Lampiran 1

PERNYATAAN KESEDIAAN MENJADI RESPONDEN

FAKTOR-FAKTOR YANG BERHUBUNGAN DENGAN PEMBERIAN VITAMIN A

PADA BAYI DI WILAYAH KERJA PUSKESMAS KELURAHAN TANJUNG DUREN
SELATAN JAKARTA BARAT PADA BULAN AGUSTUS 2018

Nama : - Theresa Santy Anjela Dominggo (112016158)

- Sylvia Indrayani (112016137)

- Stephanie Vania Embang (11206013)

Universitas : Kristen Krida Wacana Jakarta

Saya mahasiswa Universitas Kristen Krida Wacana Jakarta Fakultas kedokteran sedang
melaksanakan penelitian untuk menyelesaikan pendidikan profesi dokter.

Dalam lampiran ini terdapat beberapa pertanyaan yang berhubungan dengan

penelitian.Untuk itu saya harap bapak/ibu bersedia meluangkan waktunya untuk mengisi
kuesioner yang telah disediakan. Kerahasiaan jawaban ibu akan dijaga dan hanya diketahui oleh
peneliti.

Kuesioner ini saya harap diisi dengan sejujur-jujurnya sesuai dengan apa yang
dipertanyakan, sehingga hasilnya dapat memberikan gambaran yang baik untuk penelitian ini.

Saya ucapkan terima kasih atas bantuan dan partisipasi bapak/ibu dalam pengisian
kuesioner ini.

Apakah bapak/ibu bersedia menjadi responden ?YA / TIDAK

Jakarta,……….2018

TTD

( )
 KUESIONER PENELITIAN
FAKTOR-FAKTOR YANG BERHUBUNGAN DENGAN PEMBERIAN VITAMIN A
PADA BAYI DI WILAYAH KERJA PUSKESMAS KELURAHAN TANJUNG DUREN
SELATAN JAKARTA BARAT PADA BULAN AGUSTUS TAHUN 2018

No Responden :
Tanggal Pengambilan Data :
Petunjuk :
Pilih salah satu jawaban yang benar atau salah berikut ini dengan
menggu nakan tanda silang ( X ).

I. Karakteristik Responden
1. Nama :
2. Usia :………Tahun
3. Alamat :
4. Pendidikan terakhir :
1 = SD
2.= SLTP
3 = SLTA
4 = Perguruan Tinggi
5. Pekerjaan :
6. Jumlah kunjungan ke fasilitas kesehatan
1 = Kurang (<7 kali pertahun)

2 = Cukup teratur (8-11 kali pertahun)

3 = Teratur (12 kali pertahun)

II. Jawablah pertanyaan-pertanyaan berikut dengan memberi tanda silang (X) pada pilihan jawaban
yang benar.
1. Manfaat Vitamin A adalah?
a. Untuk proses penglihatan dan mencegah kebutaan
b. Untuk memperkuat daya tahan tubuh
c. Membantu proses pencernaan

2. Makanan yang mengandung Vitamin A adalah?

a. Wortel
b. Tomat
c. Terasi

3. Sumber vitamin A yang paling tepat diberikan pada bayi yang masih berumur dibawah 6 bulan
adalah?
a. Susu formula
b. ASI (Air Susu Ibu)
c. Susu “Full Cream” kaya vitamin A
4. Salah satu penyebab kekurangan vitamin A adalah?
a. Kurang minum vitamin
b. Kurang makan
c. Konsumsi vitamin A dalam makanan sehari-hari tidak mencukupi kebutuhan tubuh dalam
jangka waktu yang lama

5. Gejala kekurangan vitamin A didasarkan pada?

a. Pemeriksaan Mata
b. Pemeriksaan Tangan
c. Pemeriksaan Kaki

6. Berkurangnya penglihatan merupakan gejala daripada?

a. Kurang Vitamin C
b. Kurang Vitamin B
c. Kurang Vitamin A

7. Akibat paling membahayakan yang ditimbulkan dari kekurangan vitamin A adalah?

a. Kebutaan
b. Mata berair
c. Mata merah

8. Dimanakah kapsul vitamin A dapat diperoleh?

a. Di Apotek
b. Puskesmas, Posyandu dan fasilitas pelayanan kesehatan dasar/rujukan
c. Semua Salah

9. Menurut program kesehatan dari pemerintah, vitamin A diberikan pada setiap?

a. Bulan Januari dan April
b. Bulan Februari dan Agustus
c. Bulan Agustus dan September

10. Dengan cara apakah kapsul vitamin A diberikan?

a. Diteteskan/ditelan melalui mulut
b. Dicampurkan pada masakan
c. Diteteskan pada mata

11. Ada berapa warna kapsul vitamin A yang anda ketahui?

a. Satu warna
b. Dua warna
c. Tiga warna

12. Adakah program pemberian kapsul vitamin A yang diselenggarakan pemerintah di daerah
tempat tinggal anda?
a. Ada
b. Tidak ada
c. Tidak tahu