Jln. Jenderal Sudirman, Pangkalpinang Kep.

Bangka-Belitung, Indonesia
Phone : 0717 - 436997
Email : RSIA.MUHAYA@gmail.com

SURAT KUASA
PERMOHONAN AKUN BALIS ONLINE 2.0
Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : dr. Suryadi Halim

Instansi : PT. RSIA Muhaya
Jabatan : Direktur Utama
No. KTP / M.B : 1971010412740002
No. Telepon/ HP : 0717436997 / 08127175417
Selanjutnya disebut sebagai Pemberi Kuasa.

Dengan ini memberi kuasa kepada :

Nama : Emilius Farid Sujarwo

Instansi : PT. RSIA Muhaya
Jabatan : Petugas proteksi Radiasi
No. KTP / M.B : 1971042205900003
No. Telepon/ HP : 0717436997 / 081278441436
Selanjutnya disebut sebagai Penerima Kuasa.

Untuk melakukan permohonan pemberian username dan password atas sistem Balis Online 2.0,
membuat username dan password akun tambahan instansi, serta untuk melaksanakan pengurusan
permohonan izin dan/ atau penerbitan ketetapan di BAPETEN atas nama Instansi Pemberi Kuasa PT. RSIA
MUHAYA.

Surat kuasa ini dibuat secara sadar oleh Pemberi Kuasa dan tanpa paksaan dari pihak manapun.

Surat kuasa berlaku efektif sejak ditandatanganinya sampai dengan adanya pencabutan kembali secara
tertulis dari Pemberi Kuasa.

Hal-hal dan segala akibat yang ditimbulkan atas perbuatan hukum beserta konsekuensinya (perdata
maupun pidana) yang berkenaan dengan penerbitan surat kuasa ini adalah tanggung jawab sepenuhnya
Pemberi Kuasa.

Surat Kuasa ini dibuat dan ditandatangani di pangkalpinang pada hari ini tanggal dua puluh lima bulan
januari tahun dua ribu delapan belas.

Penerima Kuasa Pemberi Kuasa

Emilius Farid Sujarwo Dr. Suryadi Halim