SURGERY MAPPING

THYROID CANCER
 THYROID

Embriologi

Asal : arkus faringeus 1 & 2  migrasi ke kaudal  berhenti tepat di bawah kartilago krikoid

Akhir minggu ke-7-10 kelenjar

tiroid sudah mulai berfungsi,
folikel pertama akan terisi
koloid. Sejak saat itu fetus mulai
mensekresi TSH, dan sel
parafolikuler pada fetus
sementara belum aktif.

Anatomi

Berat : 15-25 gram.

Kelenjar tiroid dikelilingi oleh fasia yang bergabung dengan kapsul tiroid lateral dan posterior yang
membentuk ligamentum suspensorium Berry  tiroid akan ikut bergerak ketika trakea bergerak ( pada
waktu menelan )

Terdiri dari dua lobus yang dihubungkan

oleh isthmus.

Vaskularisasi

1. A. tiroid superior  a. carotis eksterna

- Ramus anterior
- Ramus posterior
2. A.tiroid inferiortrunkus tirocervikalis
3. A. tiroid ima (5%)

1. V.tiroid superior  v. jugularis interna

pada level bifurcatio carotis
2. V. tiroid media  v. jugularis interna
3. V. tiroid inferior  v. innominata &
brachiocephalica

Fisiologi

Jenis sel pada kelejar tiroid :

1. Sel folikuler
Produksi hormon tiroid  mempengaruhi
denyut jantung, suhu tubuh, tingkat
metabolisme
2. Sel C ( parafolikuler )

ARDHIANZ ( AZE ) Page 2

 THYROID

Produksi kalsitonin  menurunkan kalsium darah

Mayoritas teletak di bagian atas sampai 1/3 tengah sisi posterior lobus tiroid  penting untuk operasi
MTC

Hormon tiroid

Kelenjar tiroid menghasilkan hormon tiroid yaitu triiodothyronin (T3) (20%) dan tetraiodothyronin /
thyroxine (T4) (80%). Produksi hormon tiroid diatur oleh Thyrotropin Releasing Hormon ( TRH ) dari
hipotalamus dan Thyroid Stimulating Hormon ( TSH ) dari hipofisis anterior. Kadar T3 dan T4 yang
tinggi akan memicu negative feedback mechanism yang akan menurunkan TRH dan TSH.

Proses pembentukan hormon tiroid :

1. Trapping, mengambil iodium ke dalam kelenjar tiroid

2. Oksidasi, iodium menjadi iodida

3. Pengikatan iodium oleh asam amino prekursor menjadi

monoiodotirosine dan diiodotirosine.

4. Coupling, penggabungan kedua bentuk iodotirosine

yang masih inaktif menjadi bentuk aktif yaitu triiodotironin
(T3) dan tiroksine (T4)

5. Penimbunan, pembentukan koloid.

6. Deiodinasi

7. Proteolisis dan sekresi hormon.

T3 dan T4 g dalam darah akan berikatan dengan :

1. TBG ( Thyroxin Binding Globulin )

2. TBPA ( Thyroxin Binding Pre Albumin )
3. Albumin

Sisa hormon tiroid akan beredar dalam bentuk Free T4 

berdampak klinis

Indikator utama fungsi tiroid : TSH dan FT4

ARDHIANZ ( AZE ) Page 3

 THYROID

ARDHIANZ ( AZE ) Page 4

 THYROID

KANKER TIROID
DIAGNOSIS

I. KLINIS
A. ANAMNESIS

Ciri khas tumor ganas :

1. Progresif
- Massa di trigonum colli anterior yang ikut bergerak ketika menelan
- Massa di leher lateral ( KGB )
2. Infiltratif  lihat struktur di sekitar tiroid
- Suara parau  n laringeus recurren
DD/ Ca laring  suara parau dulu baru teraba benjolan
- Sesak  trakea terutama waktu tidur terlentang
Lihat foto paru untuk membedakan dengan sesak karena metastasis paru
- Disfagia  esofagus
- Nyeri  saraf / kulit
3. Metastasis
- Paru  sesak
DD/ sesak karena pendesakan trakea  lihat posisi trakea dari klinis & foto cervical
 Masih bisa ditrakeostomi
- Tulang (calvaria, sternum, pelvis, dll )  massa yang pulsatif
DD/ metastasis tiroid pada calvaria  dari tabula interna ke tabula externa
Limfoma  dari tabula externa ke tabula interna
- Otak  nyeri kepala persisten, kejang, penurunan kesadaran
- Hepar

Faktor resiko :

1. Genetik
- Usia
Usia < 25 tahun dan > 50 tahun
- Jenis kelamin
Laki - laki
- Riwayat keluarga
MTC MEN 2A, MEN 2B
2. Karsinogen
- Hormonal : Rangsangan TSH kronis  FTC, ATC
- Riwayat radiasi  PTC
Insiden : 9% kanker tiroid dengan riwayat paparan radiasi
Dosis : > 20 Gy ( radioterapi daerah kepala leher, terkena radiasi bom nuklir )
3. Lingkungan
- Pada daerah endemis / kurang iodium dimana terjadi rangsangan TSH secara terus –
menerus mempunyai insiden sedikit lebih tinggi terjadi FTC dan ATC

ARDHIANZ ( AZE ) Page 5

 THYROID

B. PEMERIKSAAN FISIK

Palpasi dilakukan dari belakang pasien.

- Tiroid  Bila pasien disuruh menelan maka massa akan ikut bergerak.
DD/ kista toriglossus : ikut bergerak ketika menelan & menjulurkan lidah
Tiroid ikut bergerak bersama trakea ( waktu gerakan menelan ) karena ada ligamen
suspensorium Berry
Periksa bagian bawah tiroid untuk mengetahui apakah struma masuk ke retrosternal 
konfirmasi dengan foto thoraks
- KGB  Periksa di leher bagian samping ( level II, III, IV )

Tanda khusus :

- Berry’s sign  pulsasi carotis hilang atau terdorong ke posterior karena tumor meng-
encase carotis atau massa tumor mendorong carotis
- Kocher’s sign
Tiroid ditekan maka akan timbul stridor
- Pemberton’s sign  untuk struma substernal karena penekanan vena cava superior oleh
massa
Pasien disuruh mengangkat kedua tangannya ke atas kepala. Bila dalam satu menit terjadi
kongesti, wajah pasien memerah, atau pasien merasa pusing  (+)

( Bernard) Horner’s syndrome / oculosympathetic palsy  penekanan trunkus simpatikus ipsilateral

- Anhidrosis
- Ptosis
- Enopthalmus
- Miosis

II. RADIOLOGIS
USG tiroid & cervical

Indikasi :

- Pre op :
1. Membedakan nodul solid, kistik, atau papilary intra kistik.
Kista  2-3% ganas
2. Mendeteksi nodul 2-3 mm
3. Melihat pembesaran KGB
4. Guiding USG
5. Pada kehamilan dimana tiroid scan merupakan kontraindikasi
- Post op
6. Melihat thyroid remnant atau nodul sisa
7. Menilai respon terhadap terapi supresi
- Hipertiroidisme
7. Menentukan ada tidaknya hipervaskuler ( dengan dopler ). Perinodular vascular pattern
 jinak

ARDHIANZ ( AZE ) Page 6

 THYROID

Gambaran malignansi pada USG ( Worrisome )

1. Vaskularisasi intra nodul

2. Halo perifer inkomplet
3. Hipoechogenisiti
4. Mikrokalsifikasi sentral
5. Batas irregular
6. Servikal adenopati

Gb. Solid mass intracystic 40% ganas Gb. Irregular border, kalsifikasi, hipervaskuler

Gb. Cervical limfadenopati

Foto cervical AP/lat ( leher hiperekstensi ) untuk melihat :

1. Kalsifikasi  curiga keganasan

- Kalsifikasi halus  Ca papiler
- Kalsifikasi kasar  endemik goiter, Ca meduler

Psammoma body membentuk gambaran stippled appearance dan pada pemberian kontras
nampak bentukan “eggshell” karena nodul mengalami kalsifikasi

2. Pendesakan / penyempitan trakea  efek massa struma yang besar, untuk keperluan intubasi
3. Tanda infiltrasi ke tulang cervical

ARDHIANZ ( AZE ) Page 7

 THYROID

Foto thoraks

Ada 2 fungsi

1. Diagnosis : untuk struma retrosternal

2. Staging : melihat metastasis paru

Uji tangkap tiroid

Kegunaan :

1. Menentukan fungsi & membedakan berbagai penyakit hipertiroid

2. Menentukan dosis iodium radioaktif untuk pengobatan hipertiorid

Isotop yang digunakan :

1. I123 atau I131

Dosis : 30-50 mCi peroral
Pengukuran :
- 2, 4, 6 jam  hipertiroid
- 24 jam  hipotiroid
2. Tc99m
Dosis : 2-5 mCi iv
Pengukuran : 10-20 menit

Tiroid scan

Kegunaan :

1. Melihat nodul yang fungsional (normal, hot, cold)

(soliter, multiple, retrosternal )
 Cold : Ca tiroid well diff, kista tiroid
Solitary cold nodule : 20-30% ganas
Multiple cold nodule : 2% ganas
 Hot : hipertiroidisme
2. Mencari occult neoplasma
3. Mencari sisa jaringan tiroid post op
4. Mengidentifikasi tiroid ektopik
5. Staging : mencari daerah metastasis

Tiroid scan yang dilakukan post total tiroidektomi harus didahului puasa tiroksin 10 hari agar
didapatkan kadar TSH > 30 mU/L

Radiasi γ untuk diagnostik, radiasi β untuk terapi

ARDHIANZ ( AZE ) Page 8

 THYROID

Isotop yang digunakan : Tc99m, I131, I123, I125, Ga67, Tl201.

ISOTOP (+) (-)

99m
Tc Waktu paruh pendek Hanya sampai pada proses trapping,
Efek samping ringan tidak mengalami organifikasi
Sensitif Tidak spesifik untuk metastase
I131 Ikut dalam proses trapping & Waktu paruh lebih panjang
organifikasi sehingga memberikan
informasi mengenai fungsi kelenjar
secara keseluruhan
Spesifik untuk tiroid
I123 Paling baik Harga mahal

III. FNA
Indikasi :

- Struma uninodosa  ganas : 20%

- Struma multinodosa yang curiga ganas  insiden malignansi hanya 5%, maka FNA tidak
rutin dikerjakan pada struma multinodosa
- Struma retrosternal  60-70% ganas  tetap FNA meski multinodosa

Sensitifitas > 90%, spesifitas > 80%

False negatif 0-4%, dapat terjadi karena jaringan kanker tidak teraspirasi terutama yang bentuk kista
dan berada dekat dengan dinding

Kelemahan :

- Tidak bisa membedakan adenoma & karsinoma folikuler

 Interprestasi keganasan tidak tergantung morfologi sel / inti sel, tetapi pada infiltrasi
kapsul dan invasi vaskuler  hanya tampak pada histoPA
- Kista tiroid
 Cairan harus diaspirasi habis, sisanya baru diperiksa

Parameter sitologi assesment untuk tiroid

1. Cellularity
2. Colloid content
3. Acinar formation
4. Papillary formation
5. Intranuclear cytoplasmic inclusion
6. Nuclear grooves
7. Marginal vacuoles
8. Hurthle cells
9. Inflamatory cells
10. Cellular atypia

ARDHIANZ ( AZE ) Page 9

 THYROID

IV. LABORATORIUM
T3, T4, FT4, TSH  untuk mencari underlying thyroid patologi, bukan untuk membedakan jinak &
ganas, terutama jika ada gejala hipertiroid

TT3 : 75 – 200 ng/dL

TT4 : 4,5 - 11,5 mcg/dL

FT4 : 0,8 – 2,8 ng/dL

TRH : 5 – 25 ng/mL

TSH : 0,3 – 5,0 U/mL

Tiroglobulin (Tg)

Protein yang diproduksi dan digunakan di dalam kelenjar tiroid

Tg yang terikat T3 atau T4 disebut colloid

Sebagai tumor marker ( Ca papiler & folikuler ) untuk monitor kekambuhan jika pada
pemeriksaan inisial tinggi

Tiroglobulin : 5 – 25 ng/mL

Pemeriksaan Tg dapat bersamaan tiroid scan. Bila Tg ↑ dan scan (-) dapat terjadi karena :

1. Metastasis yang ada terlalu kecil untuk dideteksi

2. Tidak cukupnya peningkatan TSH
3. False positive Tg
4. Terjadi diferensiasi tumor yang masih memproduksi Tg, tapi tidak uptake
dianjurkan memakai PET scan untuk konfirmasi

Calcitonin  diagnosis MTC

Calcitonin menurunkan kadar kalsium darah dengan cara :

1. Menghambat absorpsi kalsium oleh intestine

2. Menghambat aktifitas osteoclast pada tulang
3. Menstimulasi aktifitas osteoblast pada tulang
4. Menghambat reabsorpsi kalsium pada tubulus renalis
Calcitonin : L : < 16 pg/mL, P : < 8 pg/mL

ARDHIANZ ( AZE ) Page 10

 THYROID

STAGING
Foto thoraks

Diagnostik  struma retrosternal

Persiapan operasi  melihat penyakit jantung & paru

Staging  mencari metastasis paru

USG Abdomen

Staging  mencari metastasis hepar

Tiroid scan

Diagnostik preop  melihat jenis nodul yang fungsional

Post op  melihat jenis operasi yang dulu sudah dilakukan

Staging  melihat metastasis  menetukan dosis I131 untuk terapi

Follow up  melihat respon terapi radiasi interna, melihat rekurensi

HISTOPATOLOGI
Terdapat empat tipe histopatologi mayor :

- Papillary carcinoma ( PTC )

- Follicular carcinoma ( FTC )

- Medullary carcinoma ( MTC )

- Anaplastic / undifferentiated carcinoma ( ATC )

Tipe yang lain :

- Hurtle cell ca
- Limfoma maligna
- Sarkoma

PTC FTC MTC ATC

Insiden 74-80% 17-20% 4% 2%
Usia < 40 th >40 th 50-60 th 60-70 th
MEN : 20-30 th

Jenis kelamin P : L = 2,5 : 1 P : L = 2-3 : 1 P:L=3:1

Epidemiologi Pantai Gunung / daerah
gondok endemik

ARDHIANZ ( AZE ) Page 11

 THYROID

Faktor resiko Radiasi Kurang iodium Riwayat keluarga Folikuler Ca

(25%)

Biologi Mutasi RET Mutasi RAS Mutasi RET Mutasi oncogen

molekuler proto-onkogen oncogen proto-oncogen C-myc, H-ras,
Nm23

PA :
Diferensiasi Well diff Well diff Intermediate diff Poorly diff
Makroskopis Keras, keputihan, Keras spt batu
kalsifikasi (karsinoma
solidum)
Mikroskopis Papil yang dalam Invasi kapsuler, Mengandung Aktivitas mitosis
pseudoinklusi angioinvasi amiloid tinggi
karena Follicular growth Sel-sel poligonal Fokus nekrosis
invaginasi pattern ( folikel atau spindle luas
sitoplasma. Inti yang teratur, yang IHC : ekspresi
sel kanker bulat kecil, membentuk keratin (+),
terdiri dari membentuk gambaran tiroglobulin (+)
kromatin yang susunan yang sarang,
tersebar sangat menempel satu trabekula atau
halus  ground sama lain ( back folikel
glass to back )
appearance /
Orphan Annie
eye

Varian Papiler kistik Hurtle cell ca Spindle cell

Variant folikuler Insular ca Giant cell
Tall cell Small cell
Diffuse
sclerosing
Solid
Columnar
Variant Whartin

Penyebaran Limfogen Hematogen Limfogen Limfogen

Limfogen 10%

Metastasis jauh Paru, tulang Paru, tulang >> Hepar, paru,

papiler tulang, otak
Hepar <<

Lain-lain Multisentris, Unilateral Multifokal Fatal obstruksi

bilateral Lebih sering Berasal dari sel trakea, esofagus
Banyak didpat berubah jadi parafolikuler
pada tiroiditis anaplastik drpd Marker
Hashimoto papiler :kalsitonin &
CEA
Tidak uptake
iodium
Sindrom MEN
RET : Rearranged during Transfection

ARDHIANZ ( AZE ) Page 12

 THYROID

PTC FTC

MTC ATC

( Robbins Basic Pathology 2007 )

Adenoma Folikuler

Macam  berdasarkan cellular architecture & bentukan koloid

- Fetal ( microfolculer )
- Colloid ( macrofoliculer )
- Embryonal ( atypical )
- Hurtle ( oxyphil )
 Semua tipe tersebut mempunyai potensial mikroinvasi kecuali colloid

Membedakan adenoma dan karsinoma folikuler berdasarkan ada tidaknya invasi kapsul tumor atau
pembuluh darah  tidak bisa dari pemeriksaan FNA, hanya bisa didapat dari pemeriksaan PA. Ada 3
macam invasi sel :

1. Minimally Invasive Follicular Cancer ( MIFC )  invasi pada kapsul

2. Widely Invasive Follicular Cancer ( WIFC )  invasi pembuluh darah & jaringan sekitar
3. Angioinvasive cancer  metastasis jauh

Bedakan invasi kapsul dengan WHAFFT ( Worrisome Histologic Alterations Following FNA of
Thyroid )  perubahan pola histologi setelah FNA

ARDHIANZ ( AZE ) Page 13

 THYROID

Intermediate differentiated thyroid ca

lebih agresif, prognosis lebih buruk daripada DTC umumnya

- Varian PTC :
a. Tall Cell Variant (TCV)
b. Columnar Cell Variant (CCV)
c. Diffuse Sclerosing Variant (DSV)
d. Insular Carcinoma (IC)
- Varian FTC : Hurtle Cell Carcinomas (HCC) ( oncocytic, oxyphilic )
- MTC

TCV CCV DSV IC

Insiden 0,15-0,2% Dewasa muda
PA Panjang sel = 2x Panjang sel = min Papil yang Sel neoplastik
lebar 2x lebar berselang seling yang kecil &
Lebih besar drpd dengan fokus seragam
TCV solid Pola sarang
Nucleus Skuamous
prominen metaplasia
Ekstensi 67% 44%
ekstratiroid
limfadenopati 57% 70% 51%
Rekurensi 25% 33% 64%
Metastasis 22% 36%
Mortalitas 16% 29% 32%

Hurtle cell ca

Insiden : 5%  20-33% invasif, terutama yang berukuran besar > 4 cm

Varian folikuler ca

Multifokal, metastasis KGB lebih sering daripada jenis folikuler yang lain

Uptake iodium radioaktif rendah (10%) meski memproduksi tiroglobulin

Medullary thyroid carcinoma

MTC dapat dibagi menjadi beberapa tipe

1. Sporadic ( 75% )
Unilateral
Behaviour : intermediate
2. Herediter ( 25% )
Bilateral ( multifokal )
a. Familial Medullary Thyroid Cancer
MTC
Behaviour : Indolens, less aggresive

ARDHIANZ ( AZE ) Page 14

 THYROID

b. MEN 2A
Sindroma : MTC, Pheochromocytoma, Hyperparathyroidism
Behaviour : intermediate
c. MEN 2B
Sindroma : MTC, Pheocromocytoma, Ganglioneuromatosis, Marfanoid habitus, multipel
neuroma
Behaviour : more aggresive

MEN : Multiple Endocrine Neoplasma

Gejala khusus

- Diare  kalsitonin > 100 pg/mL

- Sindroma paraneoplastik ( Cushing, carcinoid syndrome )  kortikotropin, serotonin,
melanin, prostaglandin

Laboratorium :

- Kalsitonin > 100 pg/mL

- Vanyll Mandelic Acid ( VMA ) / metanephrine  urin tampung 24 jam

Radiologis :

- Scan dengan I131, Tc99, maupun Thallium tidak berguna karena MTC tidak menyerap
iodium. Alternatif dengan somatostatin receptor scintigraphy, namun lesi < 1 cm masih
belum bisa tedeteksi

Catatan :

- Bila ada benjolan di tubuh di FNA hasilnya coloid nodul / foliculer neoplasma  occult
tiroid atau metastase ca tiroid / ca duktus tiroglossus
- Kriteria struma retrosternal :
1. Pole bawah tidak teraba
2. Pemberton’s sign
3. Vena ektasi
4. Foto thoraks  gambaran massa di retrosternal
- Vaskularisasi tumor metastase pada Ca tiroid lebih banyak daripada tumor primernya

Thyroid Lymphoma

Insiden : 1% dari semua limfoma

P : L = 3-8 : 1

Usia : dekade 7

Jenis : >> limfoma non-Hodgkin

ARDHIANZ ( AZE ) Page 15

 THYROID

70-90% intermediate grade, sisanya high grade

Terapi : kemoterapi + EBRT + operasi

FROZEN SECTION / VRIES COUP & IMPRINT SITOLOGI

Membedakan jinak atau ganas pada neoplasma folikuler  menentukan operasi definitif

Akurasi : 75-83%  pada kepustakaan yang baru sudah tidak dianjurkan

VC + Imprint sitologi  akurasi : 90%

Imprint sitologi dikerjakan dengan cara :

1. Jaringan dipotong dengan pisau tajam lalu permukaan jaringan dikerok dengan lembut, kemudian
dipulas ke obyek glass

2. Menekan dengan lembut permukaan jaringan ke obyek glass, diharapkan letak sel sesuai dengan
sesungguhnya di jaringan asal

STADIUM
Klasifikasi Klinik TNM Edisi 7 – 2010 menurut AJCC ( American Joint Committe on Cancer )

T-Tumor Primer

Tx Tumor primer tidak dapat dinilai

T0 Tidak didapat tumor primer

T1. Tumor < 2cm, masih terbatas pada tiroid

T1a Tumor < 1cm, masih terbatas pada tiroid

T1b Tumor 1 < x < 2cm, masih terbatas pada tiroid

T2 Tumor 2 cm < x < 4 cm masih terbatas pada tiroid

T3 Tumor > 4 cm masih terbatas pada tiroid atau tumor ukuran berapa saja dengan ekstensi
ekstra tiroid minimal ( misal ke m. sternotiroid, jaringan lunak peritiroid )

T4a Moderately advanced disease. Tumor telah berekstensi keluar kapsul tiroid dan
menginvasi jaringan lunak subkutan, laring, trakhea, esofagus, n.laringeus recurren

T4b Very advanced disease. Tumor menginvasi fasia prevertebra, pembuluh mediastinal
atau arteri karotis

ARDHIANZ ( AZE ) Page 16

 THYROID

T4a* Intrathyroid anaplastic carcinoma#

T4b* Karsinoma anaplastik berekstensi keluar kapsul tiroid$

Catatan :

Tumor multifokal dari semua tipe histologi harus diberi tanda (m) (ukuran terbesar
menentukan klasifikasi), contoh : T2(m)

*Semua karsinoma tiroid anaplastik/undifferentiated termasuk T4

#
Karsinoma anaplastik intratiroid – resektabel secara bedah
$
Karsinoma anaplastik ekstra tiroid irresektabel secara bedah

N Kelenjar Getah Bening Regional

Nx KGB tidak dapat dinilai

N0 Tidak didapat metastasis ke KGB

N1 Terdapat metastasis ke KGB

N1a Metastasis pada KGB cervical Level VI ( pretrakheal, paratrakheal, dan prelaringeal /
Delphian nodes )

N1b Metastasis pada KGB cervical unilateral, bilateral atau kontralateral ( level I, II, III, IV,
V ) atau retrofaringeal atau mediastinum superior ( level VII )

KGB regional adalah kompartemen sentral, servikal lateral, mediastinum superior

M Metastasis jauh

Mx Metastasis jauh tidak dapat dinilai

M0 Tidak terdapat metastasis jauh

M1 Terdapat metastasis jauh

Stadium klinis

Karsinoma Tiroid Papilare atau Folikulare Umur < 45 th

Stadium I Tiap T Tiap N M0

Stadium II Tiap T Tiap N M1

ARDHIANZ ( AZE ) Page 17

 THYROID

Papilare atau Folikulare umur > 45 tahun

Stadium I T1 N0 M0

Stadium II T2 N0 M0

Stadium III T3 N0 M0

T1,T2,T3 N1a M0

Stadium IVA T1,T2,T3 N1b M0

T4a N0,N1a,N1b M0

Stadium IVB T4b Tiap N M0

Stadium IVC Tiap T Tiap N M1

Usia > 45 th  lebih agresif, umumnya tidak menyerap iodine

Karsinoma Tiroid Medulare

Stadium I T1 N0 M0

Stadium II T2,T3 N0 M0

Stadium III T1,T2,T3 N1a M0

Stadium IVA T1,T2,T3 N1b M0

T4a N0,N1a,N1b M0

Stadium IVB T4b Tiap N M0

Stadium IVC Tiap T Tiap N M1

Anaplastik/Undifferentiated ( Semua kasus stadium IV )

Stadium IVA T4a Tiap N M0

Stadium IVB T4b Tiap N M0

Stadium IVC TiapT Tiap N M1

ARDHIANZ ( AZE ) Page 18

 THYROID

ARDHIANZ ( AZE ) Page 19

 THYROID

TERAPI

I. OPERASI
THYROIDECTOMY

Indikasi operasi pada struma :

1. Keganasan
2. Penekanan struktur penting ( trakea, esofagus )
3. Struma toksika yang gagal dengan medikamentosa
4. Kosmetik

Kontraindikasi operasi struma :

1. Struma toksika yang belum dipersiapkan ( eutiroid, lugolisasi )

2. Struma dengan kelainan jantung & kelainan sistemik ( DM, HT ) yang belum terkontrol
3. Fixed pada tumor besar / karsinoma dengan bahaya infiltrasi ke trakea atau a.karotis
4. Meluas ke dada ( mediastinum ) disertai vena cava superior syndrome

Macam operasi :

1. Subtotal lobektomi (C)

koloid goiter
2. Ismulobektomi (C+D) /
hemitiroidektomi /
total lobektomi + ismektomi
operasi mimimal untuk ca
tiroid
3. Subtotal tiroidektomi (B+C)
morbus basedow
4. Near total tiroidektomi (B+C+D)
struma multinodosa bilateral / ca tiroid
5. Total tiroidektomi (A+B+C+D)
ca tiroid

Jaringan yang dipreservasi :

1. Nervus laringeus recurrent

2. Nervus laringeus superior
3. Kelenjar paratiroid
4. Trakea
5. Esofagus

ARDHIANZ ( AZE ) Page 20

 THYROID

Gb. Nervus laringeus recurrent Gb. Nervus laringeus superior ( SLN )

Operasi struma uninodosa tergantung hasil FNA pre operatif dan prognostic factor untuk well diff Ca

- Koloid goiter  subtotal lobektomi atau ismulobektomi

- PTC AMES baik  ismulobektomi atau total tiroidektomi
- Folikuler neoplasma  ismulobektomi + VC
VC adenoma  operasi selesai. Namun harus diingat gold standar adalah pemeriksaan
PA. Jadi harus tetap KIE pasien kalau ada kemungkinan operasi ulang
VC kanker  total tiroidektomi. Ada beberapa centre yang beranggapan FTC AMES baik
cukup dilakukan ismulobektomi
- PTC / FTC AMES jelek  total tiroidektomi
- MTC / ATC  total tiroidektomi bila operabel.
Bila non operabel dapat dilakukan ismektomi / debulking untuk menghindari efek
penjeratan tumor pada trakea, dilanjutkan radiasi eksterna

Kontroversi antara ismulobeltomi & total tiroidektomi pada PTC AMES baik ( Shaha. MSKCC, 2005 )

Ismulobektomi Total tiroidektomi

1.Penurunan cedera n.laringeus rekuren &
kelenjar paratiroid
2.Fokus papiler pada lobus kontralateral jarang
bermakna secara klinis < 5%
3.Setengah dari rekurensi dapat dilakukan
completion total tiroidektomi dengan aman
4.Sangat jarang total tiroidektomi mengangkat
seluruh kelenjar tiroid
1.Insiden cedera n.laringeus rekuren &
hipoparatiroid permanen < 2% bila dilakukan
ahli bedah berpengalaman
2.Multifokal / bilateral cancer pada PTC 30-
85%
3.Rekurensi terjadi 4,7-24% pada lobus
kontralateral. 50% meninggal karena
rekurensi
4.Meminimalkan resiko re-operatif
5.Tiroglobulin lebih efektif digunakan sebagai
marker rekurensi/persisten
6.I131 dapat digunakan untuk scan tiroid &
radiasi interna lebih efektif & dosis ablasi
lebih rendah

ARDHIANZ ( AZE ) Page 21

 THYROID

5.Tidak ada perbedaan survival pada pasien 7.Tidak ada resiko berubah menjadi anaplastik
yang dilakukan ismulobektomi dan total
tiroidektomi

Komplikasi :

1. Perdarahan (0,3-1%)
Immediate  perdarahan arteri/vena setelah ETT tercabut  pasien batuk  peningkatan
tekanan vena sehingga ligasi lepas
Delayed  oozing dari ven-vena kecil
Terapi : buka luka operasi, evakuasi hematom, kontrol bleeding
2. Obstruksi jalan napas
Obstruksi oleh karena :
a. Perdarahan
b. Edem laring
c. Paralisis vokal cord

Terapi : trakeostomi sampai edem reda

3. Cedera nervus laringeus superior  mempengaruhi ketegangan vocal cord / m.krikotiroid

Bisa terjadi karena ligasi pembuluh darah dekat pool atas
Ipsilateral : fatigued voice, perubahan timbre  sulit bicara lama / bernyanyi, nada tinggi
Bilateral : suara lemah, berat, low-pitched voice
Sensoris : aspirasi ( “keselek” ) karena anestesia mukosa laring
4. Cedera nervus laringeus rekuren / inferior  paralisis vocal cord
Ipsilateral : suara serak
Bilateral : obstruksi jalan napas
Paralisis ini bisa temporer ( + 6 bulan ) atau permanen
Terapi : Bilateral  trakeostomi, bila permanen dikoreksi setelah 6 bulan
Unilateral reinnervasi / medialisasi dengan injeksi teflon atau gelatin sponge
5. Hipokalsemi
Gejala muncul dalam 48-72 jam
Penyebab :
- Terangkatnya kelenjar paratiroid
- Devaskularisasi kelenjar paratiroid ok ligasi a. tiroidea superior
- Edem akibat manipulasi jaringan sekitar  temporer
Gejala :
- Paraestesia di wajah, bibir, ujung jari
- Chvostek’s sign : twitching bibir saat daerah preaurikuler ditapping
- Trousseou’s sign : carpopedal spasm saat dipasang sphygmomanometer dengan tekanan
antara sistole & diastole

Terapi :

- Berat : inj Calcium gluconas 1 ampul iv, 5-10 menit

- Sedang ( Ca < 7 mg/dL ) : Calcium gluconas 4 ampul dalam 250 D5 drip dalam 4-8 jam
- Ringan : calcium oral 2 gr/hr atau Rocatrol mulai 2 x 0,25 mg

ARDHIANZ ( AZE ) Page 22

 THYROID

- Temporer : Calc gluconas 2x1 amp  1x1 amp + tab CDR 3x1 ( 1 minggu )  inj stop,
CDR 2x1  1x1
Beberapa center memberikan tablet calcium secara rutin post op meskipun nilai laboratorium
normal karena perubahan baru terjadi setelah dekalsifiaksi tulang dalam jangka lama

6. Trakeomalasia
Terjadi pada struma yang besar & lama. Pada foto cervical tampak densitas trakea yang menipis
( dekalsifikasi ) dan kadang menyempit sehingga jika massa diambil, trakea akan menyempit
pada waktu inspirasi
Identifikasi durante op : tube ditarik s/d plica vocalis  palpasi trakea
Terapi : trakeostomi tube ukuran terbesar, dipertahankan + 6 minggu ( terbentuknya fibrous
tissue )
7. Hipotiroidisme
Terjadi post subtotal tiroidektomi. Beberapa peneliti menyarankan tiroid disisakan 4 gram
Terapi : tiroksin ( Euthyrox ).
Dosis tergantung tujuan pemberian apakah untuk supresi atau substitusi
Diberikan selama 6 bulan post op  evaluasi faal tiroid
Beberapa center memberikan terapi tiroksin setelah ismulobektomi karena :
- Terjadi fungsiolaesa temporer lobus kontralateral karena inflamasi & gangguan
vaskularisasi akibat manipulasi waktu operasi
- Adaptasi beban kerja lobus kontralateral

Completion thyroidectomy

Indikasi :

1. Diagnosis kanker baru tegak setelah operasi

Pada FTC diagnosis pasti ditegakkan lewat hasil PA post op / VC, tidak bisa lewat FNA
2. Residual atau recurrent cancer
Beberapa penyebab adanya jaringan tiroid yang tersisa
a. Adanya tuberkel Zuckerkandl
 ekstensi kelenjar tiroid ke lateral di dekat ligamentum Berry, superfisial dari n.laringeus
rekuren dan sering dianggap kelenjar paratiroid
b. Takut mencederai n.laringeus rekuren
c. Takut terangkatnya kelenjar paratiroid
3. Symptomatic recurrent multinodular goiter

Completion dilakukan dalam waktu kurang dari 10 hari atau lebih dari 3 bulan untuk memperkecil
komplikasi karena banyak jaringan skar dan perlekatan. Namun beberapa peneliti menyebutkan tingkat
komplikasi antara < 90 hari dan > 90 hari tidak berbeda secara statistik

Approach : dari distal ke atas o.k. banyak jaringan fibrosis.

ARDHIANZ ( AZE ) Page 23

 THYROID

Bagan penatalaksanaan nodul tiroid

Nodul tiroid

Klinis

Suspek maligna Suspek benigna

Inoperabel Operabel Indikasi operasi Observasi

Biopsi insisi Ismulobektomi

Lesi jinak Ganas

Operasi selesai Papilare Folikulare Medulare Anaplastik

Resiko rendah Resiko tinggi

Observasi Tiroidektomi
Debulking
total

Radioterapi
eksterna/
Kemoterapi

Minimally invasive thyroidectomy

Indikasi :

1. Nodul tiroid < 3,5 cm

2. Jinak atau PTC yang masih kecil
3. Volume tiroid < 20 mL

ARDHIANZ ( AZE ) Page 24

 THYROID

4. Riwayat tiroiditis (-)

5. Belum pernah mendapat tindakan pembedahan / radiasi daerah leher

Kontraindikasi :

- Leher pendek & orang gemuk

Approach :

- Leher
- Dinding dada anterior
- Aksila
- Submandibula

Keuntungan : - Kosmetik lebih bagus

- Keluhan nyeri post op lebih sedikit

- Keluhan gangguan menelan lebih sedikit
- LoS lebih sedikit

Kerugian : - Lama operasi lebih panjang

- Biaya lebih mahal

NECK DISSECTION

Macam : ( Academy’s classification )

- Radical Neck Dissection ( RND )

 Unilateral cervical node dissection ( level I – V ) +
1. submandibular gland
2. tail of the parotid gland
3. sternocleidomastoid ( SCM ) muscle
4. omohyoid muscle
5. internal jugular vein ( IJV )
6. cervical plexus nerves
7. spinal accessory nerve ( SAN)
- Modified RND ( Medina 1989 )
a. RND modifikasi 1  preservasi n. XI
b. RND modifikasi 2  preservasi n.XI + v.jugularis interna
c. RND modifikasi 3preservasi n.XI + v.jugularis interna + m.sternocleidomastoideus
Functional Neck Dissection ( FND ) = RND modifikasi 3
FND hanya ada pada Ca tiroid well diff
- Extended Radical Neck Dissection
RND +
* KGB yang jarang diambil pada diseksi standar :
- retropharyngeal
- parapharyngeal
* Struktur yang jarang diambil pada diseksi :

ARDHIANZ ( AZE ) Page 25

 THYROID

- a.carotis ( comunis, interna, externa )

- n.hipoglosus
- n.vagus
- otot paraspinal

- Selective / Elective Neck Dissection ( SND )  perlu radioterapi adjuvant

a. Supra Omohyoid Neck Dissection ( SOND ) KGB level I, II, III
b. Lateral Neck Dissection ( LND )  KGB level II, III, IV
c. Posterolateral Neck Dissection KGB level II, III, IV, V
d. Central / Anterior Neck Dissection ( CND )
 KGB level VI & VII ( KGB prelaringeal / delphian node, pretracheal, paratracheal,
tracheo-esophageal groove, anterior superior mediastinum )

Indikasi :

KGB (-) KGB (+)

PTC CND profilaksis PERABOI tidak RND modifikasi ipsilateral
dianjurkan, meningkatkan resiko
hipoparatiroidism
FTC CND profilaksis tidak dianjurkan  RND modifikasi ipsilateral
insiden metastasis KGB rendah
MTC sporadic CND + RND modifikasi ipsilateral RND bilateral
MTC herediter Calcitonin basal normal, USG servikal Calcitonin basal ↑ , nodul (+) 
normal, terdapat mutasi RET  CND + RND modifikasi bilateral
Total tiroidektomi tanpa diseksi KGB
Ca tiroid dengan nodul di level VI curiga ganas  CND + ambil sampel di sekitar v.jugularis interna
 VC (+)  FND

Kontraindikasi :

1. Tumor primer tidak bisa dikontrol

2. Metastasis (+)  hanya dilakukan Berry picking
3. Nodul yang fixed setelah radioterapi / kemoterapi
4. Pasien dengan komorbid berat
5. Harapan hidup < 3 bulan

Macam insisi :

A. Gluck incision
B. Double-Y incision
C. Single-Y incision
D. Schobinger incision
E. Conley incision
F. Mac Fee incision
G. H incision

ARDHIANZ ( AZE ) Page 26

 THYROID

Gluck incision Double-Y incision Single-Y incision

Schobinger incision Conley incision

Mac Fee incision H incision

Komplikasi :

1. Cedera n.XI  shoulder drops, asimetri neckline, wing scapula, dan kelemahan elevasi tangan
2. Ligasi v. Jugularis interna bilateral simultan  TIK ↑  kebutaan, stroke, edem laring, edem
fasial, kematian
3. Reseksi m. sternocleidomastoideus  deformitas kosmetik, hilangnya proteksi terhadap
a.carotis, keterbatasan gerak leher
4. Fistula duktus thoracicus

II. RADIASI EKSTERNA

ARDHIANZ ( AZE ) Page 27
 THYROID

( EBRT = EXTERNAL BEAM RADIATION THERAPY )

Indikasi :

1. Ca tiroid well diff ( PTC lebih sensitif dibanding FTC )

a. Pasien tua ( > 60 th )
b. Tumor invasive
c. Reseksi tidak komplit ( residu )
d. Extracapsuler extension
e. Extensive mediastinal involvement
f. Rekurensi
g. Uptake I131 kurang
2. MTC  kurang sensitif dibanding papillary
h. + Calcitonin yang persisten setelah operasi tanpa metastasis jauh
3. ATC  tidak terlalu responsif
Debulking tumor ( bila memungkinkan ) + radiasi externa + kemoterapi
4. Meningkatkan kontrol loko-regional pada Ca tiroid locally advanced
5. Kasus inoperabel
6. Bulky tumor yang tidak dapat dikontrol dengan pemberian I131
7. Thyroid lymphoma
8. Sindrom vena cava superior
9. Metastasis : tulang , otak ( paliatif )  nyeri, resiko fraktur, gejala neurologis & kompresi

Volume target :

- Surgical bed
- Tracheo-esophageal groove
- KGB regional
- Upper mediastinum

Dosis :

- PTC / FTC / MTC  microcopic disease : 55-60 Gy, macroscopic disease : > 65 Gy
- ATC : > 65 Gy
- Lymphoma : 40-45 Gy

Teknik :

- Konvensional
- 3-DCRT ( 3 Dimension Conformal Radio Therapy )
- IMRT ( Intensity Modulated Radio Therapy )

Efek samping :

ARDHIANZ ( AZE ) Page 28

 THYROID

Akut :

- Esophagitis
- Mukositis
- Perubahan pengecapan
- Laringitis
- Xerostomia

Lambat :

- Fibrosis kulit
- Teleangiectasis
- Xerostomia
- Dental caries
- Esophageal stenosis

III. EMBOLISASI ARTERI

( SETA = SELECTIVE EMBOLIZATION OF THYROID ARTERIES )
On going trial

Indikasi :

1. Differentiated Thyroid Cancer ( DTC ) yang memiliki vaskularisasi yang tinggi

preoperatif ( dalam 36 jam ), mengurangi perdarahan & lama operasi
2. ATC  paliatif, mengurangi nyeri, perdarahan & keluhan kompresi
3. Pasien dengan metastase tulang yang nyeri yang tidak respon dengan radiasi paliatif
4. Graves’ disease

Macam :

1. Operasi
Banyak dipakai untuk terapi uterine fibroids
2. Kemo-embolisasi
Banyak dipakai untuk terapi Ca liver ( TACE = Trans Arterial Chemo Embilization )

Teknik :

Embolisasi dikerjakan pada 2 a.tiroidea superior & hanya 1 a.tiroidea inferior untuk
menghndari hipotiroid & devaskularisasi kelenjar paratiroid

Keuntungan :

- Tidak menyebabkan hipotiroid pada Graves’ disease

- Mengurangi perdarahan & lama operasi pada DTC

IV. RADIASI INTERNA

ARDHIANZ ( AZE ) Page 29

 THYROID

Indikasi : ablasi sisa jaringan tiroid baik pada tiroid bed maupun metastasis pada jenis kanker yang
masih bisa meng-uptake iodium ( dari jenis well-differentiated : PTC, FTC )

Radiasi interna memakai I131 . Sebaiknya diberikan 4-6 minggu post total tiroidektomi, sebelum terapi
substitusi untuk meningkatkan uptake. Bila terapi substitusi sudah diberikan, maka harus distop dulu
selama 3 minggu.

Dosis  ditelan dalam bentuk kapsul dosis tunggal ( 150 mCi ).Efek timbul 1-3 bln.Efek max 3-6 bln

Dosis kecil : 5-30 mCi  hipertiroid

Dosis besar : 30-200 mCi  Ca

Metastasis : KGB leher : 150 mCi, Tulang : 200 mCi

Paru : 200 mCi;miliary metastasis > 20% dosis dikurangi untuk cegah fibrosis paru

Komplikasi :

1. Kelenjar liur  terjadi kumulasi I131 51-450 mCi  sialodenitis, xerostomia, obstruksi kelenjar
liur, dan kemungkinan keganasan
Terapi : banyak minum dan mengunyah permen karet
2. Mata  obstruksi saluran air mata, konjungtivitis
3. Hioparatiroid  partikel β mempunyai daya tembus 2mm
4. Parese vocal cord  pembengkakan tiroid menekan n.laringeus
5. Fibrosis paru  pada metastasi paru yang luas dengan dosis I131 > 250 mCi
6. Supresi sumsum tulang
7. Leukemia  total dosis > 400 mCi
Dosis fraksinasi dengan multiple high dose  leukemogenic
8. Kanker kandung kencing
9. Mempengaruhi kesuburan  fungsi ovarium pada wanita & spermatogenesis pada laki-laki
terganggu

Catatan :

- Ibu menyusui  sejumlah kecil I131 akan diekskresi ke dalam ASI sehingga merusak tiroid
bayi
- Ibu hamil  kontra indikasi
- Hindari kehamilan untuk 6-12 bulan
- Perlu MRS ?Tidak untuk low dose (hipertiroidisme, Ca tiroid post near total tiroidektomi)
Ya untuk high dose ( Ca tiroid )
- Sebagian besar I131 tidak diabsorbsi dan akan luruh melalui urine ( dalam 2 hari )
- Uptake I131 tidak bagus untuk Ca tiroid well diff tipe Tall cell & Columnar

V. HORMONAL TERAPI
Indikasi : Ca tiroid well diff post total tiroidektomi & ablasi

ARDHIANZ ( AZE ) Page 30

 THYROID

Obat : Levotiroksin sodium ( euthyrox atau thyrax )

Pemberian 1 x sehari ( waktu paruh 6-7 hr )

Diberikan pada waktu perut kosong ( + 6 jam )

Fungsi :

1. Supresi  bila masih terdapat tumor  diberikan dosis sampai TSH < 0,3 mU/L, dimulai dari
2x100 mcg/hr
2. Substitusi  2,1 µg/BB/hr, dimulai dari 1x50 mcg/hr

Efek samping :

1. Osteoporosis
2. Resting takikardia, disritmia, penebalan ventrikel kiri, penurunan interval sistolik

VI. KEMOTERAPI
Indikasi :

1. Ca tiroid poorly diff ( ATC )

2. Ca tiroid well diff ( PTC / FTC ) yang tidak respon dengan radiasi interna
3. Ca tiroid yang rekuren / progresif
4. Meningkatkan kualitas hidup pada pasien dengan metastase tulang

Regimen :

1. Cisplatin
Dosis : 20-40 mg/m2/hr untuk 3-5 hr

20-120 mg/m2 iv single dose

Efek sampng :

- Ototoxic : sulit mendengar nada tinggi

- Nefrotoxic  rehidrasi dulu
2. Doxorubicin
Dosis : 60-75 mg/m2 iv single dose
Penggunaan : single agent pada DTC, kombinasi dengan Cisplatin pada ATC
Efek samping :
- Ulcerasi di mulut
- Urine berwarna merah + 24 jam
- Kulit sensitif

3. Paclitaxel
Dosis : 175 mg/m2
Penggunaan : ATC
Efek samping :

ARDHIANZ ( AZE ) Page 31

 THYROID

- Supresi sumsum tulang

- Neuropati perifer

Dikombinasikan dengan radiasi externa dan operasi ( debulking )

VII. TARGETED TERAPI

On going trial

Indikasi :

1. DTC, dimana terapi lain sudah tidak berhasil

2. MTC, karena radiasi interna tidak bisa dikerjakan pada kanker ini
3. ATC

Challenge :

1. Sulit menentukan primary endpoint untuk untuk trial fase II & III karena slow-growing pattern
dari Ca tiroid
2. Seleksi pasien untuk trial fase II & III
3. Seleksi jenis tumor berdasarkan histologi atau genotype
4. Memilih kriteria respon terapi
5. Monitoring compliance & safety

Macam :

-DTC

1. Multikinase inhibitor targeting angiogenesis

a. Axitinib blok VEGF, ( + PDGFR-β & c-KIT )
b. Motesanib blok VEGF 1-3, PDGF & KIT
c. Sorafenib ( Nexafar )
blok VEGF 1-3 & PDGF ( angiogenesis ), BRAF & RET ( MAP kinase )
2. EGFR inhibitor  Gefitinib
3. Histone deacetylase (HDAC) inhibitor  Vorinostat
HDAC & histone acetyltransferase bekerja berlawanan dalam memelihara proses transkripsi.
Imbalance kedua enzim ini akan memicu proses karsinogenesis
4. Redifferentiation agents
Peroxisomal proliferator-activated receptor γ (PPARγ )  Rosiglitazone
5. Cyclo oxygenase 2 (COX-2) inhibitor  Celecoxib

-MTC

Tyrosine Kinase Inhibitor

a. Imatinib ( Glivec )  blok PDGFR α & β, KIT & RET

ARDHIANZ ( AZE ) Page 32

 THYROID

b. Motesanib
c. Sorafenib
d. Vandetanib  blok RET, EGFR & VEGFR
e. XL-184  blok VEGFR-2, MET & RET

-ATC

1. Combretastatin A4 Phosphate (CA4P)

Destabilisasi mikrotubule sehingga mengganggu adhesi sel pada endotel vaskuler
2. Imatinib
3. Sorefanib

Keterangan :

VEGF : Vascular Endotelial Growth Factor

PDGF : Platelet Derived Growth Factor

EGFR : Epidermal Growth Factor Receptor

TKI : Tyrosine Kinase Inhibitor

HDAC : Histone deacetylase

COX : Cyclo oxygenase

PPARγ : Peroxisomal proliferator-activated receptor γ

Efek samping :

General :

- Hipertensi
- Diare
- Nausea

Spesifik :

- Motesanib : kolesistitis ?
- Sorafenib : hand-foot syndrome, musculoskeletal pain

FOLLOW UP & PROGNOSIS

FOLLOW UP

ARDHIANZ ( AZE ) Page 33

 THYROID

PTC / FTC

- 6 bulan dengan terapi hormon  tiroid scan dengan persiapan puasa tiroksin 10 hari ( Peraboi 4
mgg, Bedah KL RSDS 3 mgg )
- Bila ada uptake I131 , dilakukan metastasektomi atau radiasi interna dilanjutkan terapi hormonal
- Bila tidak ada uptake I131 , diberikan terapi hormonal selama 3 bulan kemudian diperiksa hTG.
- Bila hTG > 6 ng/mL dilakukan tiroid scan, bila hTG < 6 ng/mL diteruskan pemberian terapi
hormonal
- Siklus ini diulang tiap tahun selama 2-3 tahun
- Bila 2 tahun berturut-turut tetap (-)  3-5 tahun sekali
- USG cervical dapat mendeteksi metastase cervical meski Tg (-). Bisa dipakai untuk follow up pada
bulan ke 6 & 12 setelah operasi dilanjutkan follow up tahunan untuk 3-5 tahun

Post total
Tiroid scan
tiroidektomi

Uptake (+) Uptake (-)

Meta Tiroid bed

Resectable Unresectable

Eksisi I131

Hormon
tiroid

>6 ng/mL hTG <6 ng/mL

MTC

- Pemeriksaan Tg & tiroid scan tidak berguna untuk MTC karena berasal dari sel parafolikuler

ARDHIANZ ( AZE ) Page 34

 THYROID

- Untuk follow up MTC digunakan pemeriksaan calcitonin, CEA, dan USG leher
- MEN2A & MEN2B  cek tahunan pheochromocytoma & hiperparatiroidism
- Pemeriksaan calcitonin dilakukan 3 bulan post op
- Bila kadar tumor marker tinggi, dilakukan pemeriksaan imaging
- Bila imaging gagal menemukan kekambuhan, maka dilakukan follow up ketat dengan pemeriksaan
tumor marker tiap 6 bulan

Total tiroidektomi

Kalsitonin normal Kalsitonin > 100 ng/mL

CEA normal CEA > 10 ng/mL

Observasi
CTscan, MRI, SVC
Terapi hormon

Residif lokal (-) Residif lokal (+) Metastase jauh

Re-eksisi Operabel Inoperabel

Eksisi Paliatif

Follow up MTC

ATC, Limfoma tiroid

 Tidak bisa dilakukan follow up dengan tiroid scan karena tidak meng-uptake I131
 Follow up dengan pemeriksaan fisik, USG leher, CEA dan LDH

PROGNOSTIC SCORING SYSTEM

ARDHIANZ ( AZE ) Page 35

 THYROID

AMES

Low risk High risk

Age Laki-laki < 40 th >40 th
Perempuan < 50 th >50 th
Metastasis (-) (+)
Extension extra capsuler (-) (+)
Size < 5cm > 5cm
20-ysr 99% 61%

AGES

Prognostic score

Age > 40 th x 0,05

Grade 2 +1

3 atau 4 +3

Extention extratiroid +1

Distant spread + 3

Size(cm) max diameter x 0,2

20-ysr : < 3,99  99%

4-4,49  80%

5-5,99  67%

>6  13%

MACIS

Metastasis +3

Age < 40 th 3,1

>40 th 0,08

Completeness of resection +1

Invasion local +1

Size (cm) max diameter x 0,3

ARDHIANZ ( AZE ) Page 36

 THYROID

MISCELANEOUS

Struma toxica
MORBUS BASEDOW / GRAVES’ DISEASE /

STRUMA DIFUSA TOXICA

Insiden : 100 – 200 kasus / 100000 penduduk / th ( Inggris )

Wanita usia 20-40 th

Patofisiologi :

Thyroid Stimulating Immunoglobulin ( TSI ) berikatan & mengaktifasi thyrotropin receptor

sehingga kelenjar tiroid membesar dan folikel tiroid meningkatkan sintesis hormon tiroid.

Faktor resiko

1. Genetik ( 20-30% )
- Gen  CD40, CTLA-4, Tiroglobulin, TSH reseptor, PTPN22
- Wanita  P : L = 7-8 : 1
2. Lingkungan
- Infeksi
- Asupan yodium
- Stress
- Steroid
- Toksin
- Rokok  memperberat optalmopati

Sign & symptom  Wayne & Newcastle indeks

- Metabolik : anorexia, berat badan turun, tidak tahan udara panas

- Kulit : basah, tipis, sering berkeringat, rambut halus, onikolisis, vitiligo, alopesia, mixedema
Onikolisis  kuku terangkat pada jari ke 4 & 5
Mixedema kulit  daerah pretibia, warna & tekstur seperti kulit jeruk ( orange-peel thickening
)
- Neuromuskuler : tremor, kelemahan otot proksimal, paralisis periodik hipokalemia
Paralisis periodik  dewasa muda Asia Tenggara
- Tulang : backpain, resiko fraktur
Resiko fraktur karena proses resorbsi >>
- Kardiovaskuler : palpitasi supraventrikuler, sesak pada aktivitas, nyeri dada, edema
- Respirator : sesak
- Gastrointestinal : diare, peristaltik meningkat
- Optalmologi : epifora, rasa ngeres, fotofobia, nyeri, eksoptalmus, diplopia, visus menurun,
retraksi kelopak mata
Proptosis  eksopthalmus > 2 mm dari batas atas nilai normal

ARDHIANZ ( AZE ) Page 37

 THYROID

- Ginjal : poliuria, polidipsi

- Hematologik : mudah memar
- Endokrin / reproduksi : periode menstruasi tak teratur, menstruasi sedikit, ginekomasti, impoten
- Ginekomasti  peningkatan konversi androgen menjadi estrogen
- Psikiatrik : tak bisa istirahat, cemas, mudah marah, insomnia, hiperkinesia

Wayne index

No Gejala Nilai
1. Sesak saat kerja +1
2. Berdebar +2
3. Kelelahan +2
4. Suka udara panas -5
5. Suka udara dingin +5
6. Keringat berlebihan +3
7. Gugup +2
8. Nafsu makan ↑ +3
9. Nafsu makan ↓ -3
10. BB ↑ -3
11. BB ↓ +3

No Tanda Ada Tidak ada

ARDHIANZ ( AZE ) Page 38

 THYROID

1. Tiroid teraba +3 -3
2. Thyroid bruit +2 -2
3. Exopthalmus +2 -
4. Lid lag +1 -
5. Lid retraction +2 -
6. Hiperkinetik +4 -2
7. Tremor jari +1 -
8. Tangan panas +2 -2
9. Tangan basah +1 -1
10. Fibrilasi atrial +4 -
11. Nadi < 80 - -3
80-90 - -
>90 +3 -
Atrial fibrilasi +4 -
Hyperthyroid : > 20

Probably hyperthyroid : 10 – 20

No hyperthytroid : < 10

New Castle index

No Tanda Ada
1. Usia onset 15-24
25-34
35-44
45-54
>55
2. Presipitasi psikologis -5
3. Frequent checking -3
4. Severe anticipatory anxiety -3
5. Nafsu makan ↑ +5
6. Goiter +3
7. Thyroid bruit +18
8. Exoptalmus +9
9. Lid retraction +2
10. Tremor halus ( fine fingger ) +7
11. Nadi > 90 +16
80-90 +8
< 80 0

Interprestasi Total skor

Euthyroid (-11) – (+23)
Probably hyperthyroid (+24) – (+39)
Definite hyperthyroid (+40) – (+80)

Pengukuran BMR ( Basal Metabolic Rate ) memakai rumus Reed

ARDHIANZ ( AZE ) Page 39

 THYROID

%BMR = 0,75 x { 0,74 x ( sistole – diastole ) + nadi } – 72%

Normal : -10% < N < +10%

BMR harus diukur benar-benar pada kondisi basal ( bangun tidur pagi hari )

Optalmopati Graves’ disease

Etiologi : belum jelas

Kriteria berdasarkan American Thyroid Association 1997 :

1. Gejala (-), hanya sebatas retraksi & kelambatan gerak kelopak mata atas
2. Gejala melibatkan jaringan lunak
3. Proptosis
4. Mengenai otot ekstra orbita
5. Mengenai kornea
6. Kebutaan ( mengenai nervus opticus )
Terapi :
1. Mempertahankan kondisi eutiroid
2. Melindungi mata dari cahaya & debu
3. Elevasi kepala tempat tidur
4. Diuretik
5. Methylcellulose / guanethidine tetes mata
6. Lateral tarsoraphy
7. Retrobulbar irradiation
8. Operasi dekompresi orbita
9. Tiroidektomi

Laboratorium :

- TSH ↓ , T3 ↑ , T4 ↑
- Thyrotropin - receptor antibodies ( terutama TSIs )
- antiTg Ab
- antitiroidal peroksidase Ab
- thyrotropin receptor – blocking Ab
- anti – sodium – iodide symporter Ab

Radiologi :

Tiroid scan : uptake iodium ↑ tersebar difus di seluruh kelenjar tiroid

Terapi :

ARDHIANZ ( AZE ) Page 40

 THYROID

1. Tirostatika ( OAT = Obat Anti Tiroid )

Cara kerja : menghambat proses organifikasi & reaksi autoimun

PTU : + menghambat konversi T4 menjadi T3 di perifer

Macam : - Propiltiourasil ( PTU ) : 400 mg

- Metimazol ( MMI ) : 30 mg ( Thirosol )

- Karbimazol ( CBZ ) : 30 mg

Cara pemberian :

a. Titrasi
Dosis tinggi lalu diturunkan sampai dosis terendah dimana penderita masih dalam keadaan
eutiroid
b. Blok-substitusi
Pasien diberi dosis tinggi terus-menerus kemudian jika terjadi hipotiroidisme maka ditambah
hormon tiroksin sehingga menjadi eutiroid. Dosis tinggi diberikan dalam jangka waktu lama
sehingga memberi kemingkinan perbaikan proses imunologik yang mendasari penyakit Graves

Terapi medikamentosa 1-3 bulan. Biasanya berhasil pada :

- Ukuran tiroid kecil, tidak lebih 2x normal ( USG )

- Belum ada komplikasi ( exopthalmus, decomp cordis )

Terapi medikamentosa dikatakan gagal bila obat distop ( bukan tappering )  rekuren

Efek samping :

- Agranulositosis
- Rash, urtikaria
- Mialgia, artralgia

Obat lain yang biasa diberikan bersama tirostatika adalah β adrenergik blocker ( propanolol )

2. Operasi

Indikasi :

1. Usia < 40 th
2. Anak-anak dimana tidak dapat diberikan obat antitiroid dalam waktu lama
3. Wanita hamil dimana kondisi eutiroid dicapai pada TM II atau awal TM III
4. Wanita yang ingin hamil dalam 1 tahun setelah terapi
5. Struma yang sangat besar / multinodular dengan uptake RAI yang rendah
6. Penderita dengan optalmopati
7. Penderita yang mungkin disertai neoplasma
8. Amiodarone – induced hipertiroidism
9. Penderita yang memerlukan kontrol cepat seperti gangguan jantung

ARDHIANZ ( AZE ) Page 41

 THYROID

10. Penderita yang inkompeten secara psikis / mental yang tidak mampu mengikuti follow up
jangka panjang

Kontraindikasi :

1. Morbus basedow yang rekuren

2. Penderita dengan resio pembedahan tinggi

Lugolisasi / Plumerisasi

Pemberian solusio Lugol fortior ( kental ) 3x10 tetes dalam 8 – 14 hari preoperatif. Felz hanya
memberikan 7 – 10 hari

Cara kerja : Lugol / Kalium Iodida akan diserap folikel tiroid sehingga folikel akan membesar (teraba
keras dari luar) dan akan menekan pembuluh darah intrakanalikuler sehingga
mengurangi perdarahan

Jangan diberikan lebih dari 14 hari  tiroid menjadi kebal terhadap iodium dan muncul lagi tanda-
tanda hipertiroid

Operasi :

- Subtotal tiroidektomi ( menyisakan + 5 g )  60% eutiroid

- Total tiroidektomi, jika :
1. Terdapat nodul yang curiga malignant
2. T3, T4 sulit turun
3. Exopthalmus  Ag ↑

Pre op :

- Elektif :
PTU  eutiroid  Lugolisasi 7-10 hari  operasi
- Emergency :
Lugol + propanolol + PTU
Oksigen + sedative + cairan i.v. + steroid
Reserpine
Cooling blanket

Post op : OAT diteruskan 2 hari, lugol distop

Komplikasi operasi :

a. Perdarahan
b. Kerusakan n.rekuren
c. Hipoparatiroidisme
d. Hipotiroidisme
e. Hipertiroidisme rekuren
f. Krisis tiroid  kematian

3. Radio Aktif Iodium ( RAI )

ARDHIANZ ( AZE ) Page 42

 THYROID

Indikasi :

1. Usia > 40 th
2. Resiko tinggi untuk operasi
3. Hipertiroidism rekuren

Kontraindikasi : 1. Gravid. Sebaiknya jangan hamil 6 bulan pasca RAI

2. Hipertiroid pada anak - anak

Krisis tiroid  eksaserbasi akut hipertiroidisme yang terjadi pasca bedah jika penderita tidak
dipersiapkan dengan adekuat ( masih dalam kondisi toksik )

Kriteria diagnostik Burch & Wartofsky

1. Disfungsi termoregulasi ( suhu tubuh )

2. Manifestasi SSP
- Ringan : agitasi
- Sedang : delirium, psikosis, letargi berat
- Berat : kejang, koma
3. Kelainan kardiovaskuler
- Takikardia
- Tanda gagal jantung kongestif : edem, rhonki di basal paru, edem paru
- Fibrilasi atrial : aritmia, EKG tidak ada gelombang P, RR interval tidak teratur
4. Disfungsi GIT-hepatik : diare, mual muntah, nyeri perut, ikterus
5. Ada tidaknya faktor pencetus ( infeksi, trauma fisik & psikis )

Terapi ( Tjokroprawiro 2010  formula TS-41668.24.6 & CS-7.1.5 )

4 hourly PTU

1 hour interval between PTU and Lugol

6 hourly Lugol ( after meal )

6 hourly Propanolol ( empty stomach )

8 hourly Hydrocortisone (100 mg) or Methyl prednisolone (a 25 mg)

24 hours clinical improvement shoud occur

6 days adequate therapy should resolve the storm

CS-7.1.5. 7 a.m.- 1 p.m.- 5 p.m. iv methyl prednisolone (a 25 mg)

PLUMMER’S DISEASE /

ARDHIANZ ( AZE ) Page 43

 THYROID

STRUMA MULTINODOSA TOXICA

Insiden : usia > 60 th, perempuan

Penyebab hipertiroidism terbanyak kedua setelah Graves’ disease

Patofisiologi :

Biasanya dari endemik goiter

Defisiensi iodium  produksi T4 ↓ induksi hiperplasia sel tiroid ( nampak sebagai

multinodular goiter  mutasi reseptor TSH  ekses T3/T4  hipertiroidism

Gejala : = Graves’ disease

Terapi : = Graves’ disease

- Injeksi ethanol intranodul

KONGENITAL DISEASE
Gangguan pertumbuhan tiroid dapat terjadi :

- Fase desensus dari foramen sekum pada pangkal lidah menuju ke anterior kartilago
tiroid di leher
- Fase fusion antara 2 bagian lateral dan 1 bagian medial dari kelenjar tiroid
- Kombinasi keduanya

KISTA TIROGLOSSUS
Patofisiologi :

Duktus tiroglossus persisten  obstruksi  cairan mukus dari mukosa saluran akan menumpuk
 terbentuk kista

Insiden : usia < 20 th. Dapat terjadi pada usia yang lebih tua bila sumbatan baru terjadi pada usia tua,
biasanya pada perokok o.k. iritasi

Terdiri dari komponen sel skuamous & tiroid

Sign & symptom :

- Massa di midline / paramedian kiri setinggi hyoid yang ikut bergerak ketika menelan
& menjulurkan lidah
Cara periksa : mulut dibuka terlebih dahulu baru pasien disuruh menjulurkan lidah
DD/ tiroid : hanya ikut bergerak ketika menelan

Malignansi  1,8%

ARDHIANZ ( AZE ) Page 44

 THYROID

Terapi :

Modified Sistrunk procedure eksisi kista + duktus tiroglossus dengan memotong os hyoid 1
cm ke dekstra & sinistra o.k. duktus bercabang – cabang dan ada keterlibatan otot

Sistrunk murni  diambil sampai foramen caecum

Dasar pemikiran modifikasi Sistrunk  bagian atas sudah buntu, tidak perlu diambil

Bila abses (+)  aspirasi saja, jangan drainase & kuretase

Bila tampak benjolan lagi setelah operasi pada anak – anak  belum tentu residif, bisa saja fat
nekrosis

TIROID LINGUAL
Insiden : 1 : 3000 kasus tiroid

P>L

Tiroid ektopik dapat terjadi di :

- Pangkal lidah ( tiroid lingual ) >>

- Antara m. Geniohioid & m. Milohioid ( tiroid sublingual )
- Di atas tulang hioid ( tiroid prelaringeal )
- Mediastinum, esofagus, trakea, dll

Sign & symptom :

- Benjolan di foramen sekum lidah ( lidah posterior midline )

- Warna kemerahan
- Asimptomatik >>
- Ukuran besar  disfagia, disfonia, sesak napas, perasaan tercekik
- Kadang disertai gejala hipotiroidisme
- Malignansi  jarang ( tipe folikuler )

Terapi :

Eksisi lingual tiroid  ambil 2 - 4 gr  tanam di m.sternocleidomastoideus / m.brachialis

!!! Banyak ahli bedah yang misdiagnosis. Setelah eksisi, pasien mengalami hipotiroid karena
tidak menyadari adanya lingual tiroid

TIROIDITIS
ARDHIANZ ( AZE ) Page 45
 THYROID

TIROIDITIS AKUT SUPURATIVE

Insiden : dewasa. Jarang anak-anak karena tiroid resisten dari penyebaran infeksi hematogen

Lobus kiri >> karena :

- Perkembangan abnormal migrasi tiroid

- Duktus tiroglossus persisten
- Sinus piriforms persisten dari faring pada kapsul tiroid

Etiologi kuman penyebab terbanyak :

- S. aureus
- S. hemolyticus
- Pneumococcus

Anamnesis :

- Nyeri leher, nyeri tenggorokan mendadak

o Nyeri menjalar ke rahang bawah, telinga, atau oksiput
o Nyeri berkurang jika leher difleksikan
- Suara serak
- Disfagia
- Demam
- Bisa disertai infeksi saluran napas atas

Pemeriksaan fisik :

- Panas 38-40oC ( kalor )

- Pembengkakan tiroid unilateral ( tumor )
- Nyeri tekan ( dolor )
- Kulit di atasnya hiperemi ( rubor )
- Dapat disertai abses
- Pembesaran KGB leher

Penunjang :

Laboratorium :

- Lekositosis, shift to the left ( infeksi akut )

- LED ↑
- Fungsi tiroid normal

USG : melihat bentukan abses

FNA : menegakkan diagnosis dan kultur kuman

Terapi : Antibiotik & Surgical drainage

HASHIMOTO’S TIROIDITIS

ARDHIANZ ( AZE ) Page 46

 THYROID

Nama lain :

- Tiroiditis kronis
- Tiroiditis limfositik
- Lymphadenoid goiter
- Tiroiditis autoimun.

Insiden : P : L = 10 : 1

20 kasus / 1000 penduduk wanita

Usia : 30-60 th, Anak – anak jarang di bawah 5 th

Patofisiologi

Beberapa antibodi berikatan dan memblokir reseptor TSH ( reaksi komplek imun ) sehingga
mengganggu fungsi tiroid dan produksi hormon tiroid berkurang  hipotiroidisme. T3 dan T4 akan
bocor ke sirkulasi akibat kerusakan sel folikel. Reaksi seluler ini juga menimbulkan infiltasi limfosit
dan terjadi fibrosis.

Antibodi yang sering terdeteksi :

- Anti Thyroid Peroxidase ( anti-TPO )

- Antithyroglobulin ( anti-Tg )
- Antibody TSH receptor-blocking

Anamnesa & pemeriksaan fisik :

Khas : siklus berulang hipotiroidisme  hipertiroidisme  hipotioidisme

Kelenjar tiroid yang rusak ( hipotiroidism ) dalam perjalanannya dapat “hidup” kembali dan
mengakibatkan hipertiroidism sementara kemudian kembali lagi ke kondisi hipotiroidism.

Hipotiroidisme : depresi, fatigue, konstipasi, BB ↑

Hipertiroidisme : anxietas, insomnia, diare, BB ↓

Laboratorium :

- T3, T4, TSH

- Anti-TPO
- Anti-Tg

Terapi : Levothyroxine sodium 1,6-1,8 mcg/kgBB ( dosis kecil )

DE QUERVAIN’S TIROIDITIS

ARDHIANZ ( AZE ) Page 47

 THYROID

Insiden : P : L = 5 : 1

Ada 3 bentuk :

1. Subacute granulomatous ( subacute painful thyroiditis )

Usia 20-60 tahun
2. Lymphocytic thyroiditis ( subacute painless thyroiditis )
P:L=2:1
Semua umur
3. Subacute postpartum thyroiditis
Terjadi 1-6 bulan postpartum

Etiologi : virus  self limited disease

Ada 3 fase klinis :

1. Hipertiroidisme
Hormon tiroid tinggi karena destruksi sel folikel tiroid dan hormon tiroid masuk ke dalam
darah. Berlangsung 6-8 minggu
2. Hipotiroidisme
Hormon tiroid berkurang dan terjadi hipotiroidisme 2-4 bulan
3. Eutiroidisme

Anamnesa & pemeriksaan fisik :

- Nyeri leher yang menjalar ke bagian atas, tenggorokan, rahang, telinga

- Capek, mialgia, panas
- Gejala hipertiroid
- Tiroid membesar, dapat mengenai 1 atau 2 lobus
- Konsistensi padat, nyeri tekan

Penunjang :

Laboratorium :

- LED ↑ > 50 mm/jam

- C-reactive protein ↑
- Anemia
- Hiperglobulinemia
- Lekositosis
- TSH, T3, T4  mengetahui fase klinis
o T3 : T4 < 20  DD/ graves’ disease

USG :

- Pembesaran tiroid hipoekoik difus atau fokal

ARDHIANZ ( AZE ) Page 48

 THYROID

- Doppler : hipoekogenitas tanpa peningkatan vaskularisasi pada tiroid yang membesar

- Fase penyembuhan : isogenitas, sedikit peningkatan vaskularisasi

Terapi :

- Aspirin
- Kortikosteroid

RIEDEL’S TIROIDITIS
Insiden : 1,6 kasus / 100.000 penduduk

83% wanita

Usia : 23-77 th

Patofisiologi :

Inflamasi kronis kelenjar tiroid  jaringan fibrosis pada tiroid  meluas sampai jaringan
sekitar  klinis : konsistensi keras seperti kayu

Etiologi : proses autoimun ( belum jelas )

Anamnesa & pemeriksaan fisik :

- Pembesaran tiroid pelan-pelan atau mendadak

- Konsistensi keras seperti kayu ( hard woody mass ) / batu
- Tidak nyeri
- Gejala hipotiroidism
- Gejala penekanan : sesak, disfagia, parau, batuk, rasa tercekik

Penunjang :

Laboratorium :

- Fungsi tiroid : normal atau hipotiroid ( 30% ) tergantung luas jaringan yang rusak
- LED ↑
- Tg-Ab, TPO-Ab

FNA  untuk membedakan dengan Ca anaplastik

Terapi : operasi

ARDHIANZ ( AZE ) Page 49

 THYROID

ARDHIANZ ( AZE ) Page 50

 THYROID

ANATOMI & FISIOLOGI KGB DAERAH KEPALA LEHER

Anatomi

KGB kepala leher dibagi menjadi 7 level / regio ( Sabiston, 2004 )

LEVEL NODES BATAS ALIRAN

DRAINASE
IA Submental M.digastricus venter anterior, tulang Bibir, cavum oris
hyoid, midline bagian anterior
IB Submandibula M.digastricus venter anterior & posterior, Bibir, cav oris, kulit
tepi bawah mandibula wajah, lidah anterior
II Upper juguler Sup : dasar tengkorak Bibir, cavum oris
chain Ant : m.stylohyoid Orofaring, hipofaring,
Inf : garis horisontal sejajar tulang hyoid laring
Post : tepi post m.sternocleidomastoideus Nasofaring
IIA Anterior n.XI
IIB “Submuscular Posterior n.XI
triangle”
III Middle juguler Sup : tepi bawah level II Bibir, cavum oris
chain Ant : laryngeal strap muscles Orofaring, hipofaring,
Inf : garis horisontal sejajar tepi bawah laring
kartilago cricoid Nasofaring
Post : tepi post m.sternocleidomastoideus
IV Lower juguler Sup : tepi bawah level III Orofaring, hipofaring,
chain Ant : strap muscles laring
Inf : clavicula Nasofaring
Post : tepi post m.sternocleidomastoideus Tiroid, esofagus
VA Spinal accessory Sup : dasar tengkorak Nasofaring
VB Transverse Ant : tepi post m.sternocleidomastoideus Tiroid, nasofaring
cervical Inf : clavicula
Post : m.trapezius
Antara VA & VB dibatasi oleh garis
sejajar yang membatasi III & IV
VI Trans-esophageal Sup : tulang hyoid Tiroid, subglotis,
groove Lat : a.carotis comunis hipofaring, esofagus
Inf : sternum cervical
VII Superior Sup : tepi atas sternum Tiroid, subglotis,
mediastinum Lat : a.carotis comunis hipofaring, esofagus
Inf : arcus aorta cervical

ARDHIANZ ( AZE ) Page 51

 THYROID

Catatan :

- Drainase bibir atas  ipsilateral, bibir bawah  ipsilateral & kontralateral

- Bilateral metastasis  bibir bawah, supraglotis, palatum molle
- Ca nasofaring  II-V, KGB retrofaring & parafaring
- KGB retrofaring  nasofaring, palatum molle, orofaring posterior & lateral, hipofaring
- KGB preaurikuler  kulit wajah
- KGB subdigastricus  lidah lateral & dasar, palatum
- KGB supraclavicula dekstra  thoraks D, ekstremitas sup D
- KGB supraclavicula sinistra ( Virchow’s node )  thoraks S, ekstremitas sup S,
abdomen

Fisiologi

1. Barier/filter thd kuman/bakteri yang masuk dalam tubuh & barier untuk sel tumor ganas

2. Membentuk sel-sel limfosit darah tepi

3. Mengumpulkan dan mengalirkan kembali cairan interstitiel termasuk plasma protein sehingga
balance cairan terjaga

4. Absorbsi lemak dari intestine dimasukkan dalam sirkulasi darah

ARDHIANZ ( AZE ) Page 52

 THYROID

ARDHIANZ ( AZE ) Page 53

 THYROID

Catatan :

- Pemeriksaan KGB submental & submandibula dengan bimanual palpasi ( dari luar & intra oral
)
o DD/ kelenjar submandibula  teraba dari luar & intra oral

Limfadenitis TB

Diagnostik :

- Mantoux tes (+) tidak ada artinya  hanya menunjukkan pernah terpapar
- BTA bisa diambil dari aspirasi KGB atau kultur jaringan ( gold standard )
gambaran klasik : radang granulomatous dengan gambaran aseluler sentral ( necrosis
caseosa ) dengan multinucleated giant cell
- Foto thoraks tidak perlu bila tidak ada gejala batuk-batuk / riwayat kontak. TB kelenjar
tidak ada kaitannya dengan TB paru
- FNA  gambaran TB
1. Sel epiteloid
2. Fokus granulomatous
3. Sel Datia Langhans
4. Tuberkel
- Pemeriksaan serologis : ICT-TB, IgG TB, TB-DOT
- USG : Lesi kistik multilokular singular / multipel hipoekhoik dikelilingi kapsul tebal.
Fusion tendency, peripheral halo, internal echoes

Gambaran PA Gambaran USG

Patofisiologi :

- Basil TB dapat menginfeksi kelenjar limfe tanpa terlebih dahulu menginfeksi paru
- Inhalasi droplet  mukosa orofaring  difagosit oleh makrofag dan dibawa ke tonsil
 KGB leher ( Datta, 2004 )

ARDHIANZ ( AZE ) Page 54

 THYROID

Pembagian limfadenitis TB ( Jones & Campbell, 1962 ) :

- Stadium 1 : pembesaran KGB batas tegas, mobile, diskrete

- Stadium 2: pembesaran KGB kenyal, terfiksasi ke jaringan sekitar karena periadenitis
- Stadium 3 : perlunakan di bagian tengah kelenjar ( central softening ) akibat
pembentukan abses
- Stadium 4 : pembentukan collar-stud abcess
- Stadium 5 : pembentukan traktus sinus

Terapi :

a. Medikamentosa
- Fase intensif (RHZ), 4 – 8 minggu
o Rifampisin :BB < 50 kg  1x450 mg/hr
 BB > 50 kg  1x600 mg/hr
 Anak : 10 - 20 mg/kgBB/hr, max 600 mg
o Isoniazid : 1x400 mg
 Anak : 10 – 20 mg/kgBB/hr, max 300 mg
o Pirazinamid : 2x500 mg
 Anak : 25 – 30 mg/kgBB/hr, max 1 g dibagi 2 dosis
- Fase lanjutan (RH), 4 – 7 bulan
b. Operasi
Indikasi :
1. Medikamentosa tidak berhasil ( > 3 bulan )
2. Cold abses  terapi : insisi + kuretase + pengambilan KGB yang berdekatan
Kalau insisi saja bisa timbul sinus
3. Sinus  ambil KGB yang membentuk sinus
4. Efek penekanan
5. Ada sisa setelah OAT yang signifikan ( necrosis caseosa )
6. Meragukan  biopsi  PA
Pre operatif  OAT 3 minggu ( umbrella therapy )
Eksisi seluruh KGB yang terkena. Biasanya sukar o.k. banyak perlengketan karena
perilimfadenitis

Rifampisin & PZA jangka lama dapat mengganggu fungsi liver

Bila setelah terapi medikamentosa 9 bulan KGB mengecil namun masih ada  FNA untuk DD/
jaringan fibrosis atau TB aktif. Bila FNA tidak informatif  biopsi eksisi

Metastasis KGB leher

Konsul THT bila diduga ada metastase dari :

- Ca nasofaring  KGB level VA

- Ca laring  suara parau, sesak napas tapi tak teraba adanya struma atau gejala tersebut
timbul lebih dulu daripada massa di leher

ARDHIANZ ( AZE ) Page 55

 THYROID

Operasi :

- Indikasi operasi :
1. Tumor primer dapat dioperasi radikal atau hilang dengan radioterapi
2. Metastasis KGB masih operabel
3. Metastase jauh (-)
- Macam operasi :
a. RND
b. FND  khusus metastase Ca tiroid well diff ( angkat enbloc dengan tumor primer )

Radioterapi ajuvan lokoregional

Indikasi :
1. Metastase > 3 KGB
2. Metastase > 1 level KGB
3. Pertumbuhan ekstranodal (+)
4. High grade malignancy

Bila metastase undiff Ca unknown origin regio colli ( dicari sumbernya tidak ketemu )  ada tempat
untuk RND. Dasar teori : tumor asal sudah regresi o.k. sistem imun tubuh, metastasisnya membuat
barrier yang lebih kuat

Staging metastase KGB ( Sabiston, 2004 )

Deskripsi
Nx KGB tidak teraba
N0 Metastasis KGB (-)
N1 Metastasis KGB ipsilateral single, < 3 cm
N2
N2a Metastasis KGB ipsilateral single, 3 - 6 cm
N2b Metastasis KGB ipsilateral multipel, < 6 cm
N2c Metastasis KGB bilateral / kontralateral, < 6 cm
N3 Metastasis KGB > 6 cm

Limfoma maligna

Staging  dari biopsi sumsum tulang

Stadium I : mengenai 1 regio

Stadium II : mengenai > 1 regio, semua di atas diafragma

Stadium III : mengenai > 1 regio, di atas & di bawah diafragma

Stadium IV : metastase jauh, pada organ di luar KGB

Indikasi operasi :

Stadium I yang terbatas pada level I  biopsi eksisional

Stadium II-IV biopsi insisional sedapat mungkin 1 KGB utuh

ARDHIANZ ( AZE ) Page 56

 THYROID

REFERENSI

1. Hansen TJ, Lambert DR. Netter’s clinical anatomy 1st ed. USA. MediMedia, Inc. 2005
2. Guyton AC, Hall JE. Textbook of Medical Physiology 12th ed. Philadelphia, Pennsylvania.
WB Saunders company. 2010
3. Wijayahadi Y, Marmowinoto M, Reksoprawiro S, Murtedjo U. Kelenjar tiroid kelainan,
diagnosis, dan penatalaksanaan. Surabaya. Jawi Aji. Desember 2000.
4. Orlo HC. Current surgical diagnosis and treatment 12th ed : The thyroid gland. USA. The
McGraw-Hill co. 2006
5. Townsend CM, Beauchamp RD, Evers BM, Mattox KL. Sabiston textbook of surgery 17th ed :
Endocrine. Philadelphia Pennsylvania. Saunders Elsevier. 2004
6. Kumar V, Abbas AK, Fausto N, Mitchell RN. Robbins Basic Pathology 8th edition.
Philadelphia. Saunders Elsevier. 2007.
7. Manuaba, TW. Panduan Penatalaksanaan Kanker Solid Peraboi 2010. Jakarta. CV Sagung Seto.
2010
8. Sipos JA, Shah MH. Thyroid Cancer : Emerging Role for Targeted Therapies. Ther Adv Med
Oncol. 2011
9. Pasaribu ET, Suyatno. Bedah Onkologi Diagnosis dan Terapi edisi 2. Jakarta. CV Sagung Seto.
2014
10. DeVita VT, Lawrence TS, Rosenberg SA. Cancer - Principles and Practice of Oncology
8th.chm : . Lippincott Williams & Wilkins. 2008
11. School of Head & Neck Surgery for General Surgeon : Update Management of Thyroid
Disease. Surabaya. 2011
12. Konas PEBKLI I 2015. Head & Neck Surgery, Toward The Best Management. Surabaya. 2015
13. Kuliah pakar & para staf Bedah Kepala Leher Universitas Airlangga- RS Dr Soetomo.
Surabaya, Indonesia

ARDHIANZ ( AZE ) Page 57