SURGERY

MAPPING
ONCOLOGY

Aze 2015

SKIN CANCER

SURGERY
MAPPING
V. SKIN CANCER

Semoga dengan buku ini kalian tidak hanya

Belajar ilmu namun juga belajar pola pikir
Agar kelak kalian bisa mengajarkan ilmu
Dr Azril Okta Ardhiansyah SpB (AZE)
ARDHIANZ (AZE)

Page 2

SKIN CANCER

GENERAL SURGERY of AIRLANGGA

UNIVERSITY HOSPITAL
ANATOMI & FISIOLOGI
Lapisan kulit :
1. Epidermis
Epidermis tersusun dari epitel skuamous dan terdiri dari 4 tipe sel :
a. Keratinosit (90%) produksi keratin waterproof, proteksi kulit
b. Melanosit (8%) produksi melanin warna kulit, absorpsi UV
c. Sel Langerhans berhubungan dengan respon imun ( berinteraksi dengan sel T helper )
d. Sel Merkel sensasi perabaan
Epidermis memiliki 5 lapisan :
1) Stratum corneum
2) Stratum lucidum
3) Stratum granulosum
4) Stratum spinosum
5) Stratum basale
2. Dermis
Isi dermis :
a. Pembuluh darah
b. Nervus sensasi suhu panas
c. Folikel rambut
d. Kelenjar keringat
Dermis memiliki 2 lapisan :
1) Papilary layer
2) Reticular layer
3. Subkutis ( hipodermis )
Isi hipodermis :
a. Pembuluh darah besar
b. Nervus sensasi penekanan ( Pacinian corpuscle ), suhu dingin
c. Sel sel adipose
Semua struktur kulit dilekatkan oleh connective tissue ( reticilar layer ) ke organ sekitar (otot, tulang)
Fungsi kulit :
1.
2.
3.
4.
5.

Proteksi jaringan internal

Persepsi sensoris
Immunologic surveillance
Termoregulasi
Kontrol kehilangan cairan

ARDHIANZ (AZE)

Page 3

SKIN CANCER

SURGERY MAPPING
SKIN CANCER
K
M
N
B
S
T
E
O
A
Q
U
L
N
S
U
M
K
A
O
E
N
L
M
R
R
E
O
M
L
C
U
A
K
A
E
S
D
U
L
N
O
L
C
E
I
M
E
X
T
C
L
A
A
L
R
K
C
U
I
A
L
N
R
I
O
C
T
M
I
A
N
O
(
M
B
A
C
C
(
)
S
C
C
)

Melanoma maligna dipisahkan karena mempunyai behaviour yang berbeda

Lesi pra kanker :
-

Actinic keratosis
Kerato acanthoma
Bowens disease ( SCC insitu )
Erythroplasia Querat bowen disease pada glans penis / vulva
Xeroderma pigmentosum
Solar / actinic cheilitis bibir

ARDHIANZ (AZE)

Page 4

SKIN CANCER

Melanoma maligna
SURGERY MAPPING
MELANOMA - DIAGNOSIS

M
S
K
F
G
H
R
T
U
O
L
D
T
IL
E
H
S
P
A
L
IA
K
N
S
D
C
O
G
T
B
H
A
N
E
G
T
O
IR
IN
T
K
M
A
O
R
O
A
S
IR
U
P
L
M
K
B
N
M
G
U
K
N
O
E
S
D
A
T
A
R
T
G
N
O
L
E
A
IO
D
M
R
I
T
S
N
L
E
I
O
D
N
U
K
G
M
IO

KLINIS
Anamnesis :
-

Lesi kulit pra kanker nevus / tahi lalat

o Membesar
o Tumbuh progresif
o Gatal
o Berdarah
o Disertai ulkus
Metastasis jauh MM terutama ke paru & hepar sering asimptomatik
Metastasis yang lebih jarang : tulang, usus, vesica urinaria
DD/ metastasis paru MM : metastasis di perifer, pasien tampak lebih tenang
Ca mama : metastasis di parenkim sentral sesak, batuk

ARDHIANZ (AZE)

Page 5

SKIN CANCER
-

Faktor resiko
a. Genetik
o Tipe kulit white ( fair skin ) >>, 10x Afro-Amerika, 7x Hispanik
o Usia
o Gender pria 1,7x wanita
o Tanning bed use
o Riwayat keluarga
o Riwayat MM sebelumnya resiko 5% lebih tinggi
o Multiple displatic nevi jumlah > 50, diameter > 2 mm
o Atypical mole & melanoma syndrome
b. Lingkungan
o Paparan sinar matahari UV-B >>, UV-A
Tanyakan pekerjaan sehari hari yang terekspos matahari
Paparan sinar matahari terjadi mutasi BRAF & NRAS (81%)

Pemeriksaan fisik
-

Tumor (T) ABC rule of New York ( NY University Melanoma Cooperative Group )
A : Asymmetry
B : Border irregularity / distinctiveness
C : Color variation
D : Diameter > 6 mm
E : Elevation / Evolution ( change in colour, size & shape )
F : Finding a new pigmented lesion, especially in person > 40 years
Lokasi :
Tempat yang sering terlewatkan :
o Telapak kaki / tangan
o Bawah kuku
o Rongga mulut
o Mukosa anorektum
o Vulva vagina
MM pada mukosa mempunyai prognosis yang lebih buruk
Metastase MM dapat secara :
Intransit metastasis ( 5-10% ) nodul pada dermis / subkutis pada jarak > 2 cm dari tumor
primer namun belum keluar dari area regional mengikuti aliran vena
o Vena saphena magna ( medial ) KGB inguinal superfisialis
o Vena saphena parva ( lateral ) KGB poplitea v femoralis KGB inguinal
profunda
DD / Satelit nodule nodul pada kulit / subkutis pada jarak < 2 cm dari tumor primer
Limfogen / KGB (N) lihat regionalnya
o KGB inguinal ekstremitas bawah, vulva / vagina, anus
o KGB axilla
ekstremitas atas, punggung
o KGB leher
kepala leher
5% metastatic of unknown origin berasal dari MM regresi lesi primer secara komplit
karena imunitas tubuh
Hematogen organ viscera
Metastase timbul jika MM tumbuh secara vertikal sampai dermis ( tempat pembuluh darah )

HISTOPATOLOGI
Sitologi, didapat dengan cara :
ARDHIANZ (AZE)

Page 6

SKIN CANCER
-

Scraping / kuretase pada umumnya tumor kulit ( terutama dengan ulkus ) dilakukan
dengan cara ini agar tidak mendorong tumor lebih jauh ke dalam
FNA resiko mendorong sel tumor lebih masuk ke dalam
Imprint sitologi
Imprint sitologi dikerjakan dengan cara :
1. Jaringan dipotong dengan pisau tajam lalu permukaan jaringan dikerok dengan lembut,
kemudian dipulas ke obyek glass
2. Menekan dengan lembut permukaan jaringan ke obyek glass, diharapkan letak sel sesuai
dengan sesungguhnya di jaringan asal

Patologi, didapat dengan cara :

-

Biopsi insisi
Lesi > 2 cm
Hati hati agar tidak mendorong sel tumor lebih ke dalam
Arah & besar insisi tidak boleh mengganggu operasi definitif
Biopsi harus mengenai seluruh lapisan lesi microstaging kedalaman infiltrasi tumor
Punch biopsy
Dengan tang
Bila massa tumor berupa ulkus terutama yang berlokasi di rongga mulut
Biopsi eksisi
Lesi < 2 cm
Untuk diagnostik & terapi
Safety margin : 2 cm

Melanoma berasal dari sel melanosit yang terdapat pada lapisan ektodermal ( ectodermal junctional
cell ) yang terletak di antara stratum basalis epidermis dan stratum papilare dermis
Evaluasi spesimen biopsi / operasi :
-

Tumor (T) :
Ukuran
Jenis histologi
Derajat diferensiasi
Luas & dalamnya infiltrasi
Radikalitas operasi
KGB (N) :
Jumlah kelenjar yang positif
Invasi tumor ke kapsul / ekstranodal
Metastasis (M) :
Angioinvasi

ARDHIANZ (AZE)

Page 7

SKIN CANCER
-

Tipe morfologi MM :

1.
2.
3.
4.
5.
6.

Superficial spreading MM
Nodular MM
Lentigo MM
Acral lentigenous MM
Amelanotic melanoma
Desmoplastic melanoma
-

Insiden

Lokasi

SSMM
70%
INA : no 2
Dekade 4 &
5
Trunkus
(laki-laki)
Extremitas
(wanita)

TIPE MORFOLOGI MELANOMA MALIGNA

NMM
15-30%
INA : no 1

Punggung
(laki-laki) /
trunkus,
kepala leher

LMM
4-10%
INA :
jarang
Wanita, >
50 th
Muka,
tempat yang
terekspos
matahari

Sifat khas

ARDHIANZ (AZE)

Berasal dari
nevus
Tumbuh
lambat
Tumbuh
radier &

Tumbuh de
novo
Tumbuh
cepat
Radiasi UV
akut

Page 8

Tumbuh
sangat
lambat
Tumbuh
vertikal
Prognosis

ALMM
Populasi
kulit
hitam/berw
arna 3560%
Acral
Kaki,
telapak
kaki, tumit,
telapak
tangan,
ibu jari
tangan,
subungual
Paling
agresif,
Prognosis
terburuk

- AM
Jarang

Mukosa
anus

- DM
Jarang

Sel
melanoma
bentuk
spindle, sel
melanosit
bentuk

SKIN CANCER
horisontal

Morfologi

Ukuran
besar, tepi
ireguler,
datar, warna
variasi
(coklat,
hitam, biru)

Tumbuh
vertikal &
horisontal
Dome
shape
(setengah
bola),
ulkus,
elevasi,
kadang
simetris,
tepi reguler,
warna
uniform
coklat/keme
rahan,
hitam,
kebiruan

terbaik
-

Coklat
kehitaman,
tepi
irreguler,
permukaan
rata,
bercakbercak
hitam
kebiruan

ARDHIANZ (AZE)

Page 9

Ukuran
besar

Pigmentasi
(-), tepi
ireguler,
ukuran
besar

fusiform
Sering
rekuren
Tebal

SKIN CANCER
- RADIOLOGI
-

Recommended

Thoraks lihat metastase paru & pleura, penyakit komorbid

USG abdomen lihat metastase hepar, KGB para aorta / para iliaca

Optional :

Rontgen tulang di daerah lesi melihat infiltrasi tulang

CTscan / MRI evaluasi infiltrasi, ekspansi & kedalaman tumor

- LABORATORIUM
-

Lactate Dehidrogenase (LDH)

Sebagai tumor marker, namun tidak spesifik

LDH diperlukan tumor untuk metabolisme glukosa ( anerob ) yang menghasilkan laktat ok sel
tumor tidak memiliki mitokondria karena telah hancur dalam proses apoptosis sehingga sel
tumor tidak bisa melakukan metabolisme aerob Warburg effect
Setiap kerusakan jaringan masif akan meningkatkan LDH kondisi non malignansi yang
meningkatkan LDH :
o Gagal jantung
o Hipotiroidisme
o Anemia hemolisis
o Pre-eclampsia
o Meningitis
o Ensefalitis
o Pankreatitis akut
o HIV

ARDHIANZ (AZE)

Page 10

SKIN CANCER
- STADIUM
-

Klasifikasi Melanoma Maligna menurut AJCC 7th ed th 2010

Tumor primer (T)

TX

Tumor primer tidak dapat dicari ( misal karena pada spesimen kuretase atau regresi )

T0

Tumor primer (-)

Tis

Melanoma in situ

T1

Melanoma < 1,0 mm

T2

Melanoma 1,01 2,0 mm

T3

Melanoma 2,01 4,0 mm

T4

Melanoma > 4,0 mm

Subkategori T berdasarkan ulserasi & jumlah mitosis /mm2

a:

tanpa ulserasi dan mitosis < 1/mm2

b:

dengan ulserasi atau mitosis > 1/mm2

KGB (N)

NX

KGB tidak dapat dicari ( misal telah dilakukan biopsi )

N0

Metastase KGB (-)

N1

Metastase 1 KGB

N1a Mikrometastasis

N1b Makrometastasis

N2

Metastase 2-3 KGB

N2a Mikrometastasis

N2b Makrometastasis

N3c Intransit metastase / satelite nodule tanpa metastase KGB regional

N3

Metastase > 4 KGB atau

Metastase KGB yang konglomerasi atau

Intransit metastase / satelite nodule dengan metastase KGB regional

Mikrometastasis setelah sentinel lymph node biopsy & limfadenektomi komplet

Makrometastasis teraba secara klinis & dikonfirmasi dengan PA, atau bila secara gross
terdapat ekstensi ekstrakapsuler

ARDHIANZ (AZE)

Page 11

SKIN CANCER
-

Metastasis (M)

M0

Metastasis tidak terdeteksi

M1a

Metastasis kulit, subkutan, atau KGB yang jauh; LDH normal

M1b

Metastasis paru; LDH normal

M1c

Metastasis ke organ visera yang lain; LDH normal

Metastasis ke organ manapun dengan LDH yang meningkat

Subkategori M mencerminkan perbedaan survival

Stadium

Tis

N0

M0

IA

T1a

N0

M0

IB

T1b, T2a

N0

M0

IIA

T2b, T3a

N0

M0

IIB

T3b, T4a

N0

M0

IIC

T4b

N0

M0

IIIA

T1-T4a

N1a, N2a

M0

IIIB

T1-T4b

N1a, N2a

M0

T1-T4a

N1, N2b, N2c

M0

IIIC

T1-T4b

N1b, N2b, N2c

M0

Any T

N3

M0

Any T

Any N

M1

IV

Klasifikasi microstaging

1.
2.
-

Klasifikasi Clark
I
Sel melanoma masih terdapat pada epidermis ( membran basalis intak )
II
Invasi sampai stratum papilaris dermis
III
Invasi sampai perbatasan stratum papilaris & retikularis dermis
IV
Invasi sampai stratum retikularis dermis
V
Invasi sampai jaringan subkutan atau lebih
Klasifikasi Breslow lebih reproducible & lebih akurat untuk lesi > 1,5 mm
Lesi diukur dengan mikrometer okuler dari lapisan granular epidermis / dasar ulkus ke bagian
terdalam tumor
I
Kedalaman < 0,76 mm
II
Kedalaman 0,76 1,5 mm
III
Kedalaman > 1,5 mm

ARDHIANZ (AZE)

SURGERY MAPPING
Page 12

SKIN CANCER
- MELANOMA - TERAPI
-

I
T
L
O
R
S
K
H
P
IA
E
O
M
K
E
D
S
M
R
U
A
IR
T
O
M
N
P
R
A
E
T
O
I
S
M
E
N
T
IG
R
A
E
I
K
A
L
R
O
P
A
IN
T
P
A
IE
L
R
A
P
I
I.

Terapi pada Melanoma Maligna

Operasi
Prinsip : wide excision 2 cm

MM in situ 0,5 cm

Bila terdapat fasilitas, maka eksisi disesuaikan menurut ketebalan tumor ( kriteria Breslow )
-

Level I ( < 0,76 mm )

ARDHIANZ (AZE)

1 cm
Page 13

SKIN CANCER
-

Level II ( 0,76-1,5 mm ) 1,5 cm

Level III ( > 1,5 mm )

2 cm

Rekonstruksi dengan :

STG ( Split Thickness Skingraft ) take lebih cepat, terutama untuk ekstremitas
FTG ( Full Thickness Skingraft ) kosmetik lebih baik daripada STG, terutama untuk wajah
Donor untuk graft diambil dari kontralateral ekstremitas dan jangan diambil daerah dengan
kemungkinan intransit metastasis atau diseksi KGB
Flap dapat dilakukan pada area dengan dasar tulang berupa rotation, advancement,
transposition, interpolation, dsb
Distant flap dengan pedicle / free microvascularized flap untuk defek besar

Area khusus :
-

Subungual
amputasi interphalangeal media
Jari kaki
amputasi pada sendi metatarsophalangeal
Kulit payudara wide excision; tidak dianjurkan mastektomi

Amputasi indikasi :

Lesi intransit rekuren yang ekstensif mengenai sebagian besar kulit

Tumor yang mengisi arteri & vena femoralis sehingga tidak memungkinkan isolated limb
perfusion
Keterlibatan otot yang ekstensif

Intransit metastasis :
-

Soliter : wide excision

Multipel
o Hyperthermic isolated limb perfution
o Intra arterial therapy
o Local ablation
o Local immunotherapy
o Radiotherapy

Metastasektomi ditujukan pada lesi yang soliter

Diseksi KGB

diseksi superfisial
Deep inguinal dissection jika Cloquets node / lowest iliac node (+) atau
> 3 KGB superfisial (+)
- Komplikasi : edem tungkai beberapa ahli bedah lebih memilih
radioterapi untuk membersihkan KGB profunda
Cloquets node merupakan transisi antara KGB superfisial & profunda yang terletak di bawah
ligamentum inguinal dalam canalis femoralis
Aksila
diseksi sampai level III
Leher
Classic Radical Neck Dissection / SLND + RTx

Elective / prophylactic lymphnodes dissection tidak dianjurkan karena survival sama

Inguinal

ARDHIANZ (AZE)

Page 14

SKIN CANCER
- Jika terdapat sarana, dilakukan sentinel lymph node dissection dengan menggunakan vital
blue dye / radioisotop yang diinjeksikan pada lokasi MM
II.

Radioterapi
-

Indikasi :
-

Reseksi komplit sulit dicapai

Kontaminasi lapangan operasi oleh sel kanker
Rekurensi setelah reseksi tumor atau diseksi KGB
Stadium III
High risk :
o Diameter KGB > 3cm
o KGB (+) > 4 buah
o Ekstensi ekstrakapsul
MM adalah radioresisten

III. Kemoterapi

Kemoresisten hanya untuk terapi paliatif stadium IV

Kemoterapi
perfusion

dapat diberikan secara sistemik maupun lokoregional dengan isolated limb

Isolated limb perfusion

Aliran darah in & out distop sementara dengan tourniquet.

Tungkai memperoleh darah dari sirkuit ekstra corporeal

Obat kemoterapi dengan high dose & high temperature dimasukkan ke tungkai tempat
kanker
-

Suhu yang tinggi diperlukan untuk meningkatkan uptake obat kemo oleh tumor

Single drug :
-

Temozolamide ( analog Dacarbazine ) respon rate 21%

Dacarbazine respon rate 16%
Cisplatin
Paclitaxel
Kombinasi :

BOLD respon rate 9 - 40%

Bleomycin
: 15 U hari 1,4
Vincristine
: 1 mg/m2 hari 1,4
CCNU
: 80 mg/m2
Siklus 28 hr
CVD respon rate 24 - 45%
Cisplatin
: 25 mg/m2 hari 2-5
Vinblastin
: 1,6 mg/m2 hari 1-5
DTIC
: 800 mg/m2 hari 1

ARDHIANZ (AZE)

Page 15

SKIN CANCER
- Siklus 21 hr
- CBDT ( Darmouth ) respon rate 19 - 55%
- Cisplatin
: 25 mg/m2 hari 1-3
- BCNU / Carmustine
: 150 mg/m2 hari 1 tembus Blood Brain Barrier
- DTIC / Dacarbazine
: 220 mg/m2 hari 1-3
- Tamoxifen
: 20 mg/hr
- Siklus 21 hr
IV. Hormonal terapi
- Tamoxifen ditambahkan dalam kombinasi kemoterapi ( Darmouth ) berdasarkan penelitian
Fisher dkk yang mendapatkan adanya aktifitas reseptor estrogen pada spesimen biopsi melanoma
V.

Imunoterapi
- Interferon -2a & 2b

Cara kerja :

Dosis : 20 juta U/m2/hr iv 4 minggu 10 juta U/m2 sc 3x seminggu untuk 48 minggu

Interleukin 2

Imunoterapi lainnya yang masih dalam penelitian :

-

Imiquimod cream topikal

Vaksin BCG ( Bacillus Calmette-Guarin )
Levamisol
Corynebacterium parvum
Tumor vaksin kontroversial
o Sel sel melanoma dari tubuh pasien sendiri yang diradiasi
o Completelyor partially purified melanoma antigens
o Membran sel tumor yang terinfeksi oleh virus ( viral oncolysates )

ARDHIANZ (AZE)

Page 16

SKIN CANCER
- PROGNOSIS & FOLLOW UP
-

Faktor prognosis :

Tumor ( stadium I & II )

o Ketebalan tumor
o Adanya ulkus prognosis jelek
o Jenis histologi acral lentigenous prognosis jelek
o Stadium patologi
o Infiltrasi limfosit
o Microscopic satellites
o Mitotic avtivity index
o Lokasi tumor primer : badan, kepala, leher prognosis jelek
o Jenis kelamin : laki laki prognosis jelek
o Tipe pembedahan inisial
KGB ( stadium III )
o Jumlah metastasis KGB
o Usia pasien
o Ulkus pada tumor primer
Metastasis ( stadium IV )
o Jumlah metastasis
o Durasi remisi
o Lokasi anatomis metastasis

5 ysr : Localized melanoma 98,3%

Metastatic melanoma 16%

Isolated non visceral metastase (M1a) mempunyai prognosis yang lebih baik daripada visceral
metastase (M1b & M1c)

Melanoma pada kehamilan dilaporkan mempunyai prognosis yang buruk sehingga

diperkirakan adanya pengaruh hormon terhadap pertumbuhan melanoma

- SKIN CANCER NON Melanoma

ARDHIANZ (AZE)

Page 17

SKIN CANCER
-

Skin cancer non melanoma dibagi menjadi :

Basal cell carcinoma ( BCC )

Squamous cell carcinoma ( SCC )
Tumor adnexa kulit

SURGERY MAPPING

- SKIN CANCER NON MELANOMA - DIAGNOSIS

-

S
K
F
G
L
H
R
T
U
O
K
P
T
L
I
A
E
H
S
A
I
K
N
S
D
C
O
G
T
N
E
G
T
I
O
R
I
T
K
M
A
O
C
N
S
R
I
U
P
L
M
K
B
G
U
K
N
O
E
S
D
A
L
R
T
G
N
O
C
E
A
O
I
D
M
T
S
N
L
E
R
I
O
D
N
K
G
O
I

ARDHIANZ (AZE)

Page 18

SKIN CANCER

- BASAL CELL CARCINOMA

- / BASALIOMA / EPITELIOMA SEL BASAL /
TUMOR KROMECHER
- KLINIS
-

Anamnesis :

Tahi lalat yang membesar, berubah warna, gatal, nyeri, berdarah, pertumbuhan lambat
( doubling time + 1 tahun )
Borok yang tidak sembuh
Faktor resiko :
a. Genetik
o Kulit putih ( albino ), rambut merah / pirang, mata biru / hijau
o Riwayat keluarga
o Riwayat kanker kulit sebelumnya
o Xeroderma pigmentosum
o Sonic Hedgehog pathway
b. Lingkungan
o Radiasi UV-B sinar matahari mutasi p53 (50%)
o UV light therapy ( untuk terapi wajah )
o Tanning booths
o Arsenik
o Pasien dengan imunosupresi ( post transplant organ )

Pemeriksaan fisik :

Khas : ulkus rodent / ulkus Jacobi neovascularisasi sedikit sehingga mudah terbentuk ulkus
o Ulkus dengan satu tepi tidak rata ~ gigitan tikus
o Translusen / pearly
o Tepi meninggi / tengah melekuk ( umbilicated )
o Bagian tengah dapat tertutup krusta / squama
o Dapat dijumpai teleangiectasia di sentral ( dilihat dengan loupe )
Lokasi lesi : kepala leher 80% T-face area 30%, namun predileksi di tempat lain juga
makin meningkat
Mempunyai sifat invasi / destruksi lokal jaringan / tulang di bawahnya foto tulang di area
lesi
Evaluasi metastasis KGB :
o Parotis
o Posterior auricular
o Suboccipital
o Leher bagian atas
Meluas superfisial, jarang mengadakan metastasis regional / jauh ( 0,05% ) kecuali tipe
basosquamous ( varian noduler )

Basal cell nevus syndrome : timbulnya ratusan BCC pada dewasa muda, autosomal dominan

ARDHIANZ (AZE)

Page 19

SKIN CANCER
- HISTOPATOLOGI
-

BCC berasal dari sel basal epidermis atau sel folikel rambut ( dapat timbul pada kulit berambut )

Tipe morfologi BCC :

1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.

Nodular
Cystic
Pigmented
Morpheaform ( sclerosing )
Superficial
Micronodular
Metatypical basosquamous

Insiden
Morfolo
gi

Nodular

60%
Nodul
bulat
Pearly
jika
kulit
diregang
kan
Ulkus di
sentral
Teleangi
ektasi

TIPE MORFOLOGI BCC

Cystic

Jarang
Lesi
kistik
berisi
mucin
jernih ~
gelatin

Pigment
ed
Jarang
Macula
Pearly
Tepi
menonjo
l
Teleangi
ektasi

Morphe
aform
10%
Plak/
nodul
induratif
Ulkus
jarang
Mirip
skar
Berlilin,
sklerotik

Warna

ARDHIANZ (AZE)

Nodul
warna

Bluishgray
Page 20

Coklat
hitam

Putih /
kuning

Superfic
ial
10%
Plak /
patch
Batas
tegas
Multicen
tris
Kadang
terdapat
skar di
dalamny
a
Scaly/be
rsquama
Plak
eritemat

Microno
dular
Plak
Indurasi
dengan
batas
yang
kabur

Basosqu
amous
Mengand
ung
kompone
n BCC &
SCC

SKIN CANCER

Lain-lain

pink
(kulit
putih),pi
gmentasi
(kulit
berwarna
)
Wajah
>>
Badan,
ekstremit
as

Beberap
a area
tidak
terdapat
pigmen

Varian
nodular

Batas
tidak
jelas
karena
menginfi
ltrasi
serat
kolagen

ARDHIANZ (AZE)

Page 21

ous
Sulit
dibedaka
n dgn
SCC/Bo
wen
disease
Menyeba
r
superfisi
al dan
dapat
melibatk
an area
yang
luas
Tumbuh
lambat

Rekurens
i tinggi
Agresif

Agresif
Metastas
e (+)

SKIN CANCER

- squamous CELL CARCINOMA

- / EPIDERMOID CARCINOMA
- KLINIS
-

Anamnesis :

Lesi di kulit tumbuh menonjol, mudah berdarah, berbau khas, tumbuh progresif
Faktor resiko :
a. Genetik
o Kulit putih
o Xeroderma pigmentosum
o Epidermal displasia
o Recessive dystrophic epidermolysis bullosa
o Oculocutaneous albinisme
o Riwayat keluarga
b. Lingkungan
o Paparan UV-B / solar damage mekanisme :
Mempengaruhi densitas & kapabilitas sel Langerhans, IL-2 ( T H-1 cytokine ),
INF-1
Mutasi p53 (90%)
Tumor yang berasal dari area solar damage biasanya kurang agresif
o Pekerjaan yang berhubungan dengan causatif agent ( hidrokarbon ) parafin, tar,
minyak kulit, cairan pengawet
o Paparan arsen
o Virus HPV
o Gangguan sistem imun pasien dengan terapi imunosupresan, HIV, limforetikular
malignancy
o Luka / ulkus kronis cenderung metastasis & residif
Marjolins ulcer ( luka bakar )
Pagets disease
Fistel perianal
Trauma
Sinus tract
Hidradenitis supuratif
Lupus erimatosus
Daerah osteomyelitis kronis
o Konsumsi alkohol & tembakau mukosa mulut

Pemeriksaan fisik :

Lesi yang tumbuh eksofitik / fungating ( cauli flower / bunga kol ), endofitik ( ulkus ), berbau
khas ( karena jaringan nekrosis / infeksi sekunder ), krusta +
Palpasi KGB regional
Lokasi : wajah, leher, punggung, lengan, dorsum manus
Nyeri invasi perineural ( ekstensi sampai lapisan dermis / subkutan )
Metastasis : 5% KGB ( parotis >> ), tulang, otak, paru, hati
Potensi metastasis dipengaruhi :
o Subtipe histologi

ARDHIANZ (AZE)

Page 22

SKIN CANCER
o
o
o
o
o
o
o

Lokasi bibir 20%, telinga 11%

Ukuran diameter > 2cm, tebal > 4mm
Konfigurasi tepi
Primer / rekurensi
Etiologi skar karena inflamasi kronis 18-31%
Riwayat radiasi
Imunosupresi

- HISTOPATOLOGI
-

SCC berasal dari keratinizing cell / keratinosit yang berada di lapisan epidermis

Diferensiasi SCC :

Well diff
Moderate diff
Poorly diff

Tipe morfologi SCC :

1.
2.
3.
4.
-

Adenoid SCC / pseudoglandular SCC / acantholytic SCC

Mikros : tubular microscopic pattern & keratinocyt acantholysis di sentral
Clear cell SCC
Mikros : keratinosit yang terlihat jernih ( clear ) ok hydropic swelling
Spindle cell SCC / carcinosarcoma / sarcomatoid Ca
Mikros : spindle shaped atypical cells
Perlu pemeriksaan IHC
Agresif, poorly diff, potensi metastasis >>, prognosis buruk
Signet ring cell SCC
Mikros : concentric rings yang terdiri dari keratin & vakuola yang besar disertai dilatasi
reticulum endoplasma
Basaloid SCC
Predileksi : dasar lidah
Invasi lokal / metastasis >>
Bowens disease ( SCC insitu )
Makros : berbentuk plak kemerahan, berkrusta
Tumbuh lambat
3 5% jadi SCC invasif
Erythroplasia Querat bowen disease pada glans penis / vulva, tanpa krusta
Verrucous SCC
Makros : mirip veruka / kutil
Low grade, tumbuh lambat
Lokasi :
o Plantar telapak kaki ( epitheloma cunilatum )
o Glutea / buttock
o Genitalia ( giant condyloma of Buschke or Lowenstein )
o Oral ( oral florid papilloma )
o Kuku, wajah, ekstremitas
Well diff, namun destruksi lokal >>
Keratoacanthoma
Etiologi : kelenjar pilosebaceus
Tumbuh progresif mingguan / bulanan resolusi spontan 4-6 bulan

5.
6.
7.
-

8.
-

ARDHIANZ (AZE)

keratinisasi > 75%

keratinisasi 25-75%
keratinisasi < 25%

Page 23

SKIN CANCER
-

Pemeriksaan penunjang histopatologi & radiologi BCC & SCC sama dengan MM

Patologi didapat dengan cara :

o Biopsi eksisi
o Punch biopsy
o Shave biopsy biopsi tangensial sampai lapisan dermis
BCC : staging thoraks & USG abdomen tidak rutin dilakukan karena jarang metastase
BCC daerah wajah sering memerlukan foto skull untuk melihat adakah destruksi tulang
infiltrasi ke maksila
LDH tidak digunakan untuk staging skin cancer non melanoma

- STADIUM
-

Klasifikasi BCC & SCC menurut AJCC 7th ed tahun 2010

Tumor bukan di kelopak mata

Tumor primer (T)

TX

Tumor primer tidak diketahui

T0

Tumor primer tidak ada

Tis

Carcinoma in situ

T1

Tumor dengan diameter terbesar < 2 cm dengan ciri ciri high risk < 2

T2

Tumor dengan diameter terbesar > 2 cm atau dengan high risk > 2

T3

Tumor dengan invasi maksila, mandibula, orbita, atau tulang temporal

T4
Tumor dengan invasi skeleton ( axial / appemdicular ) atau invasi perineural dasar
tengkorak

High risk :

Kedalaman :

Anatomic
Lokasi
Diferensiasi

> 2 mm ( Breslow )
-

>level IV ( Clark )

Invasi perineural

primer di telinga
primer di hair-bearing lip
poorly / unifferentiated

KGB (N)

NX

Metastase KGB tidak diketahui

N0

Metastase KGB (-)

N1

Metastase KGB single ipsilateral, diameter terbesar < 3 cm

ARDHIANZ (AZE)

Page 24

SKIN CANCER
-

N2

N2a Metastase KGB single ipsilateral, diameter terbesar 3 cm < x < 6 cm

N2b Metastase KGB multiple ipsilateral, diameter terbesar < 6 cm

N2c Metastase KGB bilateral / kontralateral, diameter terbesar < 6 cm

N3

Metastase KGB, diameter terbesar > 6 cm

Metastase (M)

M0

Metastase (-)

M1

Metastase (+)

Stadium

Tis

N0

M0

T1

N0

M0

II

T2

N0

M0

III

T3

N0

M0

T1-3

N1

M0

T1-3

N2

M0

Any T

N3

M0

T4

Any N

M0

Any T

Any N

M1

IV

Tumor di kelopak mata

Tumor primer (T)

TX

Tumor primer tidak diketahui

T0

Tumor primer tidak ada

Tis

Carcinoma in situ

T1

Tumor diameter terbesar < 5 mm dan tidak menginvasi tarsal plate / eyelid margin

T2a

Tumor diameter terbesar 5 mm < x < 10 mm atau

menginvasi tarsal plate / eyelid margin

T2b

Tumor diameter terbesar 10 mm < x < 20 mm atau

menginvasi full thickness eyelid

ARDHIANZ (AZE)

Page 25

SKIN CANCER
-

T3a

Tumor diameter terbesar > 20 mm atau

menginvasi struktur oculi / orbita yang berdekatan atau

Any T dengan invasi perineural

T3b

Reseksi komplit tumor memerlukan enucleasi, eksenterasi, atau reseksi tulang

T4
otak

Tumor unresectable karena invasi ekstensif oculi, orbita, struktur kraniofasial, atau

KGB (N)

NX

Metastase KGB tidak diketahui

cN0

Metastase KGB (-) berdasarkan klinis / radiologi

pN0

Metastase KGB (-) berdasarkan biopsi

N1

Metastase KGB (+)

Metastase (M)

M0

Metastase (-)

M1

Metastase (+)

Stadium

Tis

N0

M0

IA

T1

N0

M0

IB

T2a

N0

M0

IC

T2b

N0

M0

II

T3a

N0

M0

IIIA

T3b

N0

M0

IIIB

Any T

N1

M0

IIIC

T4

Any N

M0

IV

Any T

Any N

M1

Catatan :

Evaluasi metastasis tidak rutin dilakukan pada BCC

KGB harus diperiksa pada SCC terutama pada kelompok high risk
Potensi metastasis pada SCC tergantung kedalaman infiltrasi
Microstaging BCC & SCC sama dengan MM

ARDHIANZ (AZE)

Page 26

SKIN CANCER
-

SURGERY MAPPING

- SKIN CANCER NON MELANOMA - TERAPI

-

K
O
W
M
C
L
R
IT
S
P
U
R
A
O
IM
E
K
E
R
Y
D
P
S
M
A
R
IE
U
T
O
P
A
T
S
R
O
C
N
E
I
S
U
T
A
O
M
E
G
X
A
E
L
IT
R
I
C
G
B
R
E
K
A
IO
E
L
A
T
R
P
N
S
R
P
E
IA
P
A
Y
IT
R
L
O
IA
N
O
P
IN
I.

Terapi pada BCC & SCC :

Operasi
-

Prinsip operasi ( berurutan )

1.
2.
3.
-

Radikalitas idealnya dikonfirmasi dengan VC

Shaving & caving yang di VC adalah jaringan sehat yang dicurigai masih terdapat tumor
Fungsional
Kosmetik
Bentuk & arah insisi agar hasil kosmetik baik :
o Sesuai Langers line
o Bentuk elips scalp, kening, pipi, dagu, trunkus, ekstremitas

ARDHIANZ (AZE)

Page 27

SKIN CANCER
Wedge-shaped excision ( meminimalkan distorsi ) kelopak mata, alae nasi, bibir,
telinga
Rekonstruksi dengan :
o Graft : STG, FTG
o Local flap : rotation, advancement, transposition, interpolation
o Distant pedicle flap / free vascularized graft : deltopectoral flap, platysma flap, LD
flap, trapezius musculo-cutaneus flap, pectoralis musculo-cutaneus flap,
sternocleidomastoideus musculo-cutaneus flap
o

Pilihan operasi tergantung :

Lokasi anatomi
Besar tumor
Kedalaman invasi
Grading histologis
KGB regional +
Riwayat terapi / operasi sebelumnya
Kemampuan operator & sarana

Macam operasi :

A.
-

Wide excision
Basal Cell Carcinoma
Batas insisi : 0,5 cm ( NCCN 2013 : 4 mm )
10 mm ( rekurensi )
Reseksi basalioma berbentuk persegi, jangan elips !!
BCC yang sering residif :
o Kena tulang
o Letak midline
o Di orbita
o PA : basosquamous

Squamous Cell Carcinoma

Batas insisi : 1 cm ( NCCN 2013 : 4 6 mm )
-

Diseksi KGB

Inguinal
Aksila
Leher
-

diseksi superfisial
diseksi sampai level II & III
Classic RND / SLND / FND

Indikasi diseksi KGB :

Terapeutic KGB teraba secara klinis

Profilaksis pada tumor yang tumbuh pada luka kronis karena lebih agresif &
cenderung metastase regional
B. MMS ( Mohs Micrographic Surgery )
- Eksisi tangensial 45o dengan kontrol mikroskopik dengan bantuan VC sampai didapat daerah
bebas tumor
- Indikasi high risk untuk rekurensi lokal
o BCC :
Agresif secara histologi
o
o

ARDHIANZ (AZE)

Page 28

SKIN CANCER

Lokasi yang tidak memungkinkan untuk pembedahan konvensional karena

potensi rekurensi yang tinggi
Lokasi yang memerlukan konservasi jaringan cantus, periorbita,
nasolabial fold, periaurikula

SCC :

Ukuran > 2 cm
Kedalaman > 4 mm
Rekuren atau eksisi inkomplit
Subtipe histologi poorly / undiff, acantholytic ( pseudoglandular )
Invasi perineural / perivaskular
Pertumbuhan cepat
Pasien dengan imunosupresi
Radiation-induced lesion
Lokasi anatomi : scalp, periorbita / cantus, columella, bibir, ekstremitas
bawah, nail bed
- Kerugian MMS :
o Memakan waktu lama
o Memerlukan skill & peralatan khusus
o Memerlukan multipel injeksi anestesi lokal
- Ada 2 teknik :
o Fresh-tissue technique
o Fixed-tissue technique
C. Electrodesiccation & Curretage (EDC)
- Curette & electrocoagulation / electrodesiccation digunakan bergantian untuk scrape off
tumor hingga lapisan dermis yang sehat
- Keuntungan :
o Cepat & mudah
o Kosmetik baik
o Mudah mengenali jika terjadi rekurensi karena bed tumor tidak tertutup graft / flap
- Kerugian :
o Batas operasi tidak bisa dikonfirmasi secara patologi
o Rekurensi tinggi
o Healing lama karena area operasi yang lebih luas dan menimbulkan scar
D. Cryosurgery / cryotherapy
- Penggunaan suhu dingin yang ekstrim untuk menghancurkan jaringan abnormal
- Metode :
o Liquid nitrogen
o Carbon dioxide
o Argon
o Dimethyl ether propane
- Komplikasi :
o Nyeri lokal
o Kulit melepuh
E. Laser ablation ( LASER : Light Amplification by Stimulated Emission of Radiation )
- Mekanisme :
o Mengecilkan / menghancurkan tumor dengan panas vascular effect
( vasokonstriksi & trombosis )
o Mengaktivasi photosensitizing agent yang hanya membunuh sel kanker ( PDT :
Photodynaamic Therapy ) photosensitive drug akan diserap semua sel tubuh
namun akan menetap dalam sel kanker lebih lama laser digunakan ketika

ARDHIANZ (AZE)

Page 29

SKIN CANCER

diperkirakan obat yang menetap di sel normal habis laser akan mengaktifkan obat
yang akan bereaksi dengan O2 reaksi sitotoksik
Tipe laser :
o CO2 laser
o Argon laser
o Nd:YAG laser ( Neodymium : Yttrium-Aluminium-Garnet )
Keuntungan :
o Laser lebih precise daripada pisau bedah
o Panas karena laser membantu menstrerilkan tepi lapangan operasi
o Panas laser menutup pembuluh darah less bleeding
o Waktu lebih singkat
o Kerusakan jaringan sehat lebih minimal
o Bisa untuk pasien poliklinis
o Waktu penyembuhan lebih singkat
Kerugian :
o Memerlukan keahlian khusus
o Mahal
o Safety precaution yang ketat memakai proteksi diri
o Mungkin memerlukan pengulangan terapi
Terapi C E digunakan untuk lesi pra kanker, BCC & SCC superfisial

II. Radioterapi
-

Indikasi :

RTx primer
o Inoperabel
RTx adjuvant lokal
o Batas sayatan tidak bebas / dekat tumor
o Kontaminasi lapangan operasi oleh sel tumor
o Radikalitas sayatan diragukan
RTx adjuvant lokoregional
o Metastasis KGB > 1
o Diameter KGB > 3 cm
o Pertumbuhan ekstra kapsul
o High grade malignancy

SCC lebih radioresisten dibanding BCC

Komplikasi :

Morbiditas kosmetik
Transformasi anaplastik dari oral verrucous Ca

III. Topical terapi

-

Obat :

ARDHIANZ (AZE)

Page 30

SKIN CANCER
- Cream 5-FU
- kemoterapi yang bekerja sebagai antimetabolit yang mengganggu sintesis DNA & RNA
- Cream Imiquimod
- immune response modifier
IV. Immunoterapi
-

Obat : injeksi interferon intralesi + retinoid ( derivat vitamin A )

V. Kemoterapi
-

Indikasi :

CTx primer
o Metastasis jauh
o Inoperable
o Penderita gagal diterapi dengan operasi & radiasi
CTx neoadjuvant
o Downsizing
o Optimalisasi penyembuhan

Obat kemo :

Cisplatin 20 mg iv 2x/minggu
5-FU
Bleomycin 15-30 mg iv 2x/minggu
Doxorubicin

- PROGNOSIS & FOLLOW UP

-

Basal Cell Carcinoma

Faktor resiko rekurensi :

H&P
o Lokasi high risk :
Area L > 20 mm
Area M > 10 mm
Area H > 6 mm
o Tepi sayatan tidak bebas tumor
o Tumor residif
o Imunosupresi (+)
o Radioterapi (+)
Patologi
o Subtipe infiltratif, micronoduler, multifocal high risk
Subtipe nodular, superficial low risk
o Invasi perineural

Rekurensi : 5% dalam 5 tahun

ARDHIANZ (AZE)

Page 31

SKIN CANCER
-

Squamous Cell Carcinoma

Faktor resiko rekurensi :

H&P
o Lokasi high risk :
Area L > 20 mm
Area M > 10 mm
Area H > 6 mm
o Tepi sayatan tidak bebas tumor
o Tumor residif
o Imunosupresi (+)
o Radioterapi (+)
o Pertumbuhan cepat
o Gejala neurologis
Patologi
o Derajat diferensiasi : moderate / poorly diff high risk
o Subtipe adenoid ( acantholytic ), adenosquamous ( dengan produksi mucin ),
desmoplastic
o Kedalaman > 4 mm atau Clark level IV & V
o Invasi perineural / perivaskular

Rekurensi : 70 80% dalam 2 tahun

Catatan :

Area H : wajah ( sentral wajah, kelopak mata, alis mata, periorbita, hidung, bibir, dagu,
mandibula, pre & post aurikula, pelipis, telinga ), genitalia, tangan, kaki

Area M : pipi, forehead, scalp, leher

Area L : trunkus, ekstremitas

ARDHIANZ (AZE)

Page 32

SKIN CANCER
-

- MISCELANEOUS
- LESI PRA - KANKER
-

ACTINIC KERATOSIS

KERATO ACANTHOMA

BOWENS DISEASE

ERYTHROPLASIA QUERAT

XERODERMA PIGMENTOSUM
Autosomal resesif, berhubungan dengan defek cellular repair pada kerusakan DNA

SOLAR / ACTINIC CHELITIS

- TUMOR ADNEXA KULIT

-

Adnexa tumor dibagi 3 golongan :

1. Pilosebaceous unit
a. Hair & hair follicle
b. Sebaceous gland
2. Eccrine sweat gland
3. Apocrine gland

ARDHIANZ (AZE)

Page 33

SKIN CANCER
-

Perbedaan histologi benign & malignant

Orientation
Borders
Cytologically
Mitotic figure
Lymphovascular
invasion

- Benign
Vertical
Smooth
Bland
Scarce
Absent

Evaluasi histopatologi :

1. Lokasi
o Intraepidermal
o Dermal dengan koneksi epidermal
o Dermal tanpa koneksi epidermal
2. Morfologi
o Nests dan/atau cords
o Solid sheets, nodular
o Jigsaw puzzle-like pieces
o Ductal-tubular formation
o Papillary structure
o Partiallya cystic
o Fully cystic
3. Batas
o Tegas, round & lobulates
o Mendesak
o Infiltratif
4. Cellular details
o Basaloid
o Epidermal / squamoid
o Shadow ( ghost ) cells
o Clear cells
o Mulberry cells
o Presence of more than one population of cells
o Apical snouts
o Peripheral palisading
5. Evidence of differentiation
o Trichilemmal keratinisation ( tanpa lapisan granular )
o Follicular germ & hair shaft formation
o Glandular formation
o Sebaceous differentiation
o Spindle cell differentiation ( jarang )
6. Stroma
o Stromal desmoplasia
o Mucinous change
o Chondroid change
o Vascular component
o Neural component
o Prominent stromal plasma cell infiltrate
7. Morfologi yang lain
ARDHIANZ (AZE)

Page 34

- Malignant
Horizontal
Infiltrative
Atypical
Abundant
Maybe present

SKIN CANCER
o
o
o
o
o
o
o

Epidermal verrucous hyperplasia

Melanocytic hyperplasia
Ulceration
Dystrophic calcification / ossification
Hyaline basement membrane
Foreign body granuloma
Presence of rare Merkel cells

ARDHIANZ (AZE)

Page 35

SKIN CANCER
-

REFERENSI

1. Guyton AC, Hall JE. Textbook of Medical Physiology 12th ed. Philadelphia, Pennsylvania.
WB Saunders company. 2010
2. McGillis ST, Fein H. Topical Treatment Strategies for Non-Melanoma Skin Cancer and
Precursor Lesions. Semin Cutan Med Surg 23 : 174 183. Elsevier 2014
3. Manuaba, TW. Panduan Penatalaksanaan Kanker Solid Peraboi 2010. Jakarta. CV Sagung
Seto. 2010
4. Pasaribu ET, Suyatno. Bedah Onkologi Diagnosis dan Terapi edisi 2. Jakarta. CV Sagung
Seto. 2014
5. DeVita VT, Lawrence TS, Rosenberg SA. Cancer - Principles and Practice of Oncology
8th.chm : . Lippincott Williams & Wilkins. 2008
6. Alsaad KO, Obaidat NA, Ghazarian. Skin Adnexal Neoplasms. J Clin Pathol 60:129-144.
2007
7. Kuliah pakar & para staf onkologi Universitas Airlangga - RS Dr Soetomo. Surabaya,
Indonesia
-

ARDHIANZ (AZE)

Page 36