................................................................................. Kata Pengantar................................................................................................. Daftar Isi ........................................................................................................... BAB I PENDAHULUAN 1.1 Latar Belakang .............................................................................. 1.2 Rumusan Masalah ......................................................................... 1.3 Tujuan ............................................................................................ 1.4 Manfaat .......................................................................................... BAB II TINJAUAN PUSTAKA 2.1 Gambaran Umum Injuri Kolorektal............................................ 2.2 Injuri Kolon ................................................................................... 2.3 Injuri Rektal .................................................................................. BAB III PENUTUP

i ii iii

1 1 2 2 3 4 13

3.1 Kesimpulan ......................................................................................... 18

Daftar Pustaka

BAB I PENDAHULUAN

1.1. Latar Belakang njuri kolorektal merupakan salah satu masalah bedah yang serius. Banyak dari prinsip-prinsip bedah diaplikasikan berdasarkan pengalaman perang dunia II dan perang Korea. Injuri kolorektal sering memberikan tantangan tersendiri. Tantangan dalam mengontrol insiden terjadinya komplikasi terhadap sepsis dan mortalitas melalui pemilihan prinsip pembedahan yang tepat. 1,2 Salah satu prinsip yang digunakan pada masa perang dulu adalah kolostomi. Meskipun praktek kolostomi secara dramatis menurunkan angka mortalitas, perhatian sekarang ditujukan pada angka morbiditas yang berhubungan dengan kolostomi. Keterlambatan untuk melakukan kolostomi serta penutupan dini kolostomi menyebabkan terjadinya komplikasi seperti; infeksi luka, fistula feses, putusnya anastomosis.
2

Penelitian Thal menunjukkan rata-rata morbiditas adalah 17,3% dengan 8% akibat infeksi, 2,7% akibat kebocoran anstomis termasuk fistula, dan 0,2% mortalitas dalam 486 pasien.. Terdapat sejumlah laporan dari keberhasilan manajemen terhadap injuri kolon dengan primary repair tanpa kolostomi. 2 Dari latar belakang diatas maka melalui tulisan ini akan dikaji lebih mendalam tentang penatalaksanaan injuri kolorektal. Melalui prinsip pembedahan yang tepat dan benar, maka akan mengurangi dampak mortalitas dan morbiditas pada kasus ini. Untuk itu, pembahasan mendalam melalui karya penulisan tentang penatalaksanaan injuri kolorektal memiliki urgensi besar dalam mewujudkan hal tersebut.

1.2 Rumusan Masalah Adapun rumusan masalah yang dibahas adalah: 1. Bagaimanakah penatalaksanaan kasus injuri kolon dari segi ilmu bedah? 2. Bagaimanakah penatalaksanaan kasus injuri rektal dari segi ilmu bedah?

1.3 Tujuan Adapun tujuan penulisan karya ilmiah ini adalah: 1. Mengetahui penatalaksanaan kasus injuri kolon dari segi ilmu bedah. 2. Mengetahui penatalaksanaan kasus injuri rektal dari segi ilmu bedah.

1.4 Manfaat 1. Manfaat Teoritis: Meningkatkan pengetahuan bedah terhadap penatalaksanaan kasus injuri kolorektal. 2. Manfaat Praktis: Penulisan ini diharapkan dapat meningkatkan profesionalisme tenaga medis dalam hal menerapkan kaidah-kaidah ilmu bedah yang tepat dan efisien berdasarkan evidence based medicine pada kasus injuri kolorektal.

BAB II TINJAUAN PUSTAKA

2.1. Gambaran Umum Injuri Kolorektal Injuri kolorektal masih menjadi tantangan tersendiri pada ilmu bedah. Tantangan ini dikarenakan tantangan dalam mengontrol peningkatan insiden morbiditas seperti komplikasi sepsis dan mortalitas akibat tindakan bedah. Tantangan lain, tidak seperti pada usus halus, anastomosis akibat injuri kolorektal lebih berbahaya akibat terputusnya serta terjadinya kebocoran anastomosis. Hal ini disebabkan oleh berbagai alasan: 2 1. Faktor anatomis a. Adanya taenia coli, serat longitudinal pada tunika muskularis kolon dan memanjang dari pangkal appendix vermiformis ke rectum taenia coli, membuat kolon menjadi distensi, sehingga membuat dinding menjadi lebih tipis, sehingga garis-jahitan tidak dapat menahan tekanan tinggi dan rentan terhadap kebocoran. b. Usus halus yang berperan utama dalam fungsi absorpsi, secara alamiah lebih vaskuler daripada kolon.

Gambar 2.1 Anatomi Kolorektal 12

2. Faktor fisiologis Tidak seperti usus halus, dimana tekanan intraluminal meningkat secara gradual karena adanya gelombang peristaltik, tetapi tekanan intraluminal meningkat tiba-tiba dalam kolon oleh karena pergerakan massa. 3. Konten (isi) Akibat dari perjalanan pencernaan makanan dari kolon kanan ke kiri, sehingga isi (feses) menjadi lebih solid, sehingga meningkatkan peluang dalam merobek garis-jahitan. 4. Huge bacterial load Berkaitan dengan kontaminasi fekal, yang lebih tinggi pada daerah kolorektal daripada usus halus. Selama perang sipil Amerika, mortalitas akibat trauma kolon mendekati 100%. Pada waktu perang dunia I, ketika primary repair dipraktekkan pada semua tipe injuri kolon, mortalitas menurun menjadi 60%. Ketika kolostomi mulai diperkenalkan oleh Ogilvie, mortalitas turun menjadi 37% pada waktu perang dunia II. Kecepatan evakuasi korban dan dukungan suportif yang baik, menurunkan angka kematian menjadi 12% selama perang Korea dan Vietnam. Pada masa damai sekarang, mortalitas menjadi berkisar dari 3-5%. 1,2,3.

2.2 Injuri Kolon

2.2.1 Etiologi Sedikitnya sekitar 95% injuri kolon disebabkan oleh trauma tembus dari senjata, luka tikam, iatrogenik, atau sexual injuri. Trauma tumpul sangat jarang, dan biasanya dihasilkan akibat sabuk pengaman dari kecelakaan kendaraan. 11 1. Trauma tajam Bisa berupa luka tusuk atau luka tembak. Pada pertengahan pertama abad ke-20, mortalitas akibat injuri kolorektal mencapai 90%.1 Di India, utamanya disebabkan oleh karena luka tikam dengan senjata tajam. Di Amerika Serikat, injuri akibat senjata api oleh ulah terorisme, merupakan hal yang umum terjadi.2 Di Inggris, trauma tajam biasanya oleh karena tikaman dan jarang akibat peluru pistol kecepataan rendah. Injuri kolon sekitar 10% dari tikaman abdomen, kolon tranversum merupakan segmen yang paling

rentan. Lebih serius lagi adalah injuri akibat peluru senapan kecepatan tinggi, dan pecahan bom. 3 2. Trauma tumpul Trauma tumpul jarang terjadi pada kolon, namun trauma tumpul dapat menyebabkan perforasi kolon atau injuri pada mesenterium yang menyebabkan devaskulerisasi intestinal. 1 Kebanyakan injuri anorektal dihasilkan oleh trauma tumpul, sedangkan injuri kolon mayoritas akibat trauma tajam. 3. Iatrogenik 1 Misalnya injuri intraoperative khususnya operasi pelvis, injuri dari barium enema, dan perforasi kolonoskopi.
2

Di Inggris, injuri kolon < 5%

pada pasien dengan trauma abdominal tumpul pada kasus kecelakaan lalu lintas. 3

2.2.2 Diagnosis Dugaan terjadinya luka dalam biasanya pada kasus akibat trauma tajam. Injuri pada kolon biasanya didiagnosa selama laparotomi pada trauma tajam. Pemeriksaan radiografi abdominal melihat udara bebas dan mendeteksi lokasi objek yang mengalami injuri. Triple-contrast computed tomography (CT) atau soluble contrast radiograph (barium) dapat mendiagnosa injuri kolon retroperitoneal. Sel darah putih atau material fekal yang tinggi pada DPL (Diagnostioc Peritoneal Lavage), memberikan dugaan adanya injuri kolon. lanjut. 1 Informasi yang diperlukan dari pasien antara lain: 3 Medical history pasien Mekanisme injuri: Tikaman/tertembak Pada kecelakaan lalu lintas: 1. Kecepatan kendaraan 2. Mekanisme tubrukan 3. Keterlibatan steer dan sabuk pengaman
11

Luka pada punggung dan regio gluteal sering mengecohkan

apakah terjadi injuri pada daerah kolorektal, sehingga perlu dilakukan evaluasi lebih

Peluru dengan kecepatan tinggi sering merusak struktur jaringan (injuri intra abdominal multiple), dan hilangnya jaringan disekitar injuri, hal ini dikarenakan pengaruh tekanan dan efek tajam yang lebih besar, dibandingkan peluru dengan kecepatan rendah. Sehingga pasien yang datang akibat trauma tajam-peluru kecepatan tinggi membutuhkan eksplorasi abdomen segera. Eksplorasi lokal luka trauma untuk membuktikan trauma tajam peritoneal dan penggunaan pemeriksaan penunjang lainnya secara bijaksana seperti USG, CT scan, dan laparoskopi, dapat membantu dalam membuat keputusan diagnosis.2

2.2.3 Manajemen Terapi 1. Tujuan Terapi Tujuan terapi pasien adalah untuk survival pasien; meminimalkan morbiditas, kontinuitas dan rehabilitasi intestinal, dalam waktu penanganan secepat mungkin. Kadangkala semua tujuan ini dapat dilakukan dengan prosedur tunggal, tetapi sering, dokter juga terpaksa mengorbankan kontinuitas intestinal untuk kepentingan survival pasien.
4

Manajemen spesifik injuri kolon tergantung dari penyebab injuri dan temuan

pada laparotomi. Pilihan pembedahan tergantung dari kondisi umum pasien, tempat dan keparahan injuri penyerta, durasi dan derajat kontaminasi peritoneal, tempat dan luas injuri kolon, luas massa feses, dan pengalaman ahli bedah. 8

2 Faktor-faktor Keberhasilan Outcome Prosedur operasi akan menghasilkan outcome yang baik, tergantung dari banyak faktor antara lain: 2.4 1. Tingkat keparahan dan syok Menyebakan kehilangan banyak darah. Meningkatkan insiden rusaknya anastomosis. 2. Kontaminasi fekal George membagi kedalam tiga kategori: (1) Ringan: terlokalisasi, (2) Sedang: terlokalisasi pada satu kuadran (3) Berat:Tersebar luas (generalisasi). 3. Jumlah injuri Injuri lebih dari dua tempat berhubungan dengan meningkatnya komplikasi sepsis dan mortalitas.

4.Keterlambatan penanganan Apabila terjadi keterlambatan, akan meningkatkan kontaminasi fekal dan hilangnya darah. Resiko meningkat secara signifikan ketika keterlambatan penanganan lebih dari 6-8 jam. 5. Usia Pasien usia lebih dari 40 tahun meningkatkan resiko kematian. 6. Tranfusi Pasien dengan lebih empat tranfusi darah cenderung memiliki komplikasi lebih banyak. 7. Tipe trauma Trauma tumpul atau tajam, Trauma tumpul beresiko memberikan mortalitas lebih tinggi karena insisden dari organ-organ yang terkena lebih tinggi, injuri yang berlebihan, serta keterlambatan diagnosis. Pada injuri akibat trauma tumpul, umumnya tidak cocok dilakukan primary repair. Sementara pada trauma tajam, seperti akibat luka tikam, injuri lebih jelas terlihat, serta dapat didiagnosa serta diobati lebih awal, sehingga cocok untuk dilakukan primary repair. 8. Lokasi injuri Kolon ascenden lebih cocok dilakukan penutupan primer oleh karena isi (feses) masih lebih liquid serta sedikit bakterial load. Tetapi paper penelitian baru-baru ini menunjukkan tidak ada perbedaan signifikan hasil pengobatan. 2 9. Faktor infeksi dan oksigen Infeksi adalah alasan utama kegagalan penyembuhan anastomosis kolon. Sehingga sebelum operasi, pasien puasa untuk mengurangi massa feses sebagai dasar kontaminasi. Suplai oksigen yang buruk mempengaruhi lama penyembuhan dan mengurangi resistensi terhadap infeksi. Gangguan suplai ini dapat disebabkan karena hipotensi, penyakit kardiopulmonari, ligasi mesenteric vessel, atau akibat hematoma/kontusio akibat keparahan traumatik.. 4

10

3 Pilihan Teknik Pembedahan Ada beberapa dasar yang dipakai pada penentuan pilihan pembedahan tergantung dari derajat keparahan. Dibawah ini adalah skor tingkat keparahan injuri kolorektal, dimana skor 1-5 indikasi dilakukan penutupan primer, sementara skor 6 keatas merupakan kontra indikasinya. 8

Tabel 1. Skor Keparahan Injuri Kolorektal 8 Klasifikasi intraoperatif dari injuri kolon (skor-Flint) 6 Grade Injuri Kolon (Skor Flint) (VI) 1. Grade 1 Injuri terisolasi, kontaminasi minimal, tanpa syok, keterlambatan minimal 2. Grade 2 Perforasi terus menerus, laserasi, kontaminasi sedang

3.

Grade 3

Hilangnya

jaringan

yang

parah,

devaskulerisasi,

kontaminasi luas.

Grade 1 dengan morbiditas terkecil, lebih cocok dilakukan primary repair tanpa diversi. Standar pendekatan primary repair yaitu dengan jahitan satu lapisan tranversal setelah debridemen tepi luka. 5,6 Pada grade 2 dan 3, dilakukan eksteriorisasi dengan atau tanpa kolostomi, reseksi, dan kolostomi dengan fistula mukosa, atau prosedur Hartman. 6

11

Terdapat tiga pilihan dalam melakukan manajemen injuri kolon yaitu: 1. Primary Repair Menjahit sisi dinding perforasi atau reseksi dan anastomosis primer pada injuri yang lebih komplek. Primary repair cukup aman dan efektif pada sebagian besar kasus injuri kolon.
11

Primary repair memiliki keuntungan multiple; (1) alasan sosial dan

budaya, lebih diterima pasien daripada kolostomi, (2) masalah penggunaan stoma bag dan stoma care tidak lagi ada dibanding kolostomi. 5 Primary repair/resection terhadap injuri kolon diperkenalkan oleh Woodhall dan Ochsner pada 1951, tetapi teknik ini secara aman hanya digunakan pada kasus-kasus tertentu untuk menghindari kolostomi.
9

Morbiditas yang tinggi akibat penutupan

kolostomi serta ketidaknyamanan pasien menjadi alasan lain kolostomi tidak digunakan pada kasus tertentu. Kriteria yang digunakan untuk melakukan primary repair antara lain interval kejadian kurang dari 6 jam, luka kecil, bersih, dengan sedikit kerusakan jaringan, kontaminasi fekal yang minimal, injuri penyerta < 2, tidak ada syok, serta pasien dalam kondisi stabil.
9

disarankan agar primary repair/resection dibatasi pada kolon kiri

4,9

dibanding pada kolon kanan.

Terdapat kontrovesi mengenai pendapat bahwa injuri

pada kolon kanan lebih baik daripada kolon kiri. Alasan bahwa injuri kolon kanan lebih baik dibanding injuri kolon kiri adalah mungkin karena perbedaan anatomosis dan fisiologis.9

Pembeda 1 Embriologi perkembangan 2 Suplai darah

Kolon kanan Berkembang dari midgut

Kolon kiri Berkembang dari hindgut

Dari superior

arteri

mesenterik Dari inferior

arteri

mesenterik

Innervasi saraf

Diinervasi oleh saraf vagus

Diinervasi

oleh

sacral

parasimpatetik 4 5 6 Konten Anatomi Konsentrasi bakteri Lebih cair Dinding lebih tipis Lebih sedikit Lebih solid Lebih tebal Lebih banyak

12

Pada penelitian yang dilakukan oleh Thompson, dkk, yang membandingkan trauma tembus pada kolon kanan (50 kasus) dan kiri (55 kasus) dari tahun 1975-1980. Didapatkan hasil pasien dengan primary repair/resection (52% vs 45%), repair/reseksi dengan ekteriorisasi (20% vs 22%), dan kolostomi (28 vs 33%) membandingkan antara kolon kanan dan kolon kiri. Dengan hasil pada kolon kanan dibanding kolon kiri; ratarata morbiditas 32% vs 33%; rata-rata mortalitas 2% vs 4%. Dari temuan itu, meskipun secara anatomis dan fisiologis berbeda, taruma tembus anatara kolon kanan dan kiri sebaiknya ditangani dengan cara yang sama. 9 Kontroversi juga terjadi mengenai penerapan primary repair vs kolostomi manajemen awal pada injuri kolon di masyarakat luas (masa damai saat ini). Penelitian Burch, dkk, mendapatkan bahwa angka mortalitas dan morbiditas pada pasien dengan primary repair lebih rendah daripada kolostomi (p < 0,01). Abses abdominal terjadi lebih kecil pada pasien dengan primary repair dari pada kolostomi (p < 0,01). Penggunaan ekteriorisasi berhasil menghindari pasien dari kolostomi pada 59% dari 727 pasien. Exteriozed repair tetap berguna tetapi hanya berlaku apabila kolon dapat ditutup secara primer dan ahli bedah yakin tentang keamanan repair yang dilakukan. 10 Sebelum melakukan primary repair, perlu diperhatikan kontra indikasi primary repair yaitu: 2,3 1. Syok 2. Keterlambatan penanganan > 6 jam 3. Kontaminasi fekal yang luas. 4. Haemoperitoneum > 1000 ml 5. Injuri penyerta pada organ intra-abdominal > 2 6. Injuri kolon yang membutuhkan reseksi 7. Kerusakan jaringan yang luas Penutupan primer (primary closure) dilakukan ketika faktor resiko diatas tidak ada. Kebanyakan injuri akibat trauma tikam pada kolon, cocok menggunakan primary repair, karena luka potongan jelas, sehingga pasien mendapatkan pembedahan segera tanpa keterlambatan lebih dari 6 jam. Injuri akibat trauma tumpul kolon sering didiagnosis terlambat sehingga pembedahan juga terlambat. Injuri kolon ascenden, dapat secara aman ditangani dengan penjahitan atau reseksi (hemikolektomi kanan). 2

13

2. Exteriorized Repair Setelah melakukan perbaikan pada daerah perforasi/anastomosis, dilakukan transposisi organ dalam keluar kebagian luar tubuh menempel dinding abdomen. Jika garis jahitan tidak bocor setelah 10 hari, bagian kolon yang di exteriorize dikembalikan kedalam rongga abdomen dibawah pengaruh anestesi lokal. Jika perbaikan repair yang dilakukan gagal maka dilakukan kolostomi. Primary closure or anastomosis with exteriorization of anastomosis-bearing bowel, teknik ini diperkenalkan oleh Mason tahun 1945, dan dipopulerkan oleh Kirkpatrick. Meskipun anastomosis ektraperitoneal sembuh dengan baik, prosedur ini masih menyisakan kontroversi karena kadangkala berkaitan dengan terjadinya obstruksi pada daerah yang diekteriorisasi. Hal ini berkaitan dengan terlalu sempitnya jembatan fascia yang dibuat. Sehingga dengan menggunakan window-fascial yang lebih besar (kira-kira 8 cm) melalui area avaskuler dari mesokolon dapat mengatasi terjadinya obstruksi. 8

14

3. Kolostomi Pembuatan lubang dengan pembedahan pada kolon, injuri kolon di exteriorize sebagai loop kolostomi atau area yang mengalami injuri direseksi dan end-ileotomi atau kolostomi proximal di bentuk.
8 11

Kolostomi tidak diperlukan pada semua pasien dengan

injuri kolon. Kolostomi per se meningkatkan morbiditas dan waktu opname di rumah sakit. Kolostomi diindikasikan pada injuri yang sangat luas, kontaminasi yang signifikan, atau adanya injuri distal multiple yang melibatkan kolon kiri atau rektum. 2 Pada masa perang dahulu, 1943, pengobatan pada injuri kolon adalah kolostomi. Hal ini cukup beralasan didasarkan fakta bahwa: (1) ahli bedah yang belum berpengalaman (2) kebanyakan injuri kolon pada masa perang dihasilkan oleh peluru kecepatan tinggi, dan ledakan dashyat, (3) pasien sering ditransfer (dirujuk) setelah terapi emergensi awal, sehingga apabila terjadi komplikasi dijalan, maka tidak mungkin dapat ditangani secara cepat. Sehingga wajar, surat perintah pada waktu perang, untuk melakukan kolostomi dalam rangka mengurangi mortalitas dari injuri kolon. Penggunaan kolostomi secara rutin pada injuri kolon dipertanyakan dalam beberapa tahun setelah akhir perang dunia II, karena pada masa damai: (1) pengobatan sekarang dilakukan oleh ahli bedah terlatih, (2) injuri kolon sering dihasilkan dari luka tusuk atau luka tembak dengan peluru kecepatan rendah, dengan sedikit perforasi pada kolon, (3) pasien umumnya langsung berada pada rumah sakit dalam pengawasan kontinu, sehingga menghindari komplikasi diperjalanan. 10 Komplikasi yang berhubungan dengan injuri kolon adalah sebagian besar infeksi luka (65% jika insisi yang kotor tidak dibersihkan dan tetap ditutup secara primer), abses intraabdominal, dehiscence fascia (10%), kebocoran anastomosis (5%) dan kematian (6%). 11

15

Secara ringkas manajemen injuri kolon dapat digambarkan sebagai berikut. 2

KETERANGAN Faktor lokal (favourable) seperti luka bersih, tidak ada edema, minimal kontaminasi, dan vaskularisasi baik.

16

2.3. Injuri Rektal

2.3.1 Etiologi Sama halnya dengan injuri kolon, kebanyakan injuri rektal diakibatkan trauma tajam. Adanya fraktur pelvis sebaiknya dicurigai pula dengan dugaan injuri rektal dan uretra.11 Injuri rektal sering berhubungan dengan fraktur pelvis yang komplek. 2 Tentara beresiko mengalami injuri rektal ketika dalam posisi pronasi. 3

2.3.2. Diagnosis Adanya darah pada DRE (digital rectal examination), pikirkan adanya injuri rektum.2,11 Apabila diduga terjadi trauma rektal, pasien sebaiknya dilakukan proktoskopi untuk melihat hematoma, kontusio, laserasi, atau darah. Jika masih meragukan, uji radiografi dengan soluble-kontras enema dapat dilakukan. 11

2.3.3 Manajemen Injuri rektal dibagi dua yaitu intraperitoneal dan ekstraperitoneal. Bagian dari rektum proximal sampai ke area refleksi peritoneal disebut segmen intraperitoneal. Injuri pada daerah ini ditangani sama seperti pada injuri kolon. Daerah berbayang pada gambar dibawah adalah daerah ektraperitoneal rektum.
11

17

Ada empat prinsip dasar penanganan injuri rektal ekstraperitoneal simple (sederhana): 1.Diversion Baik melalui loop atau end-sigmoid kolostomi jika perlu. Diversi aliran fekal dapat menggunakan satu dari lima metode yaitu: (1) loop kolostomi, (2) loop kolostomi dengan penutupan pada bagian cabang distal, bisa dengan menggunakan stapler atau jahitan (3) end-kolostomi dan fistula mukosa, (4) prosedur Hartman, reseksi bagian yang mengalami injuri, dengan ujung proksimal kolon ditarik keluar sebagai kolostomia, sementara bagian disebelah distal/rektum ditutup dengan penjahitan. Kesinambungan (kontinuitas) usus dapat dipulihkan kemudian. Teknik ini dilakukan pada pasien dengan injuri yang parah pada kolon sigmoid distal dan injuri rektal yang luas. 7

Gambar 2.2 Teknik kolostomi 7 18

2. Repair: Jika memungkinkan. 3. Washout: Irigasi dari rektum bagian distal dengan cairan isotonik hingga aliran bersih. Ini berfungsi untuk membersihkan feses terutama apabila rektum penuh dengan feses. Metode efisien untuk irigasi adalah: abdomen ditutup dengan seperti medan operasi, pasien dalam posisi dorsal litotomi, 3 liter kantong saline diberikan dari 2-3 kaki diatas pasien, serta tuba irigasi dimasukkan ke dalam kolostomi distal. Dokter bedah berdiri diantara kaki pasien, kemudian tangan membuka anus, lalu cairan saline dibuka untuk irigasi, sementara tangan dokter bedah mempertahankan anus terbuka. Kegagalan mempertahankan anus terbuka selama irigasi menyebabkan aliran refluk kemabali melalui lubang kolostomi dan mengkontaminasi dinding abdominal, lebih dari itu, tekanan yang dihasilkan oleh irigasi secara teori akan mengalirkan feses dan akan mengkontaminasi daerah irigasi melalui luka yang tidak dijahit kedalam jaringan ekstrarektal. 6-9 liter cairan irigasi kadangkala diperlukan untuk membuang material feses. Pada akhir irigasi, bagian distal kolostomi ditutup. 7

19

4. Drainase Drainase presacral space dilakukan sebagai langkah akhir operasi. Insisi 3-5cm dibuat diantara coccyx dan posterior margin spinter anal, dan diteruskan melewati fascia endopelvik (Waldeyers fascia). Insisi retroanal sebaiknya digunakan untuk

menempatkan Penrose atau drain closed-suction didekat tempat perforasi. Drain dibuang antara hari ke-5 sampai 10 post operasi. 7

Penanganan injuri rektal komplek adalah dengan reseksi abdominoperitoneal, di lakukan apabila trauma pelvis yang masif, spincter anal hancur, seperti luka tembus peluru shot-gun yang menghancurkan anus dan rektum ekstraperitoneal. 7,11 Lihat gambar dibawah. 7

Komplikasi yang sering terjadi pada injuri rektal sama dengan injuri kolon. Dapat terjadi pula pelvis-osteomyelitis. Pada kasus ini, debridemen sangat penting dilakukan, serta antibiotik yang sesuai dengan hasil kultur diberikan selama 2-3 bulan. 11

20

BAB III PENUTUP

3.1

Kesimpulan Dari kajian diatas, maka dapat disimpulkan hal-hal sebagai berikut: 1. Manajemen injuri kolon ada tiga pilihan yaitu: primary repair, exteriorized repair, dan kolostomi 2. Manajemen injuri rektal yaitu: pada injuri intraperitoneal sama dengan penatalaksananan injuri kolon. Sementara pada injuri ekstraperitoneal dilakukan diversi kolostomi, repair, irigasi, serta drainase presacral space. Reseksi abdominoperitoneal dilakukan pada trauma pelvis masif / hancurnya spincter anal.

21

DAFTAR PUSTAKA 1. Brunicardi C, Andersen DK. Schwartzs principles of surgery. 8th ed. New York: Mc Graw-Hil Companies; 2005. p.1112-1113. 2. Dharap SB, Satoskar RR. Colorectal injuries. Issue special. Department of Surgery, LTM Medical College dan LTMG Hospital, Mumbai. 2005. 3. Stokes M, Jones DJ. ABC of Colorectal diseases; colorectal trauma. BMJ 1992;305:303-306. 4. Schrock TR, Trunkey DD, Blaisdell FW. Injuries of colon and rectum. Trauma rounds 1975;236-239. 5. Morels R, Pont M, Ean S, Vitharit M, Vuthy C, Roy S, dkk. Wartime colon injuries: primary repair or colostomy. Journal of Royal Society of Medicine 1994;265-267. 6. Flint LM, Vitale GC, Richardson D, Polk HC. The injured colon: relationships of management to complications. Annual Meeting of The Southern Surgical Association 1980;619-622. 7. Burch JM, Feliciano DV, Mattox KL. Colostomy and drainage for civilian rectal injuries: is that all? Annual Meeting of The Southern Surgical Association 1988;600610. 8. Hanna SS, Jirsch DW. Management of colonic and rectal injuries. CMA journal 1979;120;1387-1391. 9. Thompson JS, Moore EE, Moore JB. Comparison of penetrating injuries of right and left colon. Departement of Surgery denver General Hospital. 1980;414-417 10. Burch JM, Brock JC, Gevirtzman L, Felicio DV, Mattox KL, Jordan GL, dkk. The injured colon. Annual Meeting of The Southern Surgical Association 1985;701-708. 11. Alden H, Charles A, Eugene ME Abernathy's Surgical Secrets, Updated Edition (Book w/ Student Consult). Elsevier Mosby; 5th Bk&Acc edition 2004;138-140. 12. Kent Van de Graaff. Van de Graaff Human Anatomy. 6th edition

McGraw-Hill.2001

22