Abstrak

Penatalaksanaan trauma dubur sering disamakan dengan trauma kolon ketika, pada kenyataannya, itu
adalah entitas yang unik. Sifat anatomi rektum (dengan segmen intra dan ekstraperitoneal) cocok untuk
keadaan yang unik ketika datang ke manajemen dan pengobatan. Dari keempat D (debridemen,
drainase, pengalihan, dan irigasi distal), manajemen trauma rektal telah membuat beberapa langkah
mengingat pengalaman yang muncul dari konflik baru-baru ini di luar negeri serta beberapa pemikiran
ulang dogma. Artikel ini akan berfungsi untuk mengulas anatomi dan jenis cedera yang terkait dengan
trauma dubur. Algoritma perawatan juga akan disajikan berdasarkan tinjauan literatur kami saat ini.
Kami juga akan membahas poin-poin kontroversial dan berupaya memberikan pendapat kami dalam
upaya memberikan pembaruan tentang masalah kuno.Kata kunci: rektum, trauma rektum, trauma,
pengalihan, drainase

Sejarah Singkat dan Epidemiologi Saat Ini

Trauma rektal memiliki insiden yang dilaporkan sekitar 1 hingga 3% di pusat trauma sipil dan
5,1% dari data masa perang baru-baru ini. 1 Sebagian besar cedera disebabkan oleh luka tembak
(71-85%), sedangkan trauma tumpul (5-10%) dan luka tusuk (3-5%) merupakan sisanya. 1
Hingga 23% dari cedera rektum terkait perang disebabkan oleh trauma ledakan. 1 Meskipun
terdapat kemajuan dalam sistem trauma dan manajemen bedah, angka kematian tetap antara 3
dan 10% dengan tingkat komplikasi tambahan 18 hingga 21%. 2 3 4 Hal ini sebagian terkait
dengan berbagai tingkat pengalaman dan kenyamanan terkait cedera rektum yang kompleks di
antara ahli bedah dan evolusi lanjutan dari manajemen mereka. Selain itu, cedera dubur jarang
terlihat dalam isolasi mengingat kedekatan organ pelvis dan pembuluh darah lainnya yang dapat
membuat manajemen lebih sulit. 1

Evolusi dalam pengelolaan cedera dubur terkait erat dengan konflik militer, dimulai dengan
Perang Saudara dan berlanjut melalui medan perang modern. Pada tahun 1860-an, pasien dengan
cedera kolorektal dikelola dengan harapan dan luka-lukanya hampir secara universal fatal.
Selama Perang Dunia I, manajemen bedah menjadi norma dengan penurunan angka kematian
berikutnya menjadi antara 60 dan 75%. 1 Selama Perang Dunia II, Sir William Ogilvie
mengarahkan ahli bedah Inggris untuk melakukan pengalihan tinja untuk cedera kolorektal dan
segera setelah Ahli Bedah Umum Amerika Serikat mengamanatkan kolostomi atau
"eksteriorisasi." 5 6 Angka kematian awal yang dilaporkan adalah 53 dan 59%, meskipun ini
dikombinasikan dengan kemajuan dalam perawatan perioperatif menurunkan angka kematian
menjadi 22 hingga 35%. 1 5 Di Vietnam, Lavenson dan Cohen memperkenalkan pembersihan
rektal distal, yang dikreditkan untuk penurunan lebih lanjut dalam tingkat kematian. 7 Melalui
pengalaman yang diperoleh dalam konflik-konflik ini, dogma "empat D" (debridement,
pengalihan, drainase, dan pembersihan bagian distal) menjadi perawatan standar untuk cedera
dubur.

Namun, telah terjadi realisasi perbedaan yang jelas antara data militer dan sipil berdasarkan
mekanisme cedera, ketersediaan sumber daya, dan beban evakuasi medis pertempuran melalui
berbagai lokasi dan ahli bedah. 8 Tantangan-tantangan ini tercermin dalam tingginya tingkat
operasi pengendalian kerusakan dan melaporkan kematian modern 14% untuk trauma dubur. 9
Komplikasi telah dilaporkan terjadi pada setengah dari cedera dubur pada masa perang. 10 Itu
adalah data masa perang yang mendorong adopsi "empat D" dan secara unik dapat terus
mendapat manfaat dari prinsip-prinsip ini. Shannon et al mencatat manfaat terbesar dari
pencucian rektum distal pada pasien dengan himpitan panggul berenergi tinggi atau cedera
tembak. 11 Selain itu, Welling dkk menganjurkan untuk pengalihan trauma militer karena efek
disipasi energi yang tidak diketahui dari mekanisme kecepatan tinggi berpotensi mengacaukan
kelangsungan hidup anastomosis. 8 Ini didukung oleh tinjauan cedera kolorektal dari Irak dan
Afghanistan yang mencatat tingkat kegagalan 13% untuk anastomosis primer yang memerlukan
konversi ke ostomi. Analisis retrospektif dari 251 cedera rektum pada masa perang mencatat
tingkat pengalihan 56,2% dan mortalitas yang secara signifikan lebih rendah pada pasien dengan
cedera kolorektal yang mengalami pengalihan (3,7 vs 10,8%). 3 Tinjauan terhadap 57 pasien
dengan cedera rektum ekstraperitoneal akibat pertempuran mencatat kepatuhan 7% terhadap
"empat D" penuh tetapi tingkat pengalihan 100%, washout distal di 26%, dan drainase presacral
di 21%. 2 Seperti trauma sipil, manajemen yang optimal tetap kontroversial, tetapi penting untuk
mengenali beban berbeda yang ditempatkan pada ahli bedah tempur yang dapat mempengaruhi
ekstrapolasi data antara studi sipil dan perang. Seperti yang dikatakan oleh Dr. Michael DeBakey
sehubungan dengan pelajaran yang dipetik dalam Perang Dunia II, “Semua keadaan operasi
perang dengan demikian melakukan kekerasan terhadap konsep sipil tentang operasi traumatis.”
12

studi sipil mulai mempertanyakan prinsip-prinsip utama dari "empat Ds." Stone dan Fabian
melakukan uji coba secara acak yang menunjukkan angka kematian yang lebih rendah pada
pasien dengan perbaikan kolon primer. 13 Ini mendahului beberapa seri kecil mengevaluasi
kemanjuran setiap aspek manajemen bedah untuk trauma dubur. Pengenalan teknik kontrol
kerusakan telah memungkinkan operasi tampilan kedua dan berbagai peluang untuk
menyesuaikan pengambilan keputusan operatif. Dalam artikel tengara mereka, Stone dan Fabian
menyarankan bahwa keputusan untuk melakukan perbaikan primer versus pengalihan didasarkan
pada penampilan usus pada setiap kasus individu dan operasi tampilan kedua dapat
memungkinkan penilaian jaringan yang lebih baik. Selain itu, operasi pengendalian kerusakan
dapat memungkinkan stabilisasi pasien yang tidak stabil, koagulopati atau hipotermia yang tidak
akan mentolerir perbaikan definitif pada operasi awal. Di sini kami menyajikan algoritma untuk
diagnosis dan manajemen trauma dubur berdasarkan literatur terbaru dan praktik saat ini
 







3538/5000
Pemeriksaan Diagnostik Cedera Saat Ini

Tidak seperti banyak organ intracavitary lain dari tubuh, lokasi anatomi yang dilindungi rektum
jauh di dalam panggul membuat diagnosis sulit. Kecurigaan untuk trauma rektum biasanya
ditimbulkan oleh mekanisme cedera pasien atau cedera terkait lainnya. Trauma panggul
berkecepatan tinggi, luka tembak trans-panggul, dan mekanisme penempelan memiliki
kecenderungan tinggi untuk trauma dubur, sementara risiko yang lebih rendah terjadi dengan
luka tusuk. Dalam pengaturan trauma tumpul berkecepatan tinggi, simfisis pubis yang melebar,
trauma urogenital, dan fraktur panggul (terutama fraktur kompresi anteroposterior) harus
mendorong evaluasi lebih lanjut untuk cedera rektum yang bersamaan. Tinjauan retrospektif dari
362 pasien dengan fraktur panggul tumpul mencatat 2,2% insiden cedera dubur. Dari cedera
yang dievaluasi, simfisis pubis yang melebar tercatat dikaitkan dengan peningkatan risiko cedera
dubur tiga kali lipat. 14 Ketika kecurigaan tinggi berdasarkan cedera atau mekanisme yang
terkait, pemeriksaan diperlukan. Pemeriksaan cedera rektum saat ini sering merupakan campuran
dari studi klinis dan diagnostik untuk memasukkan pemeriksaan rektal digital, computed
tomography (CT), studi kontras enema, dan endoskopi.

Pemeriksaan Rektal Digital

Semua pasien trauma harus dievaluasi dan dirawat sesuai dengan prinsip Advanced Trauma Life
Support untuk menstabilkan cedera yang mengancam jiwa. Selama survei sekunder, temuan
pemeriksaan fisik ketidakstabilan panggul, darah di meatus uretra, cacat jaringan lunak
perineum, atau cedera penetrasi di dekat panggul harus meningkatkan kecurigaan untuk trauma
dubur. Sementara pemeriksaan dubur digital (DRE) sering dilakukan secara rutin sebagai bagian
dari survei sekunder, literatur baru-baru ini kurang memberikan kepercayaan terhadap peran
ujian dubur selama setiap evaluasi trauma. 15 16 17 DRE memiliki sensitivitas 33 hingga 52%
untuk cedera dubur, tetapi tingkat negatif palsu yang tinggi yaitu 63 hingga 67%. 15 17 Tingkat
variabel dalam deteksi kemungkinan sekunder dari pengalaman evaluator dalam mendeteksi
cedera. Masalah perancu lainnya terkait dengan cedera terkait yang dapat memperumit hasil
DRE.

DRE juga dapat menjadi bahaya bagi praktisi maupun pasien. Ujian berpotensi mengekspos
praktisi terhadap cedera, penularan penyakit menular, dan bahkan litigasi untuk penyerangan. 15
Penggunaan DRE secara nonselektif telah terbukti mengubah manajemen hanya dalam 1,2%
evaluasi trauma, tetapi jumlah ini meningkat menjadi 11% ketika kecurigaan pra-tes klinisi
tinggi. Namun, penggunaannya yang hati-hati telah direkomendasikan dalam pengaturan fraktur
panggul terbuka dan trauma berkecepatan tinggi dengan fraktur sakral dan pubis untuk menilai
defek berat pada kubah dubur. Mengenai temuan pada DRE termasuk cacat pada dinding dubur,
darah kotor, penurunan tonus sfingter anal, fragmen tulang, atau prostat berkuda tinggi. Namun,
darah kotor mungkin sering dikacaukan dengan sumber alternatif dalam pengaturan cacat
jaringan lunak yang besar. 19 Juga, bahkan dokter yang berpengalaman memiliki reliabilitas
antar penilai yang buruk untuk nada sfingter anal dan pemeriksaan prostat. 20 Indikator klinis
lainnya sering memprediksi cedera dubur dengan akurasi yang lebih baik dibandingkan DRE,
meskipun indikator ini tidak didefinisikan dengan baik. 15 Berdasarkan temuan ini, ujian dubur
digital mungkin masih memiliki peran mengingat temuan pemeriksaan fisik yang dipertanyakan
atau sebagai konfirmasi kecurigaan diagnostik. Perhatian harus diperhatikan jika ada potensi
bahaya bagi pemeriksa.









4661/5000
Peran Tomografi Terkomputasi

Dokter akan sering memiliki kekhawatiran untuk cedera dubur berdasarkan mekanisme cedera
tanpa kelainan nyata pada pemeriksaan fisik. Dalam keadaan ini, ada peningkatan literatur untuk
mendukung peran CT. 19 21 Temuan paling sensitif pada CT adalah saluran luka yang
memanjang berdekatan dengan usus. 21 Namun, ekstravasasi kontras intraluminal, cacat dinding
dengan ketebalan penuh, fokus udara bebas extraluminal asimetris, dan perdarahan di dalam
dinding usus adalah temuan yang lebih spesifik. Temuan sekunder tambahan yang menunjukkan
cedera rektum termasuk penebalan dinding rektum, perirectal fat stranding, dan cairan bebas
intraperitoneal yang tidak dapat dijelaskan. 19 21 Tinjauan retrospektif dari 10 pasien yang
terluka dalam pertempuran menunjukkan bahwa CT mampu mendeteksi setiap cedera dubur,
tetapi memiliki tingkat positif palsu 20%. 19 Udara pararektal adalah temuan paling umum pada
CT, meskipun udara pararektal dan fragmen proyektil yang berdekatan ditunjukkan dalam kedua
kasus positif palsu. CT tiga-kontras pada trauma tumpul pediatrik telah terbukti sama-sama
manjur untuk mendeteksi trauma rektal sebagai proktoskopi, tetapi penelitian pada orang dewasa
menunjukkan kemampuan untuk melepaskan kontras oral atau rektal. 22 Pada akhirnya ada bukti
yang tidak memadai untuk secara tegas mendukung atau membantah penggunaan kontras
intraluminal secara rutin. 19 21

Pasien dengan ketidakstabilan hemodinamik pada evaluasi trauma awal harus segera dilanjutkan
ke eksplorasi bedah sementara pasien stabil dengan kelainan nyata pada pemeriksaan fisik paling
baik dievaluasi dengan proktoskopi intraoperatif. Namun, pada pasien dengan pemeriksaan fisik
normal tetapi kecurigaan tinggi untuk trauma rektum (mis., Simfisis pubis melebar, penetrasi
cedera di dekat rektum, darah di meatus uretra), CT panggul menawarkan evaluasi non-invasif
untuk cedera dubur. Ini juga dapat dilakukan secara berurutan dengan CT cystography ketika ada
kekhawatiran untuk cedera kandung kemih. Penggunaan kontras dubur tergantung pada institusi
dan mungkin tidak cukup mengevaluasi rektum distal karena oklusi oleh balon perangkat. Pasien
yang stabil dengan pemeriksaan fisik normal dan CT dapat diamati secara klinis atau
dipulangkan. Temuan positif pada CT memerlukan evaluasi lebih lanjut dengan proktoskopi
kecuali jika cedera jelas intraperitoneal, mendorong manajemen bedah.
Peran Proktoskopi

Pasien dengan kemungkinan trauma rektal sering dievaluasi dengan proktoskopi. Evolusi praktik
ini berasal dari beban pemanfaatan ruang operasi dan sedasi pasien. Proktoskopi memiliki
sensitivitas 71% untuk cedera dubur dan paling sensitif untuk cedera ekstraperitoneal (88%). 16
Beberapa penyedia menganjurkan proktoskopi di unit gawat darurat / trauma, meskipun pasien
yang tidak kooperatif dapat menurunkan kualitas pemeriksaan. Kurangnya persiapan usus dan
cedera terkait (mobilitas panggul terbatas, medan berdarah) selanjutnya dapat mengurangi
sensitivitas proktoskopi. Tetap penting untuk tetap melakukan proktoskopi, mengingat perbedaan
dalam manajemen untuk cedera rektum intra dan ekstraperitoneal. Identifikasi cedera
ekstraperitoneal menghindari morbiditas laparotomi negatif. 16 Selain itu, proktoskopi
memungkinkan dokumentasi ukuran dan tingkat cedera pasien. 1 Namun, proktoskopi seringkali
tidak mendeteksi cedera yang berbeda, tetapi menunjukkan temuan yang kurang konklusif
seperti darah intraluminal. Mengingat sensitivitas yang lebih rendah untuk cedera intraperitoneal,
keadaan ini dapat mendorong evaluasi melalui laparoskopi untuk menyingkirkan cedera rektum
intra-abdominal. 1
Signifikansi Klinis Luka Terkait

Trauma dubur sering dikaitkan dengan cedera pada struktur yang berdekatan, seperti sistem
urogenital, tulang pelvis, atau pembuluh darah pelvis. Serangkaian 28 pasien dengan trauma
tembus penetrasi menunjukkan 43% insiden cedera urologis dan hampir 50% tingkat trauma
vaskular. 23 Biasanya, fraktur pelvis akan terdeteksi pada X-ray sebagai tambahan untuk survei
sekunder, meskipun fraktur kecil mungkin terlihat pada CT. Pelebaran simfisis pubis telah
dikaitkan dengan trauma rektum dan studi retrospektif tunggal mencatat bahwa 75% cedera
dubur dikaitkan dengan fraktur pelvis kompresi anteroposterior. Sifat yang tepat dari tipe cedera
dubur tidak ditentukan dalam penelitian ini, tetapi berdasarkan hubungan ini, pemeriksaan
menyeluruh harus dilakukan pada fraktur pelvis kompresi anteroposterior. Temuan tambahan
terkait darah di meatus uretra atau perpindahan prostat harus mendorong evaluasi uretra dengan
urethrogram retrograde. Pertimbangan juga harus diberikan untuk CT cystography.

Manajemen Bedah

Penatalaksanaan trauma dubur ditentukan oleh anatomi. Sepertiga bawah rektum dan dua pertiga
posterior atas adalah ekstraperitoneal dan hanya dua pertiga anterior atas yang mengalami serosisasi
dan intraperitoneal. Serangkaian kasus baru-baru ini mencatat bahwa 93% trauma tembus rektum
terjadi di lokasi ekstraperitoneal, dan 88% cedera ini terjadi di sepertiga bagian bawah rektum. 24
 







2483/5000
Cidera Intraperitoneal

Insiden yang tepat dari trauma dubur tidak didefinisikan dengan baik dan dikacaukan oleh
kesulitan memisahkan cedera usus besar dan dubur dalam literatur. Namun, mengingat
rendahnya insiden umum trauma kolorektal (<1% dari trauma sipil dan 5,1% dari cedera yang
terjadi di lingkungan tempur modern), insiden trauma rektal intraperitoneal sangat rendah. 9 25
Secara umum, cedera rektal intraperitoneal dapat dikelola mirip dengan cedera kolon. 26 Jika
cacat melibatkan kurang dari 25% dari lingkar rektum intraperitoneal, itu dianggap cedera
nondestruktif dan dapat diperbaiki terutama. Ketika cacat itu merusak (> keterlibatan
sirkumferensial> 25%), cedera harus direseksi ke jaringan sehat dan dianastomosis ulang. Secara
umum diterima bahwa pasien-pasien ini tidak mendapat manfaat dari pengalihan tinja, meskipun
pertimbangan pembentukan ostomi masuk akal dalam pengaturan hipotensi persisten atau
persyaratan transfusi tinggi. 1 9 13 27 28 29 Percobaan bersejarah oleh Stone dan Fabian pada
tahun 1979 secara acak melakukan penetrasi luka kolon pada perbaikan primer atau kolostomi
dan menunjukkan tingkat infeksi yang setara (48 vs 57%, p> 0,05) dan kematian (1,5 vs 1,4%,
p> 0,05); data ini telah diekstrapolasi untuk cedera rektal intraperitoneal. 9 13 A 2009 Cochrane
Review menganalisis enam uji acak perbaikan primer dibandingkan dengan pengalihan tinja
untuk cedera usus besar dari 1975 hingga 2002 dan mencatat tingkat infeksi dan komplikasi luka
yang secara signifikan lebih rendah pada kelompok perbaikan primer. 29 Sebuah percobaan
prospektif yang melibatkan 19 pusat trauma membandingkan 197 pasien yang dikelola dengan
perbaikan primer hingga 100 pasien yang menjalani pengalihan tinja dan mencatat kematian
yang lebih rendah dengan perbaikan primer (0 vs 1,3%). Mereka mencatat tingkat komplikasi
abdominal yang sebanding antara kelompok dengan tiga faktor risiko independen: kontaminasi
tinja berat, transfusi darah lebih dari 4 unit dalam 24 jam, dan profilaksis antibiotik agen tunggal.
Namun, tidak ada yang menunjukkan efek pada manajemen operasi. 27 Sebuah tinjauan literatur
pada tahun 2009 menyimpulkan bahwa perbaikan primer dari semua cedera kolorektal harus
dilakukan, terlepas dari faktor-faktor risiko selama jaringan kolon dapat hidup dan perfusi yang
memadai. 28 Namun, beberapa studi retrospektif telah menunjukkan peningkatan tingkat
komplikasi pada pasien dengan hipotensi atau persyaratan transfusi tinggi, yang telah mendorong
penulis untuk mendorong keleluasaan ahli bedah dalam kasus ini.


 






3490/5000
Cedera Extraperitoneal — Alihkan?

Untuk cedera ekstraperitoneal, peran pengalihan tinja lebih kontroversial. Pedoman manajemen
praktik EAST baru-baru ini merekomendasikan pengalihan secara kondisional, sambil mencatat
bukti yang umumnya berkualitas rendah untuk menjawab pertanyaan tersebut. 30 Analisis
gabungan mereka dari literatur yang diterbitkan mengidentifikasi 26 pasien yang berhasil tanpa
pengalihan dibandingkan dengan 532 pasien yang dialihkan. Namun, tidak ada mortalitas yang
dilaporkan di antara 26 pasien yang tidak dialihkan, meskipun ada insiden klinis yang lebih
tinggi dari komplikasi infeksi (18,2% tidak dialihkan vs 8,8% dialihkan). 30 Pertimbangan
tambahan harus dibuat untuk tingkat komplikasi 5 hingga 25% yang terkait dengan penghentian
kolostomi, 35 hingga 55% kejadian komplikasi terkait dengan ostomi itu sendiri, dan tingkat
penerimaan kembali 17%. 10 31 32 33 Infeksi luka lokal setelah pembalikan ostomi terjadi pada
3 hingga 20% pasien dengan risiko tambahan untuk sepsis. 31 33 Ostomi juga dikaitkan dengan
risiko herniasi parastomal atau prolaps, stenosis, retraksi, dan ketidakseimbangan metabolisme.
Kualitas hidup juga telah terbukti menurun pada pasien dengan ostomi, meskipun pasien
biasanya dibalik pada median 6 bulan pasca cedera. 34 35

Sebuah uji coba oleh Gonzalez et al mengobati 14 pasien dengan cedera rektal ekstraperitoneal
yang tidak merusak, menembus tanpa pengalihan tinja dan melaporkan tidak ada komplikasi atau
kematian. 36 Ekstrapolasi dari data nontrauma akan menyarankan viabilitas nondiversion untuk
trauma dubur. Cedera rektal ekstraperitoneal yang menembus adalah analog dengan abses
supralevator yang dikeringkan secara trans-anal, memungkinkan drainase istimewa ke dalam
rektum. Demikian pula, pasien dengan tumor dubur yang menjalani eksisi dengan ketebalan
penuh melalui operasi minimal invasif trans-anal tidak memerlukan pengalihan tinja untuk
keberhasilan penyembuhan. 37 38 Algoritma manajemen definitif mengenai pengalihan tinja
untuk cedera rektum ekstraperitoneal masih kurang, sambil menunggu uji klinis yang dirancang
dengan tepat.

Beberapa penulis merekomendasikan untuk mendapatkan kontras enema setelah cedera untuk
memastikan penyembuhan total cedera ekstraperitoneal. 36 39 Dalam kasus nondiversion, ini
diperoleh 5 sampai 10 hari postinjury, dan untuk pasien yang dialihkan, pada 3 bulan postinjury
untuk mengevaluasi penghapusan ostomi. Meskipun percobaan kecil, Gonzalez et al mencatat
bahwa semua 14 pasien menunjukkan penyembuhan pada hari postinjury 10, menunjukkan
viabilitas pengamatan nondiverted atau penghentian kolostomi dini. 36 Tinjauan sistemik baru-
baru ini dalam kelompok pasien yang beragam selama dua dekade terakhir menunjukkan hasil
yang sebanding dengan pembalikan ileostomi loop awal (dalam 8-14 hari) versus pendekatan
tradisional menunggu. 32

Pengalihan tinja melalui ileostomi loop atau colostomy paling cocok untuk pasien dengan cedera
rektal ekstraperitoneal destruktif (> keterlibatan sirkumferensial> 25%) atau fraktur panggul
terkait, mengingat adanya fraktur terbuka dan sepsis pelvis. Sebuah studi prospektif tunggal telah
menunjukkan penggunaan laparoskopi yang aman dalam pengaturan ini. 39 Namun, ketika
ostomi diperlukan, itu dapat dibatalkan dalam waktu 2 minggu atau selama masuk rumah sakit
yang sama dengan pertimbangan untuk cedera lain pasien. Adalah masuk akal untuk
mendapatkan kontras enema sebelum pembalikan untuk memastikan penyembuhan yang
memadai tanpa penyempitan. Pasien dengan cedera nondestruktif yang terisolasi kemungkinan
akan mendapat manfaat dari pendekatan nondiversasi untuk menghindari beberapa operasi serta
morbiditas ostomi.

Peran Drainase Presacral

Secara historis, penatalaksanaan trauma dubur berputar di sekitar empat D (debridemen,

drainase, kolostomi pengalihan, dan pembersihan rektal distal) yang diusulkan oleh Lavenson
dan Cohen selama perang Vietnam. 7 Peran drainase presacral dan washout distal telah
dipertanyakan dalam beberapa dekade terakhir. Dalam studi prospektif acak yang hanya pada
masalah ini, Gonzalez et al mengobati 23 pasien dengan drainase presacral dan 25 tanpa,
mencatat tingkat komplikasi infeksi yang lebih tinggi di antara pasien yang menjalani drainase
presacral (8 vs 4%). 40 Temuan ini didukung oleh tinjauan literatur dari 17 studi tentang drainase
presacral dengan pengurangan 40% dari sepsis dan infeksi intra-abdominal pada kelompok tanpa
drainase. 30 Umumnya disarankan bahwa bidang jaringan baru tidak boleh dimobilisasi atau
dibedah untuk mengalirkan saluran presacral, meskipun beberapa penulis masih menganjurkan
penggunaan selektif dalam penghancuran presacral parah dari mekanisme kecepatan tinggi. 26
41 Dalam tinjauan literatur dari 203 artikel, Cleary et al menyimpulkan bahwa pasien yang
paling cocok untuk drainase presacral akan mengalami cedera dubur destruktif yang
berkomunikasi dengan dan mencemari jaringan lunak presacral dan pararektal. 41

Peran Pencucian Rektal Rektal

Peran washout distal didirikan selama perang Vietnam oleh Lavenson dan Cohen yang
menerbitkan penurunan angka kematian dari 22 menjadi 0% dan morbiditas dari 72 menjadi
10%. 7 Karena rekomendasi ini, hanya satu studi yang menganjurkan pencucian bagian distal
dengan menunjukkan penurunan komplikasi infeksi pada 26 pasien dengan cedera dubur
ekstraperitoneal. 11 Pada dekade-dekade berikutnya, serangkaian penelitian retrospektif tidak
menunjukkan manfaat dari pencucian rektum distal. 1 42 43 Perbandingan yang dikumpulkan
dari 13 studi termasuk 202 pasien dengan pencucian dubur distal hingga 301 tanpa pencucian
mencatat mortalitas yang sebanding (0,99 vs 1,37%) dan morbiditas infeksius (9,9 vs 10,3%). 30
Disarankan bahwa tidak ada kegunaan klinis dalam melakukan pencucian rektum distal untuk
trauma rektal kecepatan rendah; Namun, beberapa penulis mendalilkan peran dalam pengaturan
cacat jaringan lunak besar atau kedekatan dengan fraktur panggul. 1 2 41
Peran Perbaikan Primer

Pada tahun 1996, Levine et al menggambarkan tinjauan retrospektif dari 30 pasien dengan cedera
rektum ekstraperitoneal dan secara khusus mencatat bahwa 6 pasien menjalani perbaikan primer
tanpa pengalihan tanpa komplikasi. 44 Namun, tinjauan literatur terbaru menunjukkan tidak ada
manfaat untuk perbaikan primer. 1 Meskipun tidak ada data prospektif untuk dibandingkan,
disarankan bahwa pesawat jaringan tambahan tidak boleh dimobilisasi untuk memfasilitasi
perbaikan primer cedera dubur ekstraperitoneal. Namun, jika pesawat dimobilisasi untuk
mengatasi cedera yang terjadi bersamaan atau dapat diakses secara transalial, mereka dapat
diperbaiki terutama atas kebijakan dokter bedah. 39

Cedera Vaskular dan Trauma Rektum

Kedekatan struktur di dalam pelvis membuat cedera panggul, jaringan lunak, dan pembuluh darah yang
terjadi bersamaan dengan cedera dubur. Cedera vaskular dapat mengganggu suplai darah ke rektum
dan menyebabkan perbaikan gagal. Sebuah tinjauan tahun 2006 oleh Arthurs et al mengungkapkan
tingkat kematian 36% pada pasien dengan cedera pembuluh darah dan dubur. 23 Dalam kasus ini,
penatalaksanaan dengan kolostomi mungkin masih merupakan tindakan yang lebih aman untuk
mencegah peningkatan mortalitas terkait dengan perdarahan dan sepsis yang terjadi bersamaan.

Masa depan

Literatur saat ini menunjukkan kesenjangan pengetahuan dalam algoritma diagnostik untuk
trauma dubur. Sensitivitas untuk mendeteksi trauma dubur rendah pada 33% sementara
protoscopy cukup baik pada 71%. 15 16 17 Utilitas CT tidak memiliki studi volume besar dan
belum membahas peran kontras dubur, oral, atau intravena. Namun, mengingat kegunaan dari
bedah minimal invasif transanal (TAMIS) untuk menghilangkan dan memperbaiki massa rektal
dengan ketebalan penuh, ada potensi untuk memanfaatkan teknologi ini untuk trauma. Jika
seorang pasien memiliki kecurigaan trauma rektum, TAMIS akan memungkinkan visualisasi
langsung dari distal 15 cm dan mekanisme yang layak untuk perbaikan primer ekstraperitoneal
dan bahkan cedera rektal intraperitoneal yang sederhana dan tidak merusak. 37 38 45 Atau, ada
laporan terisolasi yang merinci penutupan cedera dubur ekstraperitoneal kecil, dengan ketebalan
penuh, dengan klip endoskopi sekali pakai. Teknik-teknik invasif minimal ini dapat
meningkatkan manajemen untuk trauma dubur.

Entitas medis yang unik, yaitu trauma, sering menyajikan dilema diagnostik dan manajemen
yang akan memerlukan triase dan strategi perawatan individu yang unik untuk setiap pasien.
Informasi yang disajikan sejauh ini menunjukkan bahwa tidak satu strategi diagnostik dapat
menjadi peluru perak dalam mendiagnosis cedera dan akan mengamanatkan modalitas gabungan
dalam kebanyakan kasus. Perawatan pasien yang aman dan bijaksana adalah tujuannya dan pada
akhirnya membutuhkan kecurigaan klinis yang cerdik dan tindakan yang tepat untuk hasil yang
ideal