SURAT PERNYATAAN TIDAK SEDANG MENERIMA BEASISWA

DARI PIHAK LAIN

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : KHARISMA NURIYAH INDAH FARAWANZA
NIM : 174140314111084
Fakultas/Jurusan : PROGRAM PENDIDIKAN VOKASI/ D4 MANAJEMEN
PERHOTELAN
Tempat, tanggal lahir : BATU, 29 DESEMBER 1999
Alamat : JL. HASANUDIN NO.297 RT3 RW8, DS. JEDHING, KEC.
JUNREJO, KOTA BATU
HP : 082210258202

Dengan ini menyatakan bahwa saya tidak sedang menerima beasiswa dari
Pihak/Sumber/Lembaga/Instansi/Yayasan manapun.

Surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan penuh kesadaran, tanpa
paksaan dan tekanan dari pihak manapun. Saya bersedia mengembalikan dana beasiswa,
menerima sanksi akademik maupun sanksi hukum apabila saya terbukti juga menerima
beasiswa dari Pihak/Sumber/Lembaga/Instansi/Yayasan lainnya.

Demikian surat pernyataan ini saya buat untuk persyaratan permohonan Beasiswa IKA
(Ikatan Mahasiswa Alumni) Universitas Brawijaya periode 2018/2019.

Malang, 17 Juli 2018

Yang menyatakan,

KHARISMA NURIYAH I.F.

NIM. 174140314111084