UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH SURAKARTA

FAKULTAS TEKNIK

Jl. A. Yani Tromol pos I pabelan kartasura Telp (0271)717417 , 719483 Fax.
(0271)715448 Surakarta 57102

SURAT PERNYATAAN
TIDAK SEDANG MENERIMA BEASISWA DARI SUMBER LAIN
Nomor :

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : ADI NUGROHO

NIM : D400150089
Program Studi : Teknik Elektro, Fakultas Teknik
Tempat, tanggal lahir : Grobogan 31 Agustus 1995
Alamat : Dsn.Manggihan RT/RW 10/03, Desa Sambung,
Kecamatan Godong ,Kabupaten Grobogan, Jawa Tengah
HP : 085848332010

Dengan ini menyatakan bahwa saya tidak sedang menerima beasiswa dari
Sumber/Lembaga/Instansi/Yayasan manapun.

Surat Pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan penuh kesadaran, tanpa
paksaan dan tekanan dari pihak manapun. Saya bersedia mengembalikan dana beasiswa,
menerima sanksi akademik maupun sanksi hukum apabila saya terbukti juga menerima
beasiswa dari Sumber/Lembaga/ Instansi/Yayasan lainnya.

Demikian surat pernyataan ini saya buat untuk persyaratan permohonan BEASISWA
PPA, Yang akan di seleksi pada tahun 2018.

Mengetahui, Surakarta10 Mei 2018

Wakil Dekan III, Yang menyatakan,

( M . Alfatih Hendrawan , S . T , M . T ) . ( ADI NUGROHO)

NIP/ NIK .976 D 400150089