BAB I

PENDAHULUAN

A. Latar Belakang

Kontraktur didefinisikan sebagai pengikatan permanen kulit

yang dapat mempengaruhi otot dan tendon yang berada dibawahnya yang

akanmembatasiruanggerak, serta kemungkinan defek maupun degenerasi sara

f di daerah tersebut.Keterbatasan ruang gerak sendi karena kerusakan bersifat

anatomis, fisiologis maupun neurologis dapat berakibat pada pemendekan

jaringan ikat sekitar sendi tersebut. Kontraktur terjadi ketika jaringan ikat

normal yang bersifat elastis digantikanoleh jaringan fibrous yang tidak elastis.

Keterbatasan gerakan yang terjadi dapat disebabkan oleh berbagai

factoryang bersifat multipel dan komplikatif secara medis.Namun pada umum

nya sebagian besar restriksi pada sendi ditandai oleh pemendekan jaringan

ikat sendi dan bersifat reversibel jika mendapat perawatan yang tepat.

Untuk merencanakan perawatan yang efektif harus diperhatikan

bahwa pemendekan jaringan ikat sendi bukan merupakan penyebab dari

kontraktur, tetapi lebih merupakan konsekuensi lanjutan dari etiologi

primernya. oleh karena itu perawatan harus difokuskan pada sebab utama

terjadinya kontraktur

Kontraktur iskemik Volkmann adalah kondisi yang sangat serius

dengan komplikasi motorik ,fungsional sensorik untuk anggota tubuh yang

terkena, biasanya lengan bawah, meskipun mungkin juga terjadi pada kaki. Ini

1
adalah hasil dari sindrom kompartemen akut. Sindrom kompartemen akut

terjadi setelah trauma jaringan lunak yang parah, terutama cedera vaskular,

yang biasanya disertai dengan fraktur. Mungkin untuk sindrom kompartemen

akut berkembang lebih dari 36 jam setelah penghinaan awal dan karenanya,

harus dibedakan dari sindrom kompartemen kronis, yang tidak terkait dengan

cedera otot dan terjadi setelah periode latihan atau aktivitas . Jika pengobatan

sindrom kompartemen akut tertunda atau ada dekompresi yang tidak

memadai, iskemia otot dan nekrosis terjadi di mana otot kompartemen

mengalami nekrosis.

2
 BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

A. ANATOMI

Secara anatomi, komparteman yang dalam tubuh dapat dibagi menjadi

dua bagian, yaitu kompartemen lengan bawah dan kompartemen tungkai

bawah. Setiap kompartemn berisi otot –otot. Pada kompartemen lengan

bawah terdapat 4 bagian, yaitu kompartemen volar superfisial ( M. flexor

carpi ulnaris (FCU), m. flexor digitorum superfisial (FDS), m. flexor carpi

radialis (FCR) dan M. pronator teres (PT)), kompartemen volar profunda (

m.flexor digitorum profundus (FDP), m. flexor policis longus (FCR), m.

flexor policis brevis, dan m. pronator quadratus ), kompartemen dorsal ( m.

extensor carpi ulnaris (ECU), m. extensor digiti quinti (EDQ), m. extensor

digitorum communis (EDC), m. supinator ), dan kompartemen lateral atau

mobile wad of Henry (m. btachioradialis (BR), m. extensor carpi radialis

brevis (ECRB) dan m. extensor carpu radialis longus (ECRL).

3
B. DEFINISI

Kontraktur iskemik Volkmann adalah hasil akhir dari iskemia yang

berkepanjangan dan berhubungan dengan nekrosis jaringan yang ireversibel.

Estimasi kontraktur volkmann memiliki presentasi yang jauh berbeda dari

akut komparteman sindrom (ACS). Ia memiliki spektrum klinis yang luas,

berdasarkan tingkat nekrosis otot dan tingkat cedera saraf. Tidak seperti ACS,

pasien dengan kontraktur iskemik tidak memiliki rasa sakit tetapi memiliki

kelainan bentuk dan disfungsi akibat peristiwa iskemik dan jaringan parut otot

serta fibrosis. Disfungsi saraf dapat terjadi baik dari trauma awal atau

penghinaan iskemik berikutnya atau sekunder dari fibrosis di sekitar saraf.

Fibrosis otot dan defisit neurologis menyebabkan deformitas sendi distal ke

lokasi iskemia. Deforitas progresif selama beberapa minggu hingga berbulan-

bulan berikutnya. Pada anak-anak, kelainan bentuk yang tidak diobati akan

berkembang hingga maturitas tulang karena otot iskemik tidak dapat

memanjang selama pertumbuhan anggota tubuh.

C. EPIDEMIOLOGI

Secara keseluruhan, kontraktur Volkmann jarang, dengan kejadian sekitar

0,5%. Dalam review dari 978 patah tulang panjang-ekstremitas atas berturut-

turut pada anak- anak dirawat di rumah sakit selama periode 13 tahun, 33

pasien memiliki fraktur supracondylar, dan tiga dari mereka mengembangkan

sindrom kompartemen memerlukan fasciotomy. Dalam analisis subkelompok,

4
 sembilan anak mengalami penggantian ekstensi supracondylar humerus

ipsilateral fraktur atau fraktur lengan bawah yang terlantar. Dalam

subkelompok ini, prevalensi kontraktur Volkmann adalah 33%.

D. ETIOLOGI

Kontraktur iskemik Volkmann merupakan hasil dari sindrom

kompartemen yang terabaikan dan membutuhkan waktu sekitar 6 bulan untuk

deformitas akhir terbentuk. Trauma skeletal dan non-skeletal, yang disorot

dalam kotak pada Gambar. 1, dapat memulai siklus menuju sindrom

kompartemen (Tabel 1). Fraktur supracondylar pada humerus adalah

penyebab klasik dan cedera siku yang sangat umum pada anak-anak. Studi

observasional skala besar, yang, secara total, telah menganalisis lebih dari

9.000 fraktur pediatrik, telah melaporkan fraktur supracondylar dari humerus

yang menyebabkan 16-17,9% dari semua fraktur pediatrik Insidensi puncak

telah ditemukan pada anak-anak berusia 6-7 tahun, di mana area

supracondylar sedang mengalami renovasi dan secara nyata lebih tipis,

merupakan predisposisi fraktur.

5
E. PATOGENESIS

Tahap evolusi dari kontraktur dapat dibagi menjadi sebagai berikut:

tahap akut (krisis vaskular), tahap sub-akut (evolusi) dan tahap yang

ditetapkan dengan potensi bagi pasien untuk hadir pada tahap apa pun.

Presentasi tahap akut sering terjadi pada anak-anak, terutama pada mereka

yang mengalami fraktur suprakondilaris humerus dan penghinaan arteri

brakialis

Setelah pengambilan jaringan, edema dan hematoma menyebabkan

peningkatan tekanan interstitial jaringan dalam kompartemen osteofasial yang

6
 kaku dan tertutup. Jika siklus edema-iskemia tidak ditahan oleh fasciotomi,

iskemia otot dan infark akan terjadi . Kerusakan saraf juga terjadi, dengan

saraf median dan ulnar paling sering terkena dan saraf median paling parah .

Toleransi saraf dan otot terhadap iskemia bervariasi. Pada syaraf, 30 menit

iskemia dapat menghasilkan sensasi yang berubah dan kerusakan iskemik

yang ireversibel dimulai setelah sekitar 12 jam. Iskemia otot akan

menyebabkan saluran fungsional dalam 4 jam pertama dan kerusakan

permanen terjadi antara 6 dan 12 jam. Sindrom kompartemen yang terabaikan

akan membutuhkan waktu sekitar 6 bulan untuk deformitas akhir terbentuk.

F. KLASIFIKASI

Kontraktur iskemik Volkmann telah diklasifikasikan menurut tingkat

keparahan kontraktur oleh Seddon dan juga oleh Tsuge (Tabel ) berdasarkan

keterlibatan, luas, dan presentasi kelompok otot . Kontraktur tipe 'Ringan'

menurut Tsuge biasanya melibatkan cedera jaringan lunak, sedangkan tipe

'Sedang' dan 'Berat' sering kali merupakan akibat dari fraktur. Kombinasi

klasifikasi Tsuge dan Seddon harus digunakan ketika mempertimbangkan

tingkat keparahan kontrak.

7
Klasifikasi menurut Seddon

Grade Keterangan

Grade 1 Iskemik

Grade 2 Iskemik kontraktur

Grade 3 Iskemik kontraktur dengan keterlibatan saraf

Klasifikasi menurut Tsuge

8
G. GAMBARAN KLINIS

Untuk mencegah kontraktur iskemik Volkmann, sindrom

kompartemen harus dikenali dan diobati. Sindrom kompartemen akut,

terutama dari lengan bawah, dapat dengan mudah dilewatkan oleh para

profesional kesehatan, meskipun menjadi darurat bedah.

Sistem 'six P 'yang digunakan oleh Balakrishnan harus digunakan oleh

para profesional kesehatan untuk memungkinkan diagnosis menjadi runcing.

Gambaran klinis kunci yang penting adalah nyeri, yang biasanya parah dan

tidak proporsional dibandingkan dengan sifat cedera — ini harus selalu

dipertimbangkan dengan indeks kecurigaan yang tinggi . Setelah diperiksa,

tangan cenderung hangat dan kompartemen otot lengan bawah mungkin terasa

tegang. Peregangan jari dan pergelangan tangan secara pasif memperburuk

9
 nyeri (karena meningkatkan tekanan intra-kompartemen) . Kehilangan

sensorik dalam distribusi saraf dalam kompartemen yang terkena dampak

dapat menjadi tanda awal yang bermanfaat dan perhatian khusus harus

diberikan khususnya pada pasien yang menderita fraktur suprakondilaris

humerus dengan keterlibatan saraf median, karena pasien tidak akan dapat

untuk mengakui rasa sakit di kompartemen volar

H. DIAGNOSIS

Sindrom kompartemen adalah kondisi akut yang didiagnosis

berdasarkan tanda dan gejala iskemia otot dan saraf; Oleh karena itu,

pengambilan anamnesis yang akurat dan pemeriksaan fisik yang teliti tetap

menjadi kunci diagnostik.

Anamnesis yang ditimbulkan dari pasien harus fokus pada dan akan

tergantung pada sifat dari cedera awal yang diderita. Investigasi untuk

membantu diagnosis sindrom kompartemen dapat meliputi:

1. Manometri untuk mengukur tekanan kompartemen secara langsung.

10
2. X-ray untuk mengidentifikasi fraktur atau dislokasi.

3. Angiografi untuk menetapkan oklusi arteri (dalam tahap akut) dan ketika

merencanakan fungsional bebas pemindahan otot (pada tahap mapan).

4. Computed tomography (CT) scan untuk menentukan keparahan dan

luasnya kerusakan otot

5. Studi konduksi saraf untuk menilai status saraf dan membantu

menginformasikan keputusan pengobatan neurolisis atau pencangkokan

saraf.

6. Elektromiografi (EMG0 untuk menilai motor respon otot.

7. Magnetic resonance imaging (MRI) untuk menyediakan gambar jaringan

lunak beresolusi lebih tinggi tanpa perlu kontras, seperti yang disyaratkan

oleh CT scan. Sangat berguna untuk mengidentifikasi arah dan kompresi

saraf.

Diagnosis mungkin merupakan kesulitan khusus pada anak-anak dan

mereka yang memiliki gangguan kesadaran; namun, jika sindrom

komposisinya tampak jelas secara klinis, maka harus ditindak lanjuti. Seorang

dokter harus curiga terhadap pasien dengan kemungkinan sindrom

kompartemen dan meningkatnya kebutuhan analgesik. Jika diagnosisnya tidak

pasti, manometri harus digunakan untuk menentukan tekanan kompartemen.

Meskipun tekanan intra-kompartemen dapat diukur secara langsung, ada

variasi dalam apa yang dianggap sebagai diagnostik. Perbedaan 30 mmHg

atau kurang antara tekanan diastolik dan tekanan intra-kompartemen telah

11
 disarankan sebagai indikator tekanan perfusi jaringan yang lebih sensitif dan,

oleh karena itu, direkomendasikan sebagai ambang batas untuk fasciotomI.

Namun, yang tetap jelas adalah bahwa kehati-hatian harus diambil untuk

mengidentifikasi sindrom kompartemen, yang melaluinya diagnosis dini dan

fasciotomi yang efisien dapat menghindari evolusi menjadi kontraktur

iskemik.

I. PENATALAKSANAAN

Pilihan pengobatan untuk pusat kontraktur iskemik pada perbaikan atau

pemulihan fungsi sensorik dan motorik pergelangan tangan dan tangan, dan

pengurangan rasa sakit, dengan membangun kembali sirkulasi ke otot dan

saraf yang terkena . Perawatan tergantung pada beratnya kontraktur, yang

dapat diklasifikasikan menurut Tsuge dan Seddon dan dibagi menjadi pilihan

konservatif atau bedah.

a. Perawatan konservatif

Perawatan konservatif diindikasikan segera setelah akhir tahap akut,

umumnya berfokus pada konstruksi 'Mild' yang diklasifikasikan oleh

Tsuge atau keterlibatan 'Grade I' yang diklasifikasikan oleh Seddon. Ini

berpusat pada mobilisasi dan fisioterapi untuk meregangkan serat otot

yang dikontrak dan bertujuan untuk meningkatkan gerak sendi dan

kekuatan otot [32]. Ini umumnya melibatkan peregangan otot-otot pasif

atau belat dengan plester atau belat dinamis, namun, casting serial dan

12
 aplikasi irisan juga dapat digunakan. Ketika terdapat beberapa kontraktur

sendi, kontraktur pergelangan tangan biasanya akan menjadi target

perawatan awal, diikuti oleh koreksi kelainan jari dan ibu jari .

Perawatan konservatif cenderung dicadangkan untuk bentuk kontraktur

iskemik ringan, di mana ia dapat membantu mengembalikan gerakan pasif

dan aktif pada otot yang tidak terlalu luas bekas luka atau fibros. Namun,

bentuk kontraktur sedang dan berat biasanya memerlukan pembedahan

dalam kombinasi dengan fisioterapi tambahan. Jika gerakan pasif berhasil

dipulihkan, gerakan aktif selanjutnya dapat dipulihkan dengan

pemanjangan tendon atau transfer

b. Pembedahan

Manajemen operatif melalui pelepasan kulit dan Z-plasty dapat digunakan

untuk kontraktur Mild ’dan diperlukan untuk kontraktur Sedang-hingga-

Berat (Kelas III Seddon). Ini mungkin melibatkan pelepasan kompresi

saraf sekunder, slide otot, pemanjangan tendon, tendon atau transfer

jaringan bebas dan prosedur penyelamatan untuk ekstremitas yang sangat

berkontraksi atau terabaikan .

Setelah eksplorasi, jika tendon ditemukan berkontraksi, pemanjangan

tendon dapat dilakukan (memberikan jaringan otot kontraktil yang cukup

dalam otot fleksor) atau, dalam kasus fibrosis perut otot, eksisi otot

fibrotik dapat dilakukan. dilakukan . Geser otot dapat dilakukan di mana

13
otot hanya terlibat sebagian dan mempertahankan kontraktilitasnya,

sehingga darah dan sarafnya tetap tidak terganggu. Perhatian khusus juga

harus diberikan pada jaringan saraf median dan ulnaris. Eksplorasi dan

neurolisis saraf (dengan eksisi jaringan parut) telah lama dianggap sama

pentingnya dengan operasi tendon itu sendiri . Teknologi operasi

mikroskopis memungkinkan neurolisis yang tepat untuk dilakukan dan

untuk memeriksa kembalinya sirkulasi ke fasikulus saraf individu setelah

itu — di mana sirkulasi tidak kembali, saraf direseksi dan cacat diganti

dengan graft saraf.

Jika sisa otot yang sehat tidak mencukupi, prosedur lanjutan pemindahan

otot fungsional dapat dipertimbangkan. Transfer otot fungsional gratis

yang diinervasi (FFMT) khususnya relevan dengan kasus kontraktur

Volkmann yang parah dan biasanya menggunakan otot gracilis (atau

latissimus dorsi).

14
J. PENCEGAHAN

Setelah sindrom kompartemen dikenali, tindakan harus diambil. Pasien harus

segera dirujuk ke ahli bedah. Open fasciotomy, yang melibatkan sayatan pada

kulit dan fasia, adalah metode dekompresi kompartemen yang paling dapat

diandalkan dan, oleh karena itu, pengobatan pilihan untuk sindrom

kompartemen . Ini harus dilakukan sesegera mungkin untuk mencegah

kerusakan otot yang tidak dapat diubah.

Upper limb

Berbagai sayatan untuk fasciotomi tungkai atas telah dijelaskan dalam

literatur, termasuk pendekatan ulnar, yang dijelaskan di bawah ini (Gbr. 2).

Diseksi mendalam lengan dapat dilakukan di mana dekompresi superfisial

tidak memadai. Sejumlah insisi telah didemonstrasikan, meskipun pendekatan

15
ulnar digambarkan pada Gambar. 2c telah dicatat sebagai salah satu

pendekatan teraman untuk ruang dalam lengan bawah volar dan satu yang

menyebabkan paling sedikit cedera iatrogenik pada otot, arteri, dan saraf

superfisial. Sayatan juga bias melebar di sepanjang lengan atas medial (Gbr.

2d) jika cedera pembuluh telah terjadi proksimal ke siku dan lengan atas

terpengaruh. Ketika tangan terkena, dua sayatan dorsal pada tulang

metacarpal kedua dan keempat dibuat untuk mendekompresi kompartemen

interossei.

Lower limb

Teknik terkini untuk ekstremitas bawah, seperti yang direkomendasikan oleh

Asosiasi Ahli Bedah Rekonstruktif dan Estetika Plastik Inggris (BAPRAS)

dan Asosiasi Ortopedi Inggris (BOA) adalah 'teknik dua sayatan' (Gbr. 4).

16
Insisi one

Sayatan pertama Melibatkan sayatan longitudinal medial yang ditempatkan 1-

2 cm posterior ke batas medial tibia untuk mendekompresi kompartemen

posterior dangkal dan dalam.

Insisi two

17
Untuk mendekompresi kompartemen anterior dan peroneal, sayatan kedua

ditempatkan 2 cm lateral ke batas tibialis anterior. Penempatan insisi yang

akurat sangat penting; sayatan medial harus anterior ke arteri tibialis posterior

untuk menghindari cedera pembuluh darah berlubang yang memasok kulit

(yang digunakan untuk flap fasciocutaneous lokal). Penempatan sayatan yang

buruk atau perluasan sayatan yang terlalu jauh dapat menyebabkan

periosteum atau tendon peroneal, yang dapat menunda penyembuhan,

meningkatkan risiko infeksi dan, pada akhirnya, meningkatkan risiko

amputasi .

Jika menyangkut kaki, pendekatan tiga sayatan umumnya digunakan; Namun,

pilihan pendekatan akan tergantung pada cedera jaringan lunak yang sudah

ada sebelumnya, prosedur bedah yang direncanakan dan preferensi dokter

bedah. Tiga sayatan biasanya diperlukan untuk secara efektif mendekompresi

kesembilan kompartemen kaki (Gbr. 5).

Dua sayatan harus dibuat untuk mendekompresi kaki depan: satu sayatan di

atas poros metatarsal kedua (a 'pada Gambar. 5) dan satu sayatan di atas poros

metatarsal keempat (diberi label ‘b ’pada Gambar. 5). Insisi plantar medial

memungkinkan akses ke kompartemen medial, superfisial, calcaneal, dan

latal, dan insisi dorsal memungkinkan pelepasan kompartemen interossei dan

adduktor

18
K. KOMPLIKASI

Komplikasi yang berkaitan dengan fasciotomy untuk kontraktur Volkmann

termasuk yang berikut : 


a. Sensasi yang berubah dalam margin luka (77%) 


b. Kulit kering dan bersisik (40%) 


c. Pruritus (33%) 


d. Luka berubah warna (30%) 


e. Anggota badan bengkak (25%) 


f. Tonjolan bekas luka (26%) 


g. Ulserasi berulang (13%) 


h. Herniasi otot (13%) 


i. Nyeri yang berhubungan dengan luka (10%) 


j. Tethered tendon (7%)
Munculnya bekas luka dapat mempengaruhi

pasien. Dalam satu penelitian, 23% pasien mempertahankan luka
tertutup, 28% mengubah hobi, dan 12% mengubah pekerjaan mereka.

19



20