SURAT KUASA

Saya yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : Mouren Prilly Lumolos

Alamat : Jl. Kembang Lorong Anggrek No.2 Lingkungan IV /

RT/RW : 000/004 Kecamatan : Sario

No. Identitas : 7171066610950003

Asal Universitas : Universitas Sam Ratulangi Manado

No. Berkas STR : 580315

Selanjutnya disebut : PIHAK PERTAMA

Dengan ini memberikan kuasa kepada:

Nama : Alberta Yoshe Meiliana Tansil

Alamat : Jl. Jend. Sudirman Pasar Air Molek. RT/RW: 001/003,

Kec: Pasir Penyu, Kel: Air Molek I, Prov: Riau

No. Identitas : 1402045605950004

Asal Universitas : Universitas Sam Ratulangi Manado

Selanjutnya disebut : PIHAK KEDUA

Pihak PERTAMA memberi kuasa penuh kepada Pihak KEDUA, untuk mewakili pihak
pertama dalam proses pengurusan dan pengambilan Surat Tanda Registrasi (STR) Dokter
Internship di Konsil Kedokteran Indonesia (KKI) dengan alamat Jl. Teuku Cik Ditiro No. 6,
Gondangdia, Menteng, Jakarta Pusat, Telp: 021-31923199, Fax: 021-31933186.
Demikian Surat Kuasa ini dibuat dengan sebenarnya dan untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Manado, 19 Maret 2020

Penerima Kuasa Pemberi Kuasa

Alberta Yoshe Meiliana Tansil Mouren Prilly Lumolos