REFERAT

Struma Uni Nodular Non Toxic

IQBAL AZIZ PAMUNGKAS| 21501101014

Pembimbing:
dr. Dedy Setyo Nugroho, Sp. B

RSUD KANJURUHAN KEPANJEN

MEDICAL FACULTY OF MALANG ISLAMIC UNIVERSITY
2019
 BAB I
PENDAHULUAN
LATAR BELAKANG
Kelenjar tiroid ialah organ endokrin yang terletak di leher
manusia yang berfungsi mengeluarkan hormon tiroid..
Kerusakan atau kelainan pada kelenjar tiroid akan
menyebabkan terganggunya sekresi hormon-hormon tiroid
(T3 & T4), yang dapat menyebabkan berbagai macam
penyakit dan kelainan bagi manusia. .

terdapat 135 orang penderita struma pada tahun 2005-

2009. Pada tahun 2005 ada 17 kasus, 2006 ada 25 kasus,
2007 ada 34 kasus, 2008 ada 36 kasus, 2009 ada 40
kasus.

Diagnosis klinis nodul tiroid ditentukan dari anamnesa,

pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang untuk menentukan
tindakan definitif. Pemeriksaan penunjang untuk nodul tiroid
diantaranya dengan pemeriksaan laboratorium, pemeriksaan USG,
pemeriksaan FNAB, dan pemeriksaan histopatologi dengan parafin
coupe atau potong beku2
 Rumusan Masalah
• Apa definisi dari SUNNT?
• Bagaimana patofisiologi, menifestasi klinik, diagnosa, dan tatalaksana SUNNT?
 Tujuan
• Mengetahui definisi SUNNT.
• Mengetahui patofisiologi, menifestasi klinik, diagnosa, dan tatalaksana
SUNNT.
 Manfaat
• Memberikan informasi tentang kasus SUNNT.
• Melatih pengambilan diagnosis dan tatalaksana pada
kasus SUNNT.
 BAB II
TINJAUAN PUSTAKA
Anatomi
Iodida anorganik (bahan baku hormon tiroid) diserap saluran cerna  kelenjar tiroid
mentransport yodium ke sitoplasma  dipekatkan 30-40x  afinitas tinggi di jaringan tiroid 
iodida anorganik teroksidasi  bentuk organik (bagian dari tirosin) dalam tiroglobulin 
monoiodotirosin (MIT) atau diiodotirosin (DIT)  berkonjugasi  T3 atau T4  disimpan di
dalam kelenjar tiroid  T4 dilepas ke sirkulasi dan sisanya dalam kelenjar  deiodinasi  daur
ulang
• Hormon tiroid di sirkulasi terikat protein (globulin : thyroid-
binding globulin/ TBG atau prealbumin pengikat tiroksin :
thyroxine-binding prealbumine/ TBPA)
• Kebutuhan T3 dan T4 tinggi  sel folikel ingesti koloid
secara pirositosis  T3 dan T4 dilepas dari tiroglobulin
dibantu enzim lisosomal  difusi ke sirkulasi darah 
ditranspor dalam bentuk kombinasi kimiawi dengan
protein dalam plasma
• Sekresi hormon tiroid oleh thyroid stimulating hormone
(TSH), dihasilkan lobus anterior kelenjar hipofisis.
• Berpengaruh terhadap jaringan/ organ tubuh yang
berhubungan dengan metabolisme sel
• Sel parafolikular penghasil kalsitonin
• Kalsitonin : polipeptida yang mengatur metabolisme
kalsium  menurunkan kadar kalsium serum (terhadap
tulang)
 Efek Hormon Thyroid
a) Efek pada laju metabolism
Hormon tiroid meningkatkan laju metabolisme basal tubuh secara keseluruhan.
b) Efek kalorigenik
Peningkatan laju metabolisme menyebabkan peningkatan produksi panas.
c) Efek pada metabolisme perantara
Hormon tiroid memodulasi kecepatan banyak reaksi spesifik yang terlibat dalam metabolisme
bahan bakar.
d) Efek simpatomimetik
Hormon tiroid meningkatkan ketanggapan sel sasaran terhadap katekolamin (epinefrin dan
norepinefrin)
e) Efek pada sistem kardiovaskuler
Hormon tiroid meningkatkan kecepatan denyut dan kekuatan kontraksi jantung sehingga curah
jantung meningkat.
f) Efek pada pertumbuhan
Hormon tiroid tidak saja merangsang sekresi hormon pertumbuhan, tetapi juga mendorong efek
hormon pertumbuhan (somatomedin) pada sintesis protein struktural baru dan pertumbuhan
rangka.
g) Efek pada sistem saraf
Hormon tiroid berperan penting dalam perkembangan normal sistem saraf terutama Sistem
Saraf Pusat (SSP).
 Struma
Struma adalah tumor (pembesaran) pada kelenjar tiroid.
Biasanya dianggap membesar bila kelenjar tiroid lebih dari
2x ukuran normal. Pembesaran kelenjar tiroid sangat
bervariasi dari tidak terlihat sampai besar sekali dan
mengadakan penekanan pada trakea, membuat dilatasi
sistem vena serta pembentukan vena kolateral.
Morfologi
Struma difus
pembesaran yang merata dengan konsistensi lunak pada seluruh kelenjar
tiroid.
Struma nodusa
pembesaran tiroid terjadi akibat nodul, apabila nodulnya satu maka disebut
uninodusa, apabila lebih dari satu, baik terletak pada satu atau kedua sisi
lobus, maka disebut multinodusa.
fungsi
a. Eutiroidisme : suatu keadaan hipertrofi pada kelenjar tiroid yang disebabkan stimulasi
kelenjar tiroid yang berada di bawah normal sedangkan kelenjar hipofisis menghasilkan
TSH dalam jumlah yang meningkat.
b. Hipotiroidisme : kelainan pada hipotalamus, kerusakan hipofisis, defisiensi iodium,
penggunaan antitiroid, dan tiroiditis
c. Hipertiroidisme : struma difus toksik, struma nodusa toksik, pengobatan berlebihan dengan
tiroksin, permulaan tiroiditis, struma ovarium, metastasis ekstensif karsinoma tiroid
diferensiasi baik

Pada struma yang tanpa ada tanda-tanda hipertiroid, disebut struma non toksik.
• Pembesaran kelenjar tiroid dapat disebabkan oleh:
• Hiperplasi dan hipertrofi dari kelenjar tiroid
– Non toxic goiter: difus, noduler
– Toxic goiter: noduler (Parry’s disease), difus (Grave’s disease)/Morbus Basedow
• Inflamasi atau infeksi kelenjar tiroid
– Tiroiditis akut
– Tiroiditis sub-akut (de Quervain)
– Tiroiditis kronis (Hashimoto’s disease dan struma Riedel)
• Neoplasma
– Neoplasma jinak (adenoma)
– Neoplasma ganas (adenocarcinoma) : papiliferum,folikularis, anaplastik
• klasifikasi klinisnya adalah sebagai berikut:
• Grade 0 : tidak teraba struma, atau bila teraba besarnya normal
• Grade IA : teraba struma, tapi tak terlihat
• Grade IB : teraba struma, tapi baru dapat dilihat apabila posisi
kepala menengadah
• Grade II : struma dapat dilihat dalam posisi biasa
• Grade III : struma dapat dilihat dalam posisi biasa dalam jarak 6
meter
• Grade IV : struma yang amat besar
 Etiologi
• Defisiensi iodium
a. Sedang <50 mcg/d
b. Berat <25 mcg/d
• Kelainan metabolik kongenital
a. Makanan atau sayur jenis Brassica
b. Obat-obatan
c. Agen lingkungan
• Hiperplasi dan involusi kelenjar tiroid
• Dishormonogenesis
• Riwayat radiasi kepala dan leher
• hipertrofi dan hiperplasia sel folikel tiroid akibat meningkatnya kadar TSH
• kekurangan yodium yang dapat menghambat pembentukan hormon tiroid
oleh kelenjar tiroid sehingga terjadi pula penghambatan dalam pembentukan
TSH oleh hipofisis anterior
• kelainan metabolik kongenital yang menghambat sintesa hormon tiroid,
• penghambatan sintesa hormon oleh zat kimia (goitrogenic agent),
• proses peradangan atau gangguan autoimun seperti penyakit Graves.
 Manifestasi Klinis
Pada penyakit struma nodosa nontoksik tyroid membesar
dengan lambat. Awalnya kelenjar ini membesar secara
difus dan permukaan licin. Jika struma cukup besar, akan
menekan area trakea yang dapat mengakibatkan gangguan
pada respirasi dan juga esofhagus tertekan sehingga terjadi
gangguan menelan. Klien tidak mempunyai keluhan karena
tidak ada hipo atau hipertirodisme.
• Pada pemeriksaan status lokalis struma nodosa,
dibedakan dalam hal :
– Jumlah nodul; satu (soliter) atau lebih dari satu (multipel).
– Konsistensi; lunak, kistik, keras atau sangat keras.
– Nyeri pada penekanan; ada atau tidak ada
– Perlekatan dengan sekitarnya; ada atau tidak ada.
– Pembesaran kelenjar getah bening di sekitar tiroid : ada atau tidak ada.
 Diagnosis
• Anamnesis
Keluhan utama
Benjolan di leher yang sudah berlangsung lama
– sangat progresif atau lamban
– gangguan menelan, gangguan bernafas dan perubahan suara
Gejala-gejala hipertiroid atau hipotiroidnya.
Struma endemik
tempat tinggal pasien dan asupan garamnya
 Pemeriksaan Fisik
Inspeksi
• pembesaran simetris atau tidak,
• gangguan pernapasan atau tidak,
• ikut bergerak saat menelan atau tidak.
Palpasi
• Menentukan apakah kelenjar tiroid atau kelenjar getah
bening. Jika benar pembesaran tiroid maka benjolan akan
ikut bergerak saat menelan
Pembesaran yang teraba harus dideskripsikan :
• Lokasi: lobus kanan, lobos kiri, ismus
• Ukuran: dalam sentimeter, diameter panjang
• Jumlah nodul: satu (uninodosa) atau lebih dari satu (multinodosa)
• Konsistensinya: kistik, lunak, kenyal, keras
• Nyeri: ada nyeri atau tidak pada saat dilakukan palpasi
• Mobilitas: ada atau tidak perlekatan terhadap trakea, muskulus sternokleidomastoideus
• Kelenjar getah bening di sekitar tiroid : ada pembesaran atau tidak
• Bedakan nodul tiroid jinak dan nodul ganas
Perbedaan nodul tiroid jinak dan nodul ganas yang memiliki karakteristik:
• Konsistensi keras pada beberapa bagian atau menyeluruh pada nodul dan sukar digerakkan,
walaupun nodul ganas dapat mengalami degenerasi kistik dan kemudian menjadi lunak.
• Sebaliknya nodul dengan konsistensi lunak lebih sering jinak, walaupun nodul yang mengalami
kalsifikasi dapat dtemukan pada hiperplasia adenomatosa yang sudah berlangsung lama.
• Infiltrasi nodul ke jaringan sekitarnya merupakan tanda keganasan, walaupun nodul ganas tidak selalu
mengadakan infiltrasi. Jika ditemukan ptosis, miosis dan enoftalmus (Horner syndrome) merupakan
tanda infiltrasi atau metastase ke jaringan sekitar.
• 20% nodul soliter bersifat ganas sedangkan nodul multipel jarang yang ganas, tetapi nodul multipel
dapat ditemukan 40% pada keganasan tiroid
• Nodul yang muncul tiba-tiba atau cepat membesar perlu dicurgai ganas terutama yang tidak disertai
nyeri. Atau nodul lama yang tiba-tiba membesar progresif.
• Nodul dicurigai ganas bila disertai dengan pembesaran kelenjar getah bening regional atau perubahan
suara menjadi serak.
• Pulsasi arteri karotis teraba dari arah tepi belakang muskulus sternokleido mastoidea karena desakan
pembesaran nodul (Berry’s sign)
 Sangat mencurigakan
• Riwayat keluarga karsinoma tiroid medulare
• Cepat membesar terutama dengan terapi dengan levotirosin
• Nodul padat atau keras
• Sukar digerakkan atau melekat pada jaringan sekitar
• Paralisis pita suara
• Metastasis jauh

Kecurigaan sedang
• Umur di bawah 20 tahun atau di atas 70 tahun
• Pria
• Riwayat iradiasi pada leher dan kepala
• Nodul >4cm atau sebagian kistik
• Keluhan penekana termasuk disfagia,disfonia, serak, dispnu dan batuk.
 Nodul jinak
• Riwayat keluarga: nodul jinak
• Struma difusa atau multinodosa
• Besarnya tetap
• FNAB: jinak
• Kista simpleks
• Nodul hangat atau panas
• Mengecil dengan terapi supresi levotiroksin.
 Gejala subjektif Angka Gejala objektif Ada Tidak

Dispneu d’ effort +1 Tiroid teraba +3 -3

Palpitasi +2 Bruit diatas systole +2 -2

Capai/lelah +2 Eksoftalmus +2 -

Suka panas -5 Lid retraksi +2 -

Suka dingin +5 Lid lag +1 -

Keringat banyak +3 Hiperkinesis +4 -2

Nervous +2 Tangan panas +2 -2

Tangan basah +1 Nadi

Tangan panas -1 <80x/m - -3

Nafsu makan ↑ +3 80-90x/m -

Nafsu makan ↓ -3 >90x/m +3

BB ↑ -3 < 11  eutiroid
11-18  normal
BB ↓ +3
> 19  hipertiroid
Fibrilasi atrium +3

Jumlah
 Pemeriksaan Penunjang
• Pemeriksaan T4 total dikerjakan pada semua penderita penyakit tiroid, kadar
normal pada orang dewasa 60-150 nmol/L atau 50-120 ng/dL
• T3 sangat membantu untuk hipertiroidismekadar normal pada orang dewasa
antara 1,0-2,6 nmol/L atau 0,65-1,7 ng/dL;
• TSH sangat membantu untuk mengetahui hipotiroidisme primer di mana
basal TSH meningkat 6 mU/L. Kadang-kadang meningkat sampai 3 kali
normal.
• Pemeriksaan Antibodi pada serum penderita dengan
penyakit tiroid autoimun.
» Antibodi tiroglobulin
» Antibodi mikrosomal
» Antibodi antigen koloid ke dua (CA2 antibodies)
» Antibodi permukaan sel (cell surface antibody)
» Thyroid stimulating hormone antibody (TSA)
 Pemeriksaan radiologis
• memperjelas adanya deviasi trakea, atau pembesaran
struma retrosternal yang pada umumnya secara klinis pun
sudah bisa diduga, foto rontgen leher posisi AP dan
Lateral
 USG
• USG bermanfaat pada pemeriksaan tiroid untuk:
• Dapat menentukan jumlah nodul
• Dapat membedakan antara lesi tiroid padat dan kistik
• Dapat mengukur volume dari nodul tiroid
• Dapat mendeteksi adanya jaringan kanker tiroid residif yang tidak
menangkap iodium, yang tidak terlihat dengan sidik tiroid.
• Pada kehamilan di mana pemeriksaan sidik tiroid tidak dapat dilakukan,
pemeriksaan USG sangat membantu mengetahui adanya pembesaran tiroid.
• Untuk mengetahui lokasi dengan tepat benjolan tiroid yang akan dilakukan
biopsi terarah
• Dapat dipakai sebagai pengamatan lanjut hasil pengobatan
 Radio-isotop
• Menggambarkan aktifitas kelenjar tiroid maupun bentuk
lesinya. Penilaian fungsi kelenjar tiroid dapat juga
dilakukan karena adanya sistem transport pada membran
sel tiroid yang menangkap iodida dan anion lain.
 Fine Needle Aspiration/FNA
• Dilakukan khusus pada keadaan yang mencurigakan
suatu keganasan. Biopsi aspirasi jarum halus tidak nyeri,
hampir tidak menyababkan bahaya penyebaran sel-sel
ganas. Kerugian pemeriksaan ini dapat memberikan hasil
negatif palsu karena lokasi biopsi kurang tepat, teknik
biopsi kurang benar, pembuatan preparat yang kurang
baik atau positif palsu karena salah interpretasi oleh ahli
sitologi
 Termografi
• Pemeriksaan ini dilakukan khusus pada keadaan yang
mencurigakan suatu keganasan. Hasilnya disebut panas
apabila perbedaan panas dengan sekitarnya > 0,9o C
dan dingin apabila < 0,9o C. Pada penelitian Alves
didapatkan bahwa pada yang ganas semua hasilnya
panas. Pemeriksaan ini paling sensitif dan spesifik bila
dibanding dengan pemeriksaan lain.
 Tumor Marker
Pada pemeriksaan ini yang diukur adalah peninggian
tiroglobulin (Tg) serum. Kadar Tg serum normal antara 1,5-
3,0 ng/ml, pada kelainan jinak ratarata 323 ng/ml, dan pada
keganasan rata-rata 424 ng/ml.
 Diagnosis Banding
• Tiroiditis akut/subakut/kronis
• Simple goiter
• Struma endemix
• Kista tiroid, kista degenrasi
• Adenoma
• Karsinoma tiroid primer, metastasis
• Limfoma
 Tatalaksana
• Medika Mentosa
– Pemberian Tiroksin dan obat Anti-Tiroid
Tiroksin digunakan untuk menyusutkan ukuran struma, selama ini diyakini
bahwa pertumbuhan sel kanker tiroid dipengaruhi hormon TSH. Oleh karena
itu untuk menekan TSH serendah mungkin diberikan hormon tiroksin (T4) ini
juga diberikan untuk mengatasi hipotiroidisme yang terjadi sesudah operasi
pengangkatan kelenjar tiroid. Obat anti-tiroid (tionamid) yang digunakan
saat ini adalah propiltiourasil (PTU) dan metimasol/karbimasol.
• Non Medika Mentosa
– Operasi/Pembedahan
• Indikasi operasi pada struma adalah:
– Struma difus toksik yang gagal dengan terapi medikamentosa
– Struma uni atau multinodosa dengan kemungkinan keganasan
– Struma dengan gangguan tekanan
– Kosmetik.
• Kontra indikasi operasi pada struma:
– Struma toksika yang belum dipersiapkan sebelumnya
– Struma dengan dekompensasi kordis dan penyakit sistemik yang lain yang belum
terkontrol
– Struma besar yang melekat erat ke jaringan leher sehingga sulit digerakkan yang
biasanya karena karsinoma. Karsinoma yang demikian biasanya sering dari tipe
anaplastik yang jelek prognosanya. Perlekatan pada trakea ataupun laring dapat
sekaligus dilakukan reseksi trakea atau laringektomi, tetapi perlekatan dengan
jaringan lunak leher yang luas sulit dilakukan eksisi yang baik.
– Struma yang disertai dengan sindrom vena kava superior. Biasanya karena
metastase luas ke mediastinum, sukar eksisinya biarpun telah dilakukan
sternotomi, dan bila dipaksakan akan memberikan mortalitas yang tinggi dan
sering hasilnya tidak
• Yodium Radioaktif
Yodium radioaktif memberikan radiasi dengan dosis yang tinggi
pada kelenjar tiroid sehingga menghasilkan ablasi jaringan.
Pasien yang tidak mau dioperasi maka pemberian yodium
radioaktif dapat mengurangi gondok sekitar 50 %. Yodium
radioaktif tersebut berkumpul dalam kelenjar tiroid sehingga
memperkecil penyinaran terhadap jaringan tubuh lainnya. Terapi
ini tidak meningkatkan resiko kanker, leukimia, atau kelainan
genetik.
 BAB III
PENUTUP
 Kesimpulan
1. Struma Nodusa Non Toksik adalah pembesaran dari kelenjar tiroid yang berbatas jelas
tanpa gejala-gejala hipertiroid.
2. Penyebab paling banyak dari struma non toxic adalah kekurangan iodium.
3. Diagnosa ditegakkan berdasarkan manifestasi klinis dan pemeriksaan fungsi tiroid.
4. Penatalaksaan SUNNT adalah dengan medikamentosa tiroksin untuk menyusutkan ukuran
struma yang selama ini diyakini bahwa pertumbuhan sel tiroid dipengaruhi hormon TSH
dan dilakukan pembedahan jika terdapat indikasi seperti struma difus toksik yang gagal
dengan terapi medikamentosa, struma uni atau multinodosa dengan kemungkinan
keganasan, struma dengan gangguan tekanan, atau kosmetik.
 Saran
• Perlu dilakukan case report yang lebih mendalam
sehingga mahasiswa dapat mengobservasi pasien secara
dan mengetahui manifestasi pasien SUNNT secara nyata.
 DAFTAR PUSTAKA
1. Gardjito, Widjoseno et al. Sistem Endokrin, dalam Buku Ajar Ilmu Bedah. Hal. 925-945. Jakarta: EGC. 2007.
2. Sjamsuhidrajat R, De Jong Wim. Buku Ajar Ilmu Bedah. Edisi ke-2. Jakarta: Penerbit Buku Kedokteran EGC. 2004.
3. Guyton, Arthur C dan John E. Hall. Buku Ajar Fisiolgi Kedokteran. Jakarta: EGC. 2007.
4. Sherwood, Lauralee. Fisiologi Manusia. Jakarta: EGC. 2011.
5. Mulinda, James R. Goiter. Diambil dari: http://emedicine.medscape.com/article/120034-overview. [8 Desember
2018].
6. Mansjoer A dkk. Struma Nodusa Non Toksik. Kapita Selekta Kedokteran., Jilid 1, Edisi IV. Jakarta: Media
Esculapius. 2016.
7. Lee, Stephanie L. Goiter, Non Toxic. Diambil dari: http://www.emedicine.com/med/topic919.htm. [8 Desember
2018].
8. Sharma, K Pramod, MD. Complication of Thyroid Surgery. Diambil dari:
http://emedicine.medscape.com/article/852184-overview. [8 Desember 2018].