SURAT PERNYATAAN

TIDAK SEDANG MENERIMA BEASISWA DARI SUMBER LAIN

Yang bertandatangan di bawah ini

Nama : Sandi Erlangga
No. KTP/ NIK : 1101082708040002
Tempat/ Tanggal Lahir : Gunung Kerambil / 27 Agustus 2004
Alamat : Jln. Jatu, Desa Emperom, Kec. Jaya Baru, Kota Banda Aceh.
Instansi Asal : Ilmu Kesehatan Masyarakat - Universitas Muhammadiyah
Aceh
No. Hp : 0822-4996-4642

Dengan ini menyatakan bahwa saya tidak sedang menerima beasiswa dari
sumber/lembaga/instansi/yayasan manapun.
Surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya penuh kesadaran, tanpa paksaan dan
tekanan dari pihak manapun. Saya bersedia mengembalikan dana beasiswa, menerima sanksi
akademik maupun sanksi hukum apabila saya terbukti juga menerima beasiswa dari
sumber/lembaga/instansi/yayasan manapun.
Demikian surat pernyataan ini saya buat sebagai persyaratan pengajuan beasiswa BSI
Scholarship Prestasi dan akan digunakan sebagaimana semestinya.

Banda Aceh, 18 September 2023

Yang menyatakan,

(Sandi Erlangga)