Case Report

Torsio Omentum

Case report dan review literature

Abstrak

Torsio omentum adalah penyakit yang dapat sembuh sendiri dan jinak, namun sering

sulit didiagnosis karena gejala utamanya mirip dengan gejala penyakit perut lainnya.

Sebagian besar kasus yang dipublikasikan didiagnosis selama operasi karena baru ditemukan

melalui pandangan mata langsung. Berdasarkan penelitian, diagnosis torsio omentum akan

lebih baik bila ditemukan sebelum intervensi operasi karrena sebagian besar dapat ditangani

secara konservatif tanpa komplikasi dan tanpa intervensi bedah.. Namun, pasien harus berada

di bawah pengamatan klinis dan laboratorium yang ketat untuk mendeteksi gejala torsio

omentum yang akan mengarah pada intervensi bedah. Ketika intervensi bedah diperlukan,

jika memadai, laparaskopi adalah pilihan terapi yang tepat.

Pada kasus ini seorang laki-laki berusia 31 tahun datang ke IGD dengan keluhan

utama nyeri perut sebelah kanan. Keluhan disertai mual dan muntah. Gejala yang timbul

mirip dengan gejala apendisitis akut. Dilakukan pemeriksaan penunjang CT scan abdomen.

Setelah itu, diputuskan untuk dilakukan tindakan laparatomi. Intra operasi ditemukan torsio

omentum searah jarum jam. Dilakukan reseksi pada omentum yang berputar. Pasien pulih

dengan baik dengan resolusi langsung dari gejala dan tanpa komplikasi pasca operasi.

Pendahuluan

Torsio omentum merupakan penyebab langka nyeri perut akut. 1 Torsio omentum

biasanya sulit didiagnosis karena tanda dan gejala klinis mirip dengan penyebab umum nyeri

perut lainnya. Diagnosis pra operasi yang paling sering dari torsio omentum adalah

apendisitis akut, sedangkan diagnosis pre operasi yang tepat penting untuk pilihan
pengobatan yang tepat.2 Diagnosis torsio omentum memang sulit dilakukan. Pemeriksaan

penunjang torsio omentum terutama didasarkan pada analisis ultrasound dan computed

tomography (CT) scan.3

Torsi omentum pertama kali dijelaskan oleh Eitel pada tahun 1899. Bason dan Jones

menganalisis 223 kasus torsi primer dan mengungkapkan bahwa hanya satu pasien yang telah

didiagnosis dengan benar sebelum operasi.4 Sejak saat itu, 54 lebih kasus telah dipublikasikan

dan hanya sedikit dari mereka yang telah didiagnosis dengan benar.

Torsio omentum biasanya disebabkan oleh rotasi bagian omentum yang dapat

digerakkan dan dipengaruhi oleh beberapa faktor.5 Penyebab torsio omentum besar adalah

variasi anatomi, seperti omentum bercabang, obesitas dan perubahan sirkulasi darah. Faktor

pencetus utama yang mempengaruhi torsio omentum adalah batuk, perubahan posisi tubuh

secara tiba-tiba, terutama saat terjadi peningkatan gerakan usus dalam keadaan terkompresi

antara hati dan dinding perut . Torsi sekunder lebih sering terjadi pada kebanyakan kasus

torsio omentum. Bentuk ini sering dikaitkan dengan adhesi omentum, yang disebabkan oleh

hernia, luka pasca operasi, tumor dan peradangan intraventrikular. Torsio omentum besar

sering muncul di sisi kanan karena ukuran yang lebih besar dan mobilitas omentum yang

lebih tinggi. Bagian yang memutar dapat sebagin dari omentum ataupun seluruhnya. 6,7

Torsi omentum besar sulit untuk didiagnosis sebelum operasi dengan akurasi yang

terbatas yaitu 0,6% hingga 4,8% dari semua kasus. Manifestasi klinis termasuk nyeri

mendadak terutama di sisi di mana torsi berada dan rangsangan dinding perut yang

menyebabkan iritasi peritoneal. Gejala nonspesifik lainnya seperti mual, muntah, demam dan

leukositosis dapat muncul. 7,8

Komplikasi utama dari torsio omentum yaitu ruptur dan perdarahan intraperitoneal,

filtrasi peritonitis purulen dan abses intraperitoneal. Fibrosis dan reaksi inflamasi dapat
terjadi saat terjadinya oklusi. Diagnosis torsio omentum sulit dan memerlukan proses

konfirmasi melalui pemeriksaan penunjang. USG perut sebagai metode diagnostik dapat

mengekslusi diagnosis banding seperti kolesistitis. Diagnosis biasanya ditegakkan dengan

laparoskopi terutama pada kasus di mana terdapat bukti dugaan apendisitis, yang dapat

dirujuk pada 83% kasus. Selama operasi, penyebab yang lebih umum dari sakit perut seperti

apendisitis, perforasi divertikulum, divertikulum Meckel dan kanker ovarium dapat

disingkirkan. 9,10

Case report

Seorang laki-laki berusia 31 tahun datang ke IGD dengan keluhan utama nyeri perut

sebelah kanan. Keluhan disertai mual dan muntah. Keluhan tidak disertai demam. Tidak ada

riwayat operasi perut sebelumnya atau tanda-tanda infeksi baru-baru ini. Tanda vital seperti

tekanan darah, denyut nadi dan suhu tubuh dalam batas normal. Pemeriksaan fisik

menunjukkan nyeri yang di bagian bawah perut dan terutama di fosa iliaka kanan. Nyeri

tekan McBurney dan Rovsing sign positif. Bising usus berkurang. Dilakukan pemeriksaan

laborturium dan CT scan sebagai penunjang.

Gambar 1. CT Scan Abdomen

 Karena tanda-tanda klinis yang intens dan gejala yang memburuk, pasien menjalani

operasi dengan kemungkinan diagnosis apendisitis akut. Dalam kasus ini dilakukan

laparotomi dengan sayatan McBurney.. Saat pembedahan apendiks ditemukan normal.

Bagian yang terpengaruh dari omentumnya berada di tepi bebas distal kanan. Terdapat

torsio / pemuataran usus berkali-kali searah jarum jam.

 .

Gambar 2. Proses pembedahan

Operasi dilanjutkan dengan reseksi bagian omentum yang terkena. Eksplorasi

penyakit perut lain yang mungkin juga dilakukan bahkan jika tanda dan gejala klinis negatif.
Pasien pulih dengan baik dengan resolusi langsung dari gejala dan tanpa komplikasi pasca

operasi.

Diskusi

Torsio omentum adalah kondisi langka yang disebabkan oleh memutarnya omentum

di sekitar titik penting, lebih sering searah jarum jam; berhubungan dengan iskemia dan nyeri

perut akut. Infark omentum adalah penyakit yang tidak berbahaya, namun bila tak kunjung

sembuh dapat menyebabkan nekrosis iskemik pada bagian yang terlibat dan dalam kasus

intermiten merupakan penyebab yang jarang dari nyeri perut berulang.11

Torsio omentum dibagi menjadi primer dan sekunder. Pada kasus primer tidak ada

penyebab yang jelas. Torsio sekunder disebabkan oleh beberapa faktor. Torsi sekunder lebih

sering terjadi daripada torsi primer. Torsi sekunder dibagi menjadi unipolar, di mana ujung

bebas omentum terpelintir, dan bipolar, di mana omentum terpelintir antara alasnya dan area

tetap lainnya, seperti adhesi ke ujung bebas omentum. 12 Torsi omentum unipolar dikaitkan

dengan kondisi seperti kista dan tumor dari omentum atau hernia eksternal dan internal.13,14,15

Bentuk primer terjadi lebih sering pada dekade ketiga dan kelima kehidupan dan lebih

sering terjadi pada pria daripada wanita. Torsio omentum juga dapat terjadi pada anak-anak

meskipun omentum mayor belum berkembang sempurna di masa kanak-kanak. Torsio lebih

sering terjadi di ruas kanan daripada kiri karena ruas kanan lebih bergerak akibat panjang

dan beratnya yang lebih besar. Saat omentum berputar, sistem vena yang terganggu

menyebabkan peritonitis aseptik dengan akumulasi cairan serosanguinous di rongga

peritoneum. Selain itu, gangguan arteri menyebabkan nekrosis pada bagian yang terkena. Jika

torsio omentum mayor dibiarkan tanpa perawatan, ini dapat membentuk massa fibrosa yang

dikelilingi oleh adhesi yang dapat terinfeksi atau dapat dipisahkan di dalam rongga perut.16
 Torsio omentum tidak memiliki etiologi spesifik dan terkadang idiopatik.

Kemungkinan penyebab torsi primer termasuk omentum panjang, pedikel panjang omentum,

dan peningkatan relatif sebagian besar bagian distal omentum oleh deposisi lemak atau

omentum bifid. Mekanisme yang memulai torsi termasuk trauma, obesitas, aktivitas fisik,

batuk, kehamilan, operasi perut dan gerakan konstan omentum dengan gerakan peristaltik.17,18

Torsio omentum sulit untuk didiagnosis sebelum operasi. Gejala awal yang muncul

biasanya adalah nyeri perut akut yang tak kunjung sembuh yang terletak lebih sering di fosa

iliaka kanan mirip dengan apendisitis akut atau ke sisi perut kanan meniru kolesistitis akut,

pankreatitis dan ulkus duodenum berlubang.12 Ketika bagian kiri omentum terkena, tanda

klinis menyerupai divertikulitis Entitas ini sangat jarang terjadi pada segmen kiri omentum

karena bagian ini lebih jarang terlibat karena pergerakan yang lebih sedikit.

Pada pemeriksaan, nyeri rebound sering ditemukan di fosa iliaka kanan tetapi jauh

dari titik McBurney. Massa lunak bergerak dicatat pada sepertiga kasus. Mual dan muntah

kadang-kadang muncul bahkan jika nyeri periumbilikalis apendisitis akut tidak ada. 19

Leukositosis dengan peningkatan kadar protein C-reaktif dari plasma dan peningkatan

laju sedimentasi eritrosit hampir selalu ada, sedangkan demam adalah tanda yang kurang

konstan. Foto rontgen perut tidak spesifik pada kebanyakan kasus torsio omentum. Pencitraan

ultrasound menunjukkan massa ovoid hyperechoic, noncompressible, yang melekat pada

dinding perut. Pada CT scan, massa yang berbatas tegas terungkap terdiri dari lemak yang

diselingi dengan guratan hiperattenuasi. Adanya pedikel vaskular merupakan tanda

diagnostik yang dapat diandalkan dari torsio omentum yang dapat menentukan torsi dari

tumor omentum lainnya.14 Analisis ultrasonografi dan CT scan sangat sensitif untuk diagnosis

preoperatif dari torsi omentum mayor tanpa adanya tanda-tanda abdomen lainnya.8
 Menurut literatur, sangat penting untuk membuat diagnosis pra operasi yang benar

karena torsio omentum adalah kelainan yang sebgian besar tidak berbahaya dan dapat diobati

secara konservatif, tana tindakan operasi.8 Van Breda Vriesman dkk. melaporkan pada kasus

40 pasien dengan apendisitis epiploic dan torsio omentum. Semua pasien sembuh dengan

baik di bawah pengobatan konservatif tanpa komplikasi apapun. Pasien di bawah perawatan

konservatif harus di bawah pengamatan klinis dan radiologis terus menerus. Ketika temuan

klinis, laboratorium dan radiologi pasien memburuk atau ketika diagnosis meragukan atau

ahli bedah memutuskan bahwa intervensi bedah diperlukan, maka laparoskopi adalah metode

yang tepat untuk diagnosis dan terapi.19

Kesimpulan

Torsio omentum mayor sulit didiagnosis sebelum operasi. Ini muncul sebagai nyeri

perut akut yang terletak lebih sering di fosa iliaka kanan. Torsi omental adalah kelainan tidak

berbahaya yang dapat sembuh sendiri dan dalam banyak kasus dapat diobati secara

konservatif dengan menghindari laparotomi. Ketika temuan klinis, laboratorium dan radiologi

pasien memburuk atau ketika diagnosis meragukan, intervensi bedah adalah metode yang

tepat untuk diagnosis dan pengobatan.

 Daftar Pustaka

1.Van Breda Vriesman AC, Puylaert JB. Old and new infarction of an epiploic

appendage: ultrasound mimicry of appendicitis. Abdom Imaging. 1999;24(2):129–31.

2. Van Breda Vriesman AC, de Mol van Otterloo AJ, Puylaert JB. Epiploic

appendagitis and omental infarction. Eur J Surg. 2001;167(10):723–7.

3.Coulier B, Pringot J. Pictorial essay. Infarction of the greater omentum: can US and

CT findings help to avoid surgery? JBR-BTR. 2002;85(4):193–9.

4.Basson SE, Jones PA. Primary torsion of the omentum. Ann R Coll Surg Engl.

1981;63:132–4.

5.Valioulis I, Tzallas D, Kallintzis N. Primary torsion of the greater omentum in

children—a neglected cause of acute abdomen? Eur J Pediatr Surg. 2003;13:341–3.

6.Young TH, Lee HS, Tang HS. Primary torsion of the greater omentum. Int Surg.

2004;89:72–5.

7.Theriot JA, Sayat J, Franco S, Buchino JJ. Childhood obesity: a risk factor for

omental torsion. Pediatrics. 2003;112(6Pt):460–3.

8. Miguel Perelló J, Aguayo Albasini JL, Soria Aledo V, Aguilar Jiménez J, Flores

Pastor B, Candel Arenas MF. Omental torsion: imaging techniques can prevent unnecessary

surgical interventions. Gastroenterol Hepatol. 2002;25(8):493–6.

9. Abadir JS, Cohen AJ, Wilson SE. Accurate diagnosis of infarction omentum and

appendices epiploicae by computed tomography. Am Surg. 2004;70:854–7.

10. Van Breda Vriesman AC, Puylaert JB. Epiploic appendagitis and omental

infarction: pitfalls and look-alikes. Abdom Imaging. 2002;27(1):20–8.

 11. Parr NJ, Crosbie RB. Intermittent omental torsion—an unusual cause of recurrent

abdominal pain? Postgrad Med J. 1989;65(760):114–45.

12. Maingot. Abdominal operations, 7th ed. Appleton-Century-Crofts/ New York.

Vol. 2, 1550–1551

13. Tsutsumi H, Ohwada S, Tekeyoshi I, Izumi M, Ogawa T, Fukusato T, et al.

Primary omental liposarcoma presenting with torsion: a case report. Hepatogastroenterology.

1999;46(27):2110–2.

14. Siu WT, Law BK, Tang CN, Chau CH, Li MK. Laparoscopic management of

omental torsion secondary to an occult inguinal hernia. J Laparoendoscopic Adv Surg Tech

A. 2003;13(3):199–201.

15. Machtelinckx C, De Man R, De Coster M, Ghillebert G, Provoost V. Acute

torsion and necrosis of the greater omentum herniated into the foramen of Morgagni.

Abdominal Imaging. 2001;26(1):83–5.

16. Greenfield, Mulholand, Oldham, Zelenock, Lillemoe Surgery. Scientific

principles and practice Cd Rom ver. second edition. Lippincott-Raven, 1997.

17. Schwartzman GJ, Jacobs JE, Birnbaum BA. Omental infarction as a delayed

complication of abdominal surgery. Clinical Imaging. 2001;25(5):341–3.

18.Paroz A, Halkic N, Pezzetta E, Martinet O. Idiopathic segmental infarction of the

greater omentum: a rare cause of acute abdomen. J Gastrointest Surg. 2003;7(6):805–8.