Anda di halaman 1dari 3

SURAT PERNYATAAN

TIDAK MENERIMA BEASISWA DARI SUMBER LAIN

Yang bertanda tangan di bawah ini

Nama : Imelda Yuni Pratiwi

NIM : 201663023

Program Studi : S1 Teknik Pertambangan

Tempat, tanggal lahir : Surabaya, 06 September 19997

Fakultas : Teknik Pertambangan dan Perminyakan

Alamat : Jl. Cendrawasih 4 Km 10 Kota Sorong

Nomor Telp/HP : 082398911771

Dengan ini menyatakan bahwa saya tidak menerima beasiswa dari


Sumber/Lembaga/Instansi/Yayasan manapun.

Surat Pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan penuh kesadaraan, tanpa paksaan
dan tekanan dari pihak manapun. Saya bersedia mengembalikan dana beasiswa, menerima sanksi
akademik maupun sanksi hukum apabila saya terbukti juga menerima beasiswa dari
Sumber/Lembaga/Instansi/Yayasan lainnya.

Demikian surat pernyataan ini saya buat untk persyaratan permohonan Beasiswa Bidikmisi 2019.

Sorong, 11 Maret 2019


Yang menyatakan,

Imelda Yuni Pratiwi


NIM: 201663023
SURAT PERNYATAAN

TIDAK MENERIMA BEASISWA DARI SUMBER LAIN

Yang bertanda tangan di bawah ini

Nama : Regina Restu Sumawe

NIM : 201663029

Program Studi : S1 Teknik Pertambangan

Tempat, tanggal lahir : Sorong, 21 April 1999

Fakultas : Teknik Pertambangan dan Perminyakan

Alamat : Jl. Sapta Taruna Km 10 masuk KPR Baru Kota Sorong

Nomor Telp/HP : 081247325742

Dengan ini menyatakan bahwa saya tidak menerima beasiswa dari


Sumber/Lembaga/Instansi/Yayasan manapun.

Surat Pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan penuh kesadaraan, tanpa paksaan
dan tekanan dari pihak manapun. Saya bersedia mengembalikan dana beasiswa, menerima sanksi
akademik maupun sanksi hukum apabila saya terbukti juga menerima beasiswa dari
Sumber/Lembaga/Instansi/Yayasan lainnya.

Demikian surat pernyataan ini saya buat untk persyaratan permohonan Beasiswa Bidikmisi 2019.

Sorong, 11 Maret 2019


Yang menyatakan,

Regina Restu Sumawe


NIM: 201663029

Anda mungkin juga menyukai