PEMBESARAN KELENJAR

TIROID

Pembimbing

Dr. Emir T. Pasaribu SpB(K) Onk

•Posisi : pretrakea pada cinicin 2-3, berat 25 gr
•2 lobus dan piramidalis
•Each lobe: 4-5 cm (height)
2-3 cm (a.p width)
1-2 cm (lat.thickness)
Struktur berdekatan dgn Kel. Tiroid:
 Kel. Paratiroid: 4 buah menempel pada
permukaan belakang labus ka/ki
 N. Laringeus inferior (Rekkuren): ke otot-
otot pada pita suara
 N. Laringeus superior: sensasi pd mukosa
larink dan membentuk anastomosis
Galen dengan N. Laringeus inferior
 Arteri/Vena: Tiroidalis Superior dan
Inferior
Tiroid memiliki dua jenis sel yakni :
Sel folikuler

memproduksi hormon tiroid,

yang mempengaruhi denyut
jantung, suhu tubuh, dan
tingkat energi

Sel parafolikuler ( sel C)

memproduksi kalsitonin yang

membantu mengendalikan
kadar kalsium dalam darah.
 DEFINISI
Struma =
goiter = • pertumbuhan yang berlebihan
dan perubahan struktural
nodul tiroid = jaringan tiroid dengan atau
pembesaran tanpa perubahan fungsional
kelenjar tiroid:

• keganasan yang berasal dari

Kanker tiroid: sel folikuler atau sel
parafolikuler.
 Penyebab Pembesaran
Kel. Tiroid
Kel. Metabolisme (defisiensi jodium):
Endemik goiter , Struma adenomatousa

Autoimmune: Grave’s disease , Riedel

disease, Thyroiditis Hashimoto

Infeksi: Tiroiditis supuratif akut, sub akut,

kronis

Neoplasma : jinak, ganas

Neoplasma benigna
Adenoma papiler/folikuler, Kista
Neoplasm maligna:
1. PTC: papillary thyroid carcinoma
2. FTC : follicular thyroid carcinoma
3. MTC: medullary thyroid carcinoma
4. UTC : Undifferentiated
(anaplastic) thyroid carcinoma
 EPIDEMIOLOGI

• Endemik : Dataran Tinggi Karo, Bukit

Tinggi, Irian Jaya
• Konsumsi zat goitrogenik: singkong,
gandum, kentang dan buncis
• Intake jodium > 500 µg/hari : Hokaido
Jepang , Cina
• Wanita > laki : 3 : 1
• Klinis nodul tiroid: 4% - 7% populasi
dewasa
 Prevalensi ganas: 10%-30% dari nodul
tiroid
 Merupakan keganasan endokrin tersering
dan diperkirakan 1% dari seluruh
keganasan manusia.
 Mayoritas keganasan (70%) terjadi pd
wanita.
 Mortalitas paling rendah pada individu
dengan usia dibawah 50 tahun dan
meningkat tajam pada usia diatasnya
 DIAGNOSIS

ANAMNESIS Pemeriksaan Fisik

 Riwayat radiasi  Nodul padat & keras

 Pertumbuhan cepat  KGB regional (+)
 Suara serak  Metastasis tulang / paru
 Riwayat keluarga  Paralisis pita suara
 Gejala sumbatan jalan  Terfiksir dengan jaringan
napas sekitarnya
 Membesar dgn tirax  Permukaan berbenjol
 Umur<20 thn,>50 thn  Letak di Isthmus
 Pemeriksaan Fisik

Inspeksi
 Penderita duduk dan posisi kepala sedikit
ekstensi
 Pemeriksa didepan penderita
 Memperhatikan apakah ada perubahan
dikulit
 Perhatikan apakah ada benjolan di bagian
sentral (tengah depan leher)
 Bila ada benjolan, penderita disuruh
meneguk air dan perhatikan apakah
benjolan bergerak keatas
Palpasi
 Penderita duduk dan posisi kepala sedikit
ekstensi
 Pemeriksa berada dibelakang penderita
 Palpasi menggunakan kedua tangan, bagian
volar distal digiti 2,3 dan 4
 Pemeriksaan dimulai dari: sub mental, sub
mandibular, rantai jugular bagian atas-tengah
dan bawah, supra klavikula, trigonum posterior
leher, dan sentral (tengah depan)
 Bila teraba benjolan tentukan lokasi, jumlah,
ada/tidaknya nyeri, permukaan, konsistensi,
batas, pergerakan,ukuran, bergerak keatas saat
menelan
 PEMERIKSAAN PENUNJANG

 Laboratorium:  USG
- Menentukan jumlah nodul ,
- T3 , fT4, TSHs letak nodul
- Solid / kistik
- Calsitonin - Pengarah biopsi
- Pembesaran KGB
- Tiroglobulin - Menilai respon terhadap
supresi
Curiga ganas :
kalsifikasi sentral, tepi tdk rata,
pembesaran KGB, hipoekoik,
hipervaskularisasi.
 FNAB  Scanning tiroid

- Lesi ganas - Memperlihatkan nodul

soliter/nodul multipel
- Lesi jinak - Memperlihatkan struma
retrosternal
- Curiga - Mencari occult neoplasma tiroid
- Mencari daerah metastasis setelah
- Sediaan tdk cukup total tiroidektomi
- Ektopik tiroid
Akurasi sgt bervariasi
Hasil dari scanning tiroid
tergantung jenis tumor  Soliter cold nodul…. …...10-20% ganas
dan operator  Multipel cold nodul ….2% ganas
 POTONG BEKU
 Tujuan: membedakan jinak/ganas → operasi
definitif
 Sulit membedakan adenoma folikuler dgn
encapsulated folliculer ca
 Curiga ganas
 Adenoma folikuler
Isthmolobektomi
 Potong beku meragukan

 Ketepatan pemeriksaan : 75 – 83
 Pemeriksaan
 Merupakan Histopatologi
pemeriksaan definitif atau
baku emas
 Pemeriksaan ini dapat menentukan
jenis dan varian kanker
 Dilakukan setelah operasi
pengangkatan nodul tiroid
(ismulobektomi, subtotal tiroidektomi,
near total tiroidektomi)
 Sehingga terkadang penderita harus
menjalani dua kali operasi
Pemeriksaan Penunjang lainya:
Foto Servikal : nodul yang besar utk
melihat patensi dan posisi trakea
Esofagogram : klinis terdapat
metastasis ke esofagous
Foto torak: evaluasi metastasis paru/
pleura/ iga/sternum
Bone Scann: evaluasi metastasis ke
tulang
 Struma dengan Hipertiroid
 Seringpada struma difusa , namun
dapat juga pada struma noduler
 Graves’s disease:
 hipertiroid + struma difusa ± optalmopati,
dermatopati dan finger clubbing
 Plummer‘s disease :
 toxic nodular (singel atau multipel nodul)
goiter
 Lebih sering pada lesi jinak
 LABORATORIUM

 T3, T4 meningkat → TSH rendah → normal

 T3, T4 normal dan TSH rendah → subklinis hipertiroid
 T3, T4 rendah dan TSH tinggi → hipotiroid
 T3, T4 tinggi dan TSH rendah → hipertiroid
 T3, T4 tinggi dan TSH tinggi → hipertiroid sentral
 Skrining : → fT4 dan TSHs
 THYROID FUNCTIONAL STATES
Symptoms TSH (mIU/L) free T4

Overt hypothyroid yes > 10.0 decreased

Subclinical hypothyroid no 4.5-10.0 normal

Euthyroid no 0.45-4.5 normal

Subclinical hyperthyroid no 0.1-0.45 normal

Thyrotoxicosis yes < 0.10 increased

Sumber: Raymond C. Roy, Ph.D., M.D.Professor & Chair of Anesthesiology Wake Forest University Baptist
Medical CenterWinston-Salem, North Carolina 27157-1009 rroy@wfubmc.edu
 STRATEGI TERAPI PADA HIPERTIROID
 Obat :
 PTU : 100-200mg, 3 kali sehari
 metimazol: 30-60 mg, sekali sehari

hamil
 Operasi
toksik nodular, gagal obat

 Radiasi bila kambuh setelah operasi

 Persiapan Sebelum Operasi
Struma dgn Hipertiroid

 Mencegah terjadinya krisis tiroid

ß bloker
 Obat anti tiroid : PTU / metimazol hingga
tercapai eutiroid.
 Lugolisasi (7- 10 hari sebelum operasi)

jaringan tdk rapuh dan tdk mudah berdarah

 Faktor Risiko Kanker Tiroid
 Paparan radiasi :
 Radiasi pada <15 tahun mrp faktor risiko
mayor
 Sindrom Genetik: Gardner síndrome,
adenomatous polyposis dan Cawden’s
disease
 Riwayat keluarga dengan MEN 2A, MEN
2B
 Diet: mentega, keju dan daging
 Usia diatas 45 tahun.
Klasifikasi Histologi Kanker Tiroid (WHO)
 Staging Klinis AJCC 2002

Papiler / folikuler < 45 thn

 Stage I : any T , any N , M0
 Stage II : any T , any N , M1

Papiler / folikuler/ medular > 45 thn

 Stage I : T1 , N0 , M0
 Stage II : T2 , N0 , M0
 Stage III : T3 , N0 , M0 atau T1-3 , N1a , M0
 Stage Iva : T1-3 , N1b, M0 atau T4a ,N0-1 , M0
 Stage Ivb : T4b , any N , M0
 Stage Ivc : any T, any N , M1

Anaplastik
 Stage Iva : T4a , any N , M0
 Stage IVb : T4b , any N , M0
 Stage IV c : any T , any N , M1
 Well Differentiated Thyroid
Carcinoma

Etiologi : belum diketahui

Faktor yang berhubungan
kemungkinan
-Radiasi → karsinoma papiler
-Defisiensi jodium → karsinoma folikuler
-Tidak difisiensi jodium → ca papiler
Well Differentiated : karsinoma
papiler dan karsinoma folikuler
 Karsinoma Papiler Tiroid

 60- 80% dari seluruh keganasan tiroid

 Varian:
1. Ca papiler 70 % 4.Encapsulated 10
%
2. Varian folikuler 10 % 5.Tall cell 4%
3. Diffuse sclerosing 3 %
 Jarang terjadi pada anak, umur rata-rata 35 thn
 Perempuan > laki-laki
 Multisentris hingga 85 %
 Patologi : psammoma bodies, ground glass, deep
nuclear grooves, orphan Annie-eyed
 Prognosis : 80-95 % hidup hingga 10 thn
 Karsinoma Folikuler Tiroid

 20 % dari seluruh keganasan tiroid

 Wanita > laki
 Prognosis : 60 % hidup hingga 10 thn
 Metastasis : hematogen (15% pada tulang &
paru)
 Variant : Hurthle cell / Askanazy cell(4-10%)
 FNAB & FS : susah membedakan jinak/ganas
 Diagnosis pasti dengan adanya invasi
kapsul/ pembuluh darah
 Karsinoma Meduler Tiroid
 Asal : Sel C ( parafolikuler) pada lobus atas,
tengah
 Calsitonin ….diagnosis dini & evaluasi
rekurensi
 Sporadik : 70 – 80 %
 Herediter : 20 – 30 % :
1. MEN 2 A : karsinoma meduler,
pheokromositoma,
hyperparatiroid
2. MEN 2 B : karsinoma
meduler,pheokromositoma,
ganglioneuromatosis (distal
lidah,bibir,
subkonjungtiva) , lebih agresif
Karsinoma Tiroid Anaplastik
 Kasusnya jarang < 5% keganasan tiroid
 Perjalanan penyakit ini cepat dan biasanya fatal.
 Limfogen, hematogen dan tumor cepat
mengadakan metastasis jauh
 Terkadang berasal dari karsinoma jenis papiler
yang tidak diobati atau karsinoma papiler yang
sudah diobati dengan radiasi.
 Varian: anaplastik spindle cell, giant cell dan small
cell
 TERAPI NODUL TIROID
 Klinis + FNAB jinak dengan diameter < 3 cm →
Obsevasi
 Observasi : supresi TSH dengan thiroxin 6 bulan
 Klinis maligna atau diameter > 3 cm → Operasi
 Inoperable → debulking/ insisional biopsi
 Jenis operasi
 Istmulobektomi : mengangkat 1 lobus dan istmus
 Subtotal tiroidektomi: menyisakan 6 gr
 Near total tiroidektomi: menyisakan 3 gr
 Total tiroidektomi : mengangkat seluruh kelenjar tiroid
beserta nodulnya
TERAPI KEGANASAN TIROID

Total Tiroidektomi

Keuntungan :
- Scaning tiroid lebih baik
- Serum tyroglobulin
- Resiko anaplastik 1,9 %
- Multisentris hingga 85 %
- Resiko komplikasi ↓
- Resiko rekurensi ↓
BAGAN PENATALAKSANAAN NODUL TIROID

Jika tidak
ada frozen
section
Jika ada Potong Beku (Frozen section)
 Kanker Tiroid Dgn Metastasis KGB

1.Infiltrasi vji → TT & RND mod. 1

(preserv. n.ascesorius)
2. Infiltrasi m.scm. → TT & RND mod. 2
(presesrv. vji & n.ascesorius)
3. Tidak ada infiltrasi → TT dan RND mod
3/fungsional (ke-3 struktur
dipreservasi)
4. Infiltrasi n.ascesorius → TT dan RND Klasik
(3 struktur non limfatik diangkat en
block).
 Terapi Adjuvant
Adjuvan terapi :
1. ablasi dengan radioaktif 131
2. supressi TSH
3. radiasi eksterna
. Terapi ablasi dgn radioaktif utk
sisa jaringan tiroid pasca
tiroidektomi
. Radiasi eksterna: jika makroskopis
terdapat sisa tumor/ jaringan tiroid
Komplikasi operasi Tiroidektomi

1. Perdarahan (Insiden:0,3%-1%)
2. Obstruksi jalan napas (ok. perdarahan, edema
larynx & paralisis vokal cords)
3. Cedera n. laringeus (fatigued voice, suara
serak, suara lemah, obstruksi jln napas)
4. Hipoparatiroid (ok terangkatnya atau
devaskularisasi kel. Paratiroid)
5. Mortalitas Pasca Operasi (insiden < 1 %)
 Follow up setelah operasi

1. Scaning (sidik) tiroid 4- 6 pasca

operasi
2. Syarat puasa thyrax minimal 11 hari
3. Bila ada sisa jaringan tiroid, dilakukan
ablasi
4. Ulang scanning 6-12 bln pasca ablasi
5. Pemeriksaan tiroglobulin setiap 6 bln
6. Terapi supresi dgn tiroxin s/d TSH <0,05
(pasca operasi terdapat sisa makros/
mikroskopis dgn PA ganas)
7. Substitusi tiroxin: 2,1 µg/BB/hr
(pasca total dengan PA jinak)
8. Suplemen Tiroxin
pasca subtotal atau near total dgn
PA jinak
 PROGNOSIS

 Tergantung: umur, sex, keadaan pada waktu

operasi dan ukuran
 AGES = patient age, histologic grade of the
tumor, tumor extent (extrathyroidal invasion or
distant metastases), and size of the primary
tumor
 AMES = patient age, presence of distant
metastases, extent and size of the primary tumor
 MACIS = metastasis, patient age, completeness
of resection, local invasion, and tumor size
 GAMES = histologic grade of the tumor patient
age, presence of distant metastases, extent and
size of the primary tumor
 Pembagian Prognosis

Low risk High risk

 Laki <40 , wanita <50  Laki >40, wanita>50
 Metastasis (-)  Metastasis (+)
 Papiler intratiroid  Papiler ekstra tiroid
 Folikuler dgn minimal  Folikuler dgn invasi
invasi  Ukuran > 5 cm
 Ukuran <5 cm  Eneuploid
 euploid
 Syarat MIVAT
 Ukuran nodul < 3 cm
 Tidak pernah operasi sebelumnya
 Low resiko
 Bukan kasus Tiroiditis
 Belum pernah di Radiasi

 Keuntungannya :
- Kosmetik lebih baik