BAB I

PENDAHULUAN

Perdarahan uterus abnormal adalah salah satu alasan paling umum bagi
perempuan untuk mencari perawatan. Sekitar setengah dari wanita dengan
perdarahan uterus abnormal berada pada usia reproduksi. Hal ini adalah masalah
baik medis maupun sosial.1,2
Perdarahan uterus abnormal adalah penyebab anemia defisiensi besi paling
umum di negara maju dan penyebab paling umum bagi penyakit kronis di negara
berkembang. Prevalensi perdarahan uterus abnormal dalam kelompok usia
reproduksi berkisar antara 9% sampai 30%.1,2
Perdarahan uterus abnormal meliputi semua kelainan haid baik dalam hal
jumlah maupun lamanya. Manifestasi klinis dapat berupa perdarahan banyak,
sedikit, siklus haid yang memanjang atau tidak beraturan.1,2
Berdasarkan International Federation of Gynecology and Obstetrics
(FIGO), terdapat 9 kategori utama pendarahan uterus abnormal yang disusun
sesuai dengan akronim PALM COEIN yakni polip, adenomiosis, leiomioma,
malignancy dan hiperplasia, coagulopathy, ovulatory dysfunction, endometrial,
iatrogenik, dan not yet classified. Perdarahan uterus abnormal adalah diagnosis
eksklusi. Riwayat menstruasi dan pemeriksaan fisik digunakan sebagai evaluasi
pertama. Tes laboratorium, pencitraan dan pemeriksaan histologis dapat juga
diindikasikan.1,2
Penanganan dari Perdarahan uterus abnormal sesuai dengan etiologi yang
mendasari terjadinya gangguan ini. Diperlukan penanganan yang komperehensif
untuk mencegah perburukan dari pasien dengan perdarahan uterus abnormal.5,6

BAB II

1
 LAPORAN KASUS

A. Identitas Pasien
Nama : Ny. DE
Umur : 50 tahun
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : IRT
Alamat : Karombasan
Bangsa : Indonesia
Agama : Kristen Protestan
Nama Suami : Tn. YM
Pekerjaan : Petani
RM : 56.99.90
MRS : 11 Mei 2019 pukul 12.30 WITA

B. Anamnesis
1. Keluhan Utama
- Lemah badan
2. Riwayat Penyakit Sekarang
- Pasien datang dikirim dari poliklinik kandungan dengan diagnosis P2A0
50 tahun dengan mioma uteri + anemia. Pasien mengeluh lemah badan
sejak  2 minggu terakhir. Perdarahan haid lama dan banyak. Riwayat
haid tidak teratur, lebih sering dan banyak bergumpal-gumpal. Nyeri
perut (-). Terdapat benjolan di perut bawah.
3. Riwayat Penyakit Dahulu
- Riwayat hipertensi (+)
- Riwayat penyakit jantung, ginjal, hati, diabetes melitus (DM) disangkal.
4. Riwayat Penyakit Keluarga
- Riwayat penyakit jantung, paru, ginjal, hati, DM dan hipertensi
disangkal.

5. Riwayat Pemakaian Kontrasepsi

- KB pil, terakhir tahun 2017.
6. Riwayat Pernikahan
- Menikah 1 kali, sejak tahun 1990.
7. Riwayat Kebiasaan
- Pasien merokok 3 batang/hari.
- Tidak minum minuman beralkohol.
8. Riwayat Menstruasi
- Menarche pada umur 16 tahun, siklus tidak teratur, selama ± 1-2
minggu, banyaknya haid 4 kali ganti pembalut/hari.
9. Riwayat Kehamilan
P1: 1990/P/Aterm/ RS/Spontan, LBK/Dokter/4400 gr/ hidup
P2: 1993/L/Aterm/ RS/Spontan, LBK/Dokter/4500 gr/ hidup

2
C. Pemeriksaan Fisik
1. Status Praesens
- Keadaan umum : Cukup
- Kesadaran : Compos Mentis
- Tekanan darah : 240/120 mmHg
- Nadi : 84 x/menit
- Pernapasan : 24 x/menit
- Suhu badan : 37,2oC
- Warna Kulit : Sawo matang
- Edema : (-)
- BB/TB : 64 kg / 163 cm
- Gizi : Cukup
- Kepala : Konjungtiva anemis (+), sklera ikterik (-/-)
- Leher : Pembesaran kelenjar getah bening (KGB) (-)
- Dada : Bentuk simetris normal
- Jantung : Bunyi jantung I dan II reguler, bising (-)
- Paru-paru : Suara pernapasan vesikuler, rhonki (-/-), wheezing
(-/-)
- Abdomen : Inspeksi : tampak cembung
Auskultasi : BU (+), normal
Palpasi : Teraba massa 2 jari di bawah pusat
Perkusi : timpani
- Hati : Tidak teraba
- Limpa : Tidak teraba
- Alat kelamin : Dalam batas normal
- Anggota gerak : Dalam batas normal
- Refleks : Dalam batas normal

2. Status Lokalis
Pemeriksaan Abdomen :
- Inspeksi : tampak cembung
- Palpasi : Teraba massa 2 jari di bawah pusat
- Perkusi : Timpani
- Auskultasi : bising usus (+) normal

3. Status Ginekologi
- Inspeksi : Fluksus (+), vulva tidak ada kelainan.
- Inspekulo : Fluksus (+), vagina tidak ada kelainan, portio licin, erosi
(-), massa (-), OUE tertutup.
- Vaginal Toucher : Fluksus (+), vulva/vagina tidak ada kelainan,
portio licin, nyeri goyang portio (-), massa (-), OUE tertutup, CUT 18-
20cm, A/P bilateral lemas, nyeri (-), massa (-), CD : tidak menonjol.

D. Pemeriksaan Penunjang

3
  USG : Vesica Unrinaria terisi cukup, Uterus anteflexi membesar (ukuran
11,08x8,0 cm). Adneksa tidak tampak kelainan, FL (-), FF (-), Kesan
Mioma Uteri

BELUM GANTI FOTO

 Laboratorium (08 Mei 2019 pukul 12.20 WITA)

Hematologi Kimia Klinik

Leukosit 3.9 103/µL SGOT 19 U/L
Eritrosit 3.05 106/µL SGPT 9 U/L
Hemoglobin 4.9 g/dL Ureum Darah 17 mg/dL
Hematokrit 19.6 % Kreatinin Darah 0.6 mg/dL
Trombosit 184 103/µL GDS 81 mg/dL
MCH 16.1 pg PT 13.6 detik
MCHC 27.0 g/dL APPT 31.7 detik
MCV 54.3 fL

E. Resume Masuk
P2A0 50 tahun masuk rumah sakit pada tanggal 11 Mei 2019 dengan
keluhan lemah badan sejak  2 minggu sebelum masuk rumah sakit.

4
 Perdarahan haid lama dan banyak, biasanya 1-2 minggu dan sehari 4x ganti
pembalut. Riwayat haid tidak teratur, lebih sering dan bergumpal-gumpal.
Nyeri perut (-). Dari pemeriksaan fisik, status generalis didapatkan tekanan
darah 240/120 mmHg, status lokalis pada abdomen ditemukan massa (+) 2 jari
di bawah pusat. Pada pemeriksaan ginekologi tidak ada kelainan. Pada
pemeriksaan penunjang laboratorium ditemuka Hb 4,9 g/dL dan pada
pemeriksaan USG didapatkan kesan mioma uteri.

F. Diagnosis
P2A0 50 tahun dengan PUA-L + Anemia + Hipertensi gr II

G. Sikap/Terapi/ Rencana
 Perbaiki keadaan umum
 Cross match, sedia darah, tranfusi PRC sampai Hb > 10 gr/dL
 Cek USG, EKG, Foto Rontgen Thorax
 Observasi TNRS, perdarahan, nyeri
 Terapi Injeksi : Asam Traneksamat 3x500mg IV
 Terapi Oral : Asam Mefenamat 3x500mg PO, Sulfat Ferosus 1x200mg
PO, Amlodipine 1x10mg PO
 Rencana DNC

H. Follow Up
12 Mei 2019 di Irina D Atas
S : Lemah badan, perdarahan dari jalan lahir (-)
O: KU: Cukup; Kes: Compos mentis
T: 170/60 mmHg N: 80 x/menit
R: 20 x/menit S: 36,2ᵒC
Konjungtiva anemis (+)
Cor/Pulmo : dalam batas normal
Abdomen : teraba massa pada perut bawah ± setinggi 2 jari di bawah pusat.
Lemas.
Vulva/vagina: perdarahan (-)
A : P2A0 50 tahun dengan PUA-L + Anemia + Hipertensi gr II

5
P : Perbaiki KU
Asam Traneksamat 3x500mg IV
Asam Mefenamat 3x500mg PO
Sulfat Ferosus 1x200mg PO
Rencana transfusi PRC sampai Hb ≥ 10 g/dL
Observasi TNRS, perdarahan, nyeri.

13 Mei 2019 di Irina D Atas

S : Perdarahan dari jalan lahir (-)
O: KU: Cukup; Kes: Compos mentis
T: 170/90 mmHg N: 80 x/m
R: 20 x/m S: 36,5ᵒC
Konjungtiva anemis (+)
Cor/Pulmo : dalam batas normal
Abdomen : teraba massa padat perut bawah ± setinggi 2 jari di bawah pusat
A : P2A0 50 tahun dengan PUA-L + Anemia + Hipertensi gr II
P : Perbaiki KU -> tranfusi PRC sampai HB ≥ 10 g/dL
Asam Traneksamat 3x500mg IV
Asam Mefenamat 3x500mg PO
Sulfat Ferosus 1x200mg PO
Observasi TNRS

14 Mei 2019 di Irina D Atas

S : Lemah badan, perdarahan dari jalan lahir (-)
O: KU: Cukup; Kes: Compos mentis
T: 150/90 mmHg N: 82 x/m
R: 20 x/m S: 36,3ᵒC
Konjungtiva anemis (+)
Cor/Pulmo : dalam batas normal
Abdomen : teraba massa padat perut bawah ± setinggi 2 jari di bawah pusat
Vulva/vagina : perdarahan (-)
A : P2A0 50 tahun dengan PUA-L + Anemia + Hipertensi gr II
P : Perbaiki KU

6
Tranfusi PRC sampai Hb ≥ 10 g/dL
Asam Traneksamat 3x500mg IV
Asam Mefenamat 3x500mg PO
Sulfat Ferosus 1x200mg PO
Observasi TNRS

15 Mei 2019 di Irina D Atas

S : Lemah badan
O: KU: Cukup; Kes: Compos mentis
T: 170/90 mmHg N: 80 x/m
R: 20 x/m S: 36,3ᵒC
Konjungtiva anemis (+)
Cor/Pulmo : dalam batas normal
Abdomen : teraba massa padat perut bawah ± setinggi 2 jari di bawah pusat
A : P2A0 50 tahun dengan PUA-L + Anemia + Hipertensi gr II
P : Perbaiki KU
Tranfusi PRC sampai Hb ≥ 10 g/dL
Asam Traneksamat 3x500mg IV
Asam Mefenamat 3x500mg PO
Sulfat Ferosus 1x200mg PO

16 Mei 2019 di Irina D Atas

S : Perdarahan (-)
O: KU: Cukup; Kes: Compos mentis
T: 150/90 mmHg N: 80 x/m
R: 16 x/m S: 36,3ᵒC
Konjungtiva anemis (+)
Cor/Pulmo : dalam batas normal
Abdomen : teraba massa padat perut bawah ± setinggi 2 jari di bawah
pusat
Vulva/vagina: perdarahan (-)
A: P2A0 50 tahun dengan PUA-L + Anemia + Hipertensi gr II
P : Perbaiki KU

7
Tranfusi PRC sampai Hb ≥ 10 g/dL
Asam Traneksamat 3x500mg IV
Asam Mefenamat 3x500mg PO
Sulfat Ferosus 1x200mg PO

17 Mei 2019 di Irina D Atas

S : lemah badan
O: KU: Cukup; Kes: Compos mentis
T: 150/90 mmHg N: 80 x/m
R: 18 x/m S: 36,5ᵒC
Konjungtiva anemis (+)
Cor/Pulmo : dalam batas normal
Abdomen : teraba massa padat perut bawah ± setinggi 2 jari di bawah
pusat
A: P2A0 50 tahun dengan PUA-L + Anemia + Hipertensi gr II
P : Perbaiki KU
Tranfusi PRC sampai Hb ≥ 10 g/dL
Asam Traneksamat 3x500mg IV
Asam Mefenamat 3x500mg PO
Sulfat Ferosus 1x200mg PO

18 Mei 2019 di Irina D Atas

S : Lemah badan
O: KU: Cukup; Kes: Compos mentis
T: 150/70 mmHg N: 82 x/m
R: 20 x/m S: 36,3ᵒC
Konjungtiva anemis (-)
Cor/Pulmo : dalam batas normal
A: P2A0 50 tahun dengan PUA-L + Anemia + Hipertensi gr II
P : Perbaiki KU
Cek lab DL
Asam Traneksamat 3x500mg IV
Asam Mefenamat 3x500mg PO

8
Sulfat Ferosus 1x200mg PO

9
  Laboratorium (18 Mei 2019 pukul 12.57 WITA)

Hematologi
Leukosit 5.1 103/µL

Eritrosit 5.44 106/µL

Hemoglobin 10.7 g/dL

Hematokrit 38.4 %

Trombosit 193 103/µL

MCH 19.6 pg
MCHC 27.8 g/dL
MCV 70.5 fL

19 Mei 2019 di Irina D Atas

S : tidak ada keluhan
O: KU: Cukup; Kes: Compos mentis
T: 150/70 mmHg N: 88 x/m
R: 20 x/m S: 36,3ᵒC
Konjungtiva anemis (-)
Cor/Pulmo : dalam batas normal
A: P2A0 50 tahun dengan PUA-L + Anemia + Hipertensi gr II
P : Asam Traneksamat 3x500mg PO
Asam Mefenamat 3x500mg PO
Sulfat Ferosus 1x200mg PO
Rawat jalan

10
 BAB IV
PEMBAHASAN

A. Diagnosis
Pada kasus ini, pasien bernama DE umur 50 tahun, datang tanggal 11 Mei
2019 di RSUP Prof. DR. R. D. Kandou Manado dengan keluhan lemah badan.
Menarche pada umur 16 tahun, siklus tidak teratur, selama 1-2 minggu,
banyaknya haid 4 kali ganti pembalut/hari. Riwayat pernikahan 1 kali sejak
tahun 1990.
Pasien saat ini didiagnosa dengan perdarahan uterus abnormal karena dari
hasil anamnesis dan pemeriksaan fisik didapatkan tanda-tanda serta gejala
yang sesuai dengan perdarahan uterus abnormal. Perdarahan uterus abnormal
adalah diagnosis eksklusi. Riwayat menstruasi dan pemeriksaan fisik
digunakan sebagai evaluasi pertama. Tes laboratorium, pencitraan dan
pemeriksaan histologis dapat digunakan sebagai penunjang selanjutnya.
Hasil anamnesis diketahui keluhan utama pasien saat datang yakni lemah
badan. Sebelumnya pasien pendarahan pervaginam dalam jumlah banyak yang
merupakan salah alasan pasien datang dengan perdarahan uterus abnormal.
Riwayat menstruasi pasien sebelumnya tidak teratur dan perdarahannya
banyak, tidak ada riwayat penggunaan obat antikoagulan atau hormonal dan
pasien menggunakan alat kontrasepsi pil KB terakhir tahun 2017. Berdasarkan
hasil anamnesa tersebut, klasifikasi COIEN sementara dapat dieksklusi.
Kemudian dari pemeriksaan fisik pada palpasi abdomen didapat massa dua
jari di bawah pusat, tidak terdapat nyeri tekan maupun asites. Adanya
kecurigaan massa pada abdomen mengarahkan diagnosis ke klasifkasi PALM,
dengan adenomyosis dapat disingkirkan karena tidak ada riwayat keluhan
pasien dengan nyeri abdomen. Pemeriksaan laboratorium ditemukan Hb 4,9
g/dL. Pemeriksaan dilanjutkan dengan USG. Dari hasil pemeriksaan USG di
dapatkan gambaran kesan mioma uteri , massa adnexa (-), cairan bebas (-).
Sehingga sementara ditegakan dengan diagnose pendarahan uterus abnormal
Leiomioma.

11
Penegakan diagnosis didapat dari anamnesis, pemeriksaan fisik dan pemeriksaan
penunjang
1. Anamnesis
Anamnesis dilakukan untuk menilai kemungkinan adanya kelainan uterus,
faktor risiko kelainan tiroid, penambahan dan penurunan berat badan yang
drastis, serta riwayat kelainan hemostasis pada pasien dan keluarganya.
Perlu ditanyakan siklus haid sebelumnya serta waktu mulai
terjadinya perdarahan uterus abnormal. Pada perempuan pengguna
pil kontrasepsi perlu ditanyakan tingkat kepatuhan dan obat-obat lain yang
diperkirakan menggangu koagulasi.4
2. Pemeriksaan umum
Pemeriksaan fisik pertama kali dilakukan untuk menilai stabilitas keadaan
hemodinamik. Pastikan bahwa perdarahan berasal dari kanalis servikalis
dan tidak berhubungan dengan kehamilan. Pemeriksaan IMT, tanda-tanda
hiperandrogen, pembesaran kelenjar tiroid atau manifestsi
hipotiroid/hipertiroid, galaktorea, gangguan lapang pandang (adenoma
hipofisis), purpura dan ekimosis wajib diperiksa.4
Awalnya, lokasi perdarahan uterus harus dikonfirmasi karena perdarahan
juga dapat berasal dari saluran reproduksi yang letaknya lebih rendah,
sistem pencernaan, atau saluran kemih. Hal ini lebih sulit dilakukan jika
tidak ada perdarahan aktif. Dalam situasi ini, urinalisis atau evaluasi
guaiac feses mungkin membantu pemeriksaan fisik.4
3. Pemeriksaan ginekologi
Pemeriksaan ginekologi yang teliti perlu dilakukan. Teliti untuk
kemungkinan adanya mioma uteri, polip, hiperplasia endometrium atau
keganasan.4
4. Penilaian ovulasi
Siklus haid yang berovulasi sekitar 22-35 hari. Jenis perdarahan PUA-O
bersifat ireguler dan sering diselingi amenorea. Konfirmasi ovulasi dapat
dilakukan dengan pemeriksaan progesteron serum fase lutela mayda atau
USG transvaginal bila diperlukan.4
5. Penilaian endometrium
Pengambilan sampel endometrium tidak harus dilakukan pada semua
pasien PUA
Pengambilan sample endometrium hanya dilakukan pada :
 Perempuan umur > 45 tahun

12
  Terdapat faktor risiko genetik
 USG transvaginal menggambarkan penebalan endometrium
kompleks yang merupakan faktor risiko hiperplasia atipik
atau kanker endometrium
 Terdapat faktor risiko diabetes melitus, hipertensi, obesitas,
nulipara
 Perempuan dengan riwayat keluarga nonpolyposis
colorectar cancer memiliki risiko kanker endometrium
sebesar 60% dengan rerata umur saat diagnosis antara 48-
50 tahun.
Pengambilan sampel endometrium perlu dilakukan pada perdarahna uterus
abnormal yang menetap (tidak respon terhadap pengobatan)
Beberapa teknik pengambilan sample endometrium seperti D & K dan
biopsi endometrium dapat dilakukan.4
6. Penilaian kavum uteri
Bertujuan untuk menilai kemungkinan adanya polip endometrium atau
mioma uteri submukosum. USG transvaginal merupakan alat penapis yang
tepat dan harus dilakukan pada pemeriksaan awal PUA. Bila dicurigai
terdapat polip endometrium atau mioma uteri submukosum disarankan
untuk melakukan SIS atau histeroskopi. Keuntungan dalam penggunaan
histeroskopi adalah diagnosis dan terapi dapat dilakukan bersamaan.4
7. Penilaian miometrium
Bertujuan untuk menilai kemungkinan adanya mioma uteri atau
adenomiosis. Miometrium dinilai menggunakan USG (transvagina,
transrektal dan abdominal), SIS, histeroskopi atau MRI. Pemeriksaan
adenomiosis menggunakan MRI lebih ungguk dibandingkan USG
transvaginal.4
8. Pemeriksaan Laboratorium
a. Tes β-Human Chorionic Gonadotropin dan Hematologik
Keguguran, kehamilan ektopik dan mola hidatidosa dapat menyebabkan
perdarahan yang mengancam nyawa. Komplikasi dari kehamilan dapat
secara cepat dieksklusi dengan penentuan kadar subunit beta human
chorionic gonadotropin (β-hCG) dari urin atau serum.4
Sebagai tambahan, pada wanita dengan perdarahan uterus
abnormal, complete blood count dapat mengidentifikasi anemia dan
derajat kehilangan darah. Diperlukan juga skrining untuk gangguan

13
 koagulasi jika sebab yang jelas tidak dapat ditemukan. Yang termasuk
adalah complete blood count dengan platelet count, partial
thromboplastin time, dan prothrombin time dan mungkin juga
memeriksa tes spesial untuk penyakit von Willebrand.4
b. Pemeriksaan “Wet Prep” dan Kultur Serviks
Pemeriksaan mikroskopik dari sekresi serviks diperlukan jika
perdarahan dicurigai karena servisitis yang akan memperlihatkan
gambaran sel darah merah dan neutrofil. Servisitis sekunder karena
herpes simplex virus (HSV) juga dapat menyebabkan perdarahan dan
diindikasikan untuk melakukan kultur secara langsung. Trikomoniasis
juga dapat menyebabkan servisitis dan ektoserviks yang rapuh.4
c. Pemeriksaan Sitologi
Kanker serviks dan kanker endometrium dapat menyebabkan
perdarahan yang abnormal dan dapat sering ditemukan dengan skrining
Pap smear.4
d. Biopsi Endometrium
Pada wanita dengan perdarahan abnormal, evaluasi histologi
endometrium mungkin mengidentifikasikan lesi infeksi atau neoplastik
seperti hiperplasia endometrium atau kanker. Terdapat perdarahan
abnormal pada 80 sampai 90 persen wanita dengan kanker
endometrium.4
9. Histeroskopi
Prosedur ini menggunakan endoskop optik dengan diameter 3 sampai 5
mm ke dalam kavitas endometrium. Kemudian kavitas uterus diregangkan
dengan menggunakan larutan salin. Keuntungan utama menggunakan
histeroskopi adalah untuk mendeteksi lesi intrakavitas seperti leiomioma
dan polip yang mungkin terlewati jika menggunakan sonografi atau
endometrial sampling. Walaupun akurat untuk mendeteksi kanker
endometrium, namun histeroskopi kurang akurat untuk mendeteksi
hiperplasia endometrium.4

Perdarahan uterus abnormal meliputi semua kelainan haid baik dalam hal
jumlah maupun lamanya. Manifestasi klinis dapat berupa perdarahan banyak,
sedikit, siklus haid yang memanjang atau tidak beraturan. Terminologi menoragia
saat ini diganti dengan perdarahan haid banyak atau heavy menstrual bleeding
(HMB) sedangkan perdarahan uterus abnormal yang disebabkan faktor

14
koagulopati, gangguan hemostasis lokal endometrium dan gangguan ovulasi
merupakan kelainan yang sebelumnya termasuk dalam perdarahan uterus
disfungsional (PUD).7
1. Perdarahan uterus abnormal akut didefinisikan sebagai perdarahanhaid
yang banyak sehingga perlu dilakukan penanganan yang cepat untuk
mencegah kehilangan darah. Perdarahan uterus abnormal akut dapat
terjadi pada kondisi PUA kronik atau tanpa riwayat sebelumnya.7
2. Perdarahan uterus abnormal kronik merupakan terminologi untuk
perdarahan uterus abnormal yang telah terjadi lebih dari 3 bulan. Kondisi
ini biasanya tidak memerlukan penanganan yang cepat dibandingkan
dengan PUA akut.7
3. Perdarahan tengan (intermenstrual bleeding) merupakan perdarahan haid
yang terjadi di antara 2 siklus haid yang teratur. Perdarahan dapat terjadi
kapan saja atau dapat juga terjadi di waktu yang sama setiap siklus.
Istilah ini ditujukan untuk menggantikan terminologi metroragia.7

PUA

PUA Akut PUA Kronik

Gambar 1. Pembagian PUA7

Klasifikasi PUA
(FIGO)

PALM COEIN

A. Polip E. Coagulopathy

B. Adenomiosis F. Ovulatory dysfunction

C. Leiomioma G. Endometrial

D. Malignancy and H. Iatrogenik

hyperplasia
I. Not yet classified

15
 Gambar 2. Klasifikasi PUA7

a) Polip (PUA-P)
Pertumbuhan lesi lunak pada lapisan endometrium uterus, baik
bertangkai maupun tidak, berupa pertumbuhan berlebih dari stroma dan
kelenjar endometrium dan dilapisi oleh epitel endometrium. Polip
biasanya bersifat asimptomatik, tetapi dapat pula menyebabkan PUA. Lesi
umumnya jinak, namun sebagian kecil atipik atau ganas. Diagnosis polip
ditegakkan berdasarkan pemeriksaan USG dan atau histeroskopi, dengan
atau tanpa hasil histopatologi. Histopatologi pertumbuhan eksesif lokal
dari kelenjar dan stroma endometrium yang memiliki vaskularisasi dan
dilapisi oleh epitel endometrium. 1,2
b) Adenomiosis (PUA-A)
Adenomiosis ditandai dengan pembesaran rahim yang disebabkan oleh
sisa ektopik dari endometrium -baik kelenjar maupun stroma- yang
terletak dalam di miometrium. Sisa ini dapat tersebar di seluruh
miometrium -adenomiosis difusa, atau mungkin membentuk nodul fokal
yang berbatas tegas -adenomiosis fokal.3
Gejala yang sering ditimbulkan yakni nyeri haid, nyeri saat snggama,
nyeri menjelang atau sesudah haid, nyeri saat buang air besar, atau nyeri
pelvik kronik. Gejala nyeri tersebut diatas dapat disertai dengan
perdarahan uterus abnormal. Kriteria adenomiosis ditentukan berdasarkan
kedalaman jaringan endometrium pada hasil histopatologi. Adenomiosis
dimasukkan ke dalam sistem klasifikasi berdasarkan pemeriksaan MRI
dan USG. Mengingat terbatasnya fasilitas MRI, pemeriksaan USG cukup
untuk mendiagnosis adenomiosis. Dimana hasil USG menunjukkan
jaringan endometrium heterotopik pada miometrium dan sebagian
berhubungan dengan adanya hipertrofi miometrium. Hasil histopatologi
menunjukkan dijumpainya kelenjar dan stroma endometrium ektopik pada
jaringan miometrium. 2,3
c) Leiomioma (PUA-L)

16
 Leiomioma adalah neoplasma jinak otot polos yang biasanya berasal
dari miometrium. Leiomioma sering disebut sebagai mioma uteri, dan
karena kandungan kolagennya yang menyebabkan konsistensinya menjadi
fibrous, leiomioma sering keliru disebut sebagai fibroid. Insiden di
kalangan perempuan umumnya antara 20 hingga 25 persen, tapi telah
terbukti setinggi 70 sampai 80 persen dalam studi menggunakan histologis
atau pemeriksaan sonografi. Selain itu, insiden bervariasi tergantung pada
usia dan ras.3
Secara kasar, leiomioma berbentuk bulat, putih seperti mutiara,
berbatas tegas, seperti karet. Uterus dengan leiomioma biasanya memiliki
6-7 tumor dengan ukuran yang bervariasi. Leiomioma memiliki otonomi
yang berbeda dari miometrium di sekitarnya karena lapisan jaringan ikat
luarnya tipis. Hal ini memungkinkan leiomioma untuk dapat dengan
mudah "dikupas" dari uterus selama operasi. Secara histologis, leiomioma
memiliki sel-sel otot polos memanjang yang tersusun dalam bundel.
Aktivitas mitosis jarang terjadi pada leiomioma dan merupakan kunci
perbedaan dengan leiomiosarkoma.3
Gejala yang ditimbulkan berupa perdarahan uterus abnormal,
penekanan terhadap organ sekitar uterus, atau benjolan dinding abdomen.
Mioma uteri umumnya tidak memberikan gejala dan biasanya bukan
penyebab tunggal PUA. Pertimbangan dalam membuat sistem klasifikasi
mioma uteri yakni hubungan mioma uteri denga endometrium dan serosa
lokasi, ukuran, serta jumlkah mioma uteri. 2,3
Berikut adalah klasifikasi mioma uteri :
a. Primer : ada atau tidaknya satu atau lebih mioma uteri
b. Sekunder : membedakan mioma uteri yang melibatkan endometrium
(mioma uteri submukosum) dengan jenis mioma uteri lainnya.
c. Tersier : Klasifikasi untuk mioma uteri submukosum, intramural dan
subserosum.
d) Malignancy and hyperplasia (PUA-M)
Pertumbuhan hiperplastik atau pertumbuhan ganas dari lapisan
endometrium
Gejala berupa Perdarahan uterus abnormal. Meskipun jarang ditemukan,
namun hiperplasia atipik dan keganasan merupakan penyebab penting
PUA. Klasifikasi keganasan dan hiperplasia menggunakan sistem

17
 klasifikasi FIGO dan WHO. Diagnostik pasti ditegakkan berdarkan
pemeriksaan histopatologi.1,2
e) Coagulopathy (PUA-C)
Gangguan hemostatis sistemik yang berdampak terhadap perdarahan
uterus. Gejalanya berupa perdarahan uterus abnormal. Terminologi
koagulopati digunakan untuk kelainan hemostatis sistemik yang terkait
dengan PUA. Tiga belas persen perempuan dengan perdarahan haid
banyak memiliki kelainan hemostatis sistemik, dan yang paling sering
ditemukan adalah penyakit von Willebrand. 1,2
f) Ovulatory dysfunction (PUA-O)
Kegagalan ovulasi yang menyebabkan terjadinya perdarahan uterus.
Gejalanya berupa perdarahan uterus abnormal. Gangguan ovulasi
merupakan salah satu penyebab PUA dengan manifestasi perdarahan yang
sulit diramalkan dan jumlah darah yang bervariasi. Dahulu termasuk
dalam kriteria Perdarahan uterus disfungsional (PUD). Gejala bervariasi
mulai dari amenorea, perdarahan ringan dan jarang, hingga perdarahan
haid banyak. Gangguan ovulasi dapat disebabkan oleh sindrom ovarioum
polikistik, hiperprolaktenemia, hipotiroid, obesitas, penurunan berat
badan, anoreksia atau olahraga berat yang berlebihan. 1,2
g) Iatrogenik (PUA-I)
Perdarahan uterus abnormal yang berhubungan dengan intervensi
medis seperti penggunaan estrogen, progestin, AKDR. Perdarahan haid
diluar jadwal yang terjadi akibat penggunaan estrogen atau progestin
dimasukkan dalam istilah perdarahan sela atau breakthrough bleeding.
Perdarahan sela terjadi karena rendahnya konsentrasi estrogen dalam
sirkulasi yang disebabkan oleh sebagai berikut :
o Pasien lupa atau terlambat minum pil kontrasepsi
o Pemakaian obat tertentu seperti rifampisin
o Perdarahan haid banyak yang terjadi pada perempuan pengguna
anti koagulan ( warfarin, heparin, dan low molecular weight
heparin) dimasukkan ke dalam klasifikasi PUA-C. 1,2
h) Not yet classified (PUA-N)
Kategori not yet classified dibuat untuk penyebab lain yang jarang atau
sulit dimasukkan dalam klasifikasi. Kelainan yang termasuk dalam

18
 kelompok ini adalah endometritis kronik atau malformasi arteri-vena.
Kelainan tersebut masih belum jelas kaitannya dengan kejadian PUA.1,2

B. Etiologi
Mioma uteri yang berasal dari sel otot polos metrium, menurut teori
onkogenik maka patogenesa mioma uteri dibagi menjadi 2 faktor yaitu inisiator
dan promotor. Faktor-faktor yang menginisiasi pertumbuhan mioma uteri masih
belum diketahui dengan pasti. Transformasi neoplastik dari miometrium menjadi
mioma melibatkan mutasi somatik dari miometrium normal dan interaksi
kompleks dari hormon steroid seks dan growth factor lokal. Mutasi somatik ini
merupakan peristiwa awal dalam proses pertumbuhan tumor.
Tidak dapat dibuktikan bahwa hormon estrogen berperan sebagai
penyebab mioma, namun diketahui estrogen berpengaruh dalam pertumbuhan
mioma. Mioma terdiri dari reseptor estrogen berpengaruh dalam pertumbuhan
mioma. Mioma terdiri dari reseptor estrogen dengan konsentrasi yang lebih tinggi
dibanding dari miometrium sekitarnya namun konsentrasinya lebih rendah
dibanding endometrium. Hormon progesteron meningkatkan aktifitas mototik dari
mioma pada wanita muda namun meaknisme dan faktor pertumbuhan yang
terlibat tidak diketahui secara pasti. Progesteron memungkinkan pembesaran
tumor dengan cara down-regulation apoptosis dari tumor. Estrogen berperan
dalam pembesaran tumor dengan meningkatkan produksi matriks ekstraseluler.

C. Manifestasi Klinis
Tanda dan gejala dari mioma uteri hanya terjadi pada 35-50% pasein.
Gejala yang disebabkan oleh mioma uteri tergantung pada lokasi, ukuran dan
jumlah mioma. Gejala dan tanda yang paling sering adalah perdarahan uterus
abnormal.5
Perdarahan uterus abnormal merupakan gejala klinis yang paling sering
terjadi, gejala ini terjadi pada 30% pasien dengan mioma uteri. Pada suatu
penelitian yang mengevaluasi wanita dengan mioma uteri dengan atau perdarahan
abnormal, didapat data bahwa wanita dengan perdarahan abnormal secara
bermakna menderita mioma intramural (58% banding 13 %) dan mioma
submukosum (21% banding 1%) dibanding wanita penderita mioma uteri yang

19
asimptomatik. Patofisiologi perdarahan uterus yang abnormal yang berhubungan
dengan mioma uteri masih belum diketahui dengan pasti. Beberapa penelitian
menerangkan bahwa adanya disregulasi dari beberapa faktor pertumbuhan dan
reseptor-reseptor yang mempunya efek langsung pada fungsi vaskuler dan
angiogenesis. Perubahan-perubahan ini menyebabkan kelainan vaskularisasi
akibat disregulasi struktur vaskuler didalam uterus.5
Mekanisme perdarahan abnormal pada mioma uteri adalah 1). Peningkatan
ukuran permukaan endometrium 2). Peningkatan vaskularisais aliran vaskuler ke
uteru 3). Gangguan kontraktilitas uterus 4). Ulserasi endometrium pada mioma
submukosum 5). Kompresi pada pleksus venosus didalam miometrium.5

D. Penatalaksanaan
Penderita dirawat di Rumah Sakit dan di lakukan perbaikan keadaan
umum. Penderita juga di lakukan transfusi PRC sampai Hb > 10. Pada pasien ini
ditatalaksana dengan perawatan konservatif dan direncakanan untuk dilakukan
DNC.
Penderita dan keluarga juga perlu di KIE untuk memberi pengertian
tentang kondisi penderita supaya penderita dan keluarga mengerti lalu peduli pada
keadaan penderita dan sepakat untuk dilakukan tindakan.8
Pada dasarnya tujuan penatalaksanaan PUA ialah memperbaiki keadaan
umum, menghetikan perdarahan, dan mengembalikan fungsi hormon reproduksi.8
1. Perbaikan keadaan umum: pada perdarahan yang banyak sering ditemukan
keadaan umum yang buruk. Pada keadaan PUA akut anemia yang terjadi
harus segera diatasi dengan transfusi darah. Pada PUA kronis keadaan
anemia ringan seringkali dapat deberikan sediaan besi, sedangkan anemia
berat membutuhkan trandusi
2. Penghentian perdarahan: dapat dilakukan dengan pemakaian hormon
steroid seks, penghambat sintesis prostaglandin, antifibrinolotik,
pengobatan DNC, dan pengobatan operatif.
3. Mengembalikan keseimbangan fungsi hormon reproduksi yang meliputi
pengembalian siklus haid abnormal menjadi normal. Pengubahan siklus
anoculatorik menjadi ovulatorik atau perbaikan suasana sehingga
terpenuhi pemicuan ovulasi.

20
 BAB V
PENUTUP

A. Kesimpulan
Telah dilaporkan suatu kasus dengan perdarahan uterus abnormal
pada wanita umur 50 tahun. Diagnosis ditegakkan berdasarkan anamnesis,
pemeriksaan fisik, dan pemeriksaan penunjang.
Perdarahan uterus abnormal adalah diagnosis eksklusi. Riwayat
menstruasi dan pemeriksaan fisik digunakan sebagai evaluasi pertama. Tes
laboratorium, pencitraan dapat digunakan sebagai penunjang selanjutnya.
Pasien dirawat selama 9 hari dan dilakukan penanganan berupa perawatan
konservatif untuk pemulihan keadaan umum. Hasil pemeriksaan USG
ditemukan adanya kesan mioma uteri. Perdarahan uterus abnormal
menyebabkan Hb 4,9 g/dL, dan setelah dikoreksi pasien pulang dengan Hb
10,7 g/dL. Penatalaksanaan selanjutnya direncakan tindakan DNC pada
pasien ini. Prognosis pada kasus ini dubia ad bonam, sehingga perlu
dilakukan pemantauan lebih lanjut.

B. Saran
Pada kasus ini pasien disarankan untuk kembali ke poliklinik
kandungan 1 minggu setelah perawatan dari rumah sakit untuk
direncanakan tindakan DNC. Pasien juga disarankan segera kembali ke
rumah sakit bila ada keluhan nyeri perdarahan dari jalan lahir.

21
22
 DAFTAR PUSTAKA

1. Munro, M.G., Critchley, H.O., Fraser, I.S. The FIGO system for nomenclature
and classification of causes of abnormal uterine bleeding in the reproductive
years: who needs them. American Journal of Obstetric and Gynecology. 2012;
p:259-65.
2. Cavazos, A.G., Mola, J.R. Abnormal Uterine Bleeding: New Definitions and
Contemporary Terminology. The Female Patient. 2012; 37:27-36.
3. Hoffman, B.L., Schorge, J.O., Schaffer, J.I., et all. Pelvic Mass. In: Wiliams
Gynecology, 2nd ed. McGraw-Hill Companies, Inc. New York. 2012; p:246-74
4. Hoffman, B.L., Schorge, J.O., Schaffer, J.I., et all. Abnormal Uterine
Bleeding. In: Wiliams Gynecology, 2nd ed. McGraw-Hill Companies, Inc. New
York. 2012; p:219-40
5. Hadibroto BR. Mioma Uteri. Majalah kedokteran nusantara volume 38 nomor
3. 2015
6. Anonim. Committee Opinion: Management of Acute Abnormal Uterine
Bleeding in Nonpregnat Reproductive-Aged Women. The American College
of Obstetricians and Gynecologists. 2013; 557:1-6
7. Baziad, A., Hestiantoro, A., Wiweko, B. Panduan Tata Laksana Perdarahan
Uterus Abnormal. Himpunan Endokrinologi Reproduksi dan Fertilitas
Indonesia, Perkumpulan Obstetri dan Ginekologi Indonesia. 2011; 3-19
8. Rifki M, Loho, Wagey FMM, Profil perdarahan uterus abnormal di RSUP
Prof. Dr. R. D. Kandou Manado periode 1 Januari 2013 – 31 Desember 2014.
Jurnal e-Clinic (eCl). 2016

23