SURAT PERNYATAAN
Tempat/Tgl Lahir
NIM
: PO7220113027
Univ./Akademi/Sek.Tinggi
Institut
: D3 Keperawatan
Semester
:2
Status
: Mahasiswa
Alamat Asal
Alamat Sekarang
No. Handphone
: 085247675849
Bahwa saat ini saya bukan karyawan BUNM/ BUMD, Perusahaan Asing/ Swasta Nasional,
Pemerintah Asing di Indonesia.
Demikian surat pernyataan ini di buat dengan benar dan dipergunakan sebagaimana mestinya,
tanpa paksaan dan tekanan pihak manapun serta bersedia dituntut dan menerima sanksi hukum sesuai
ketentuan yang berlaku serta akan mengembalikan dana bantuan stimulan/beasiswa yang saya terima
apabila tidak memenuhi/tidak sesuai dengan pernyataan tersebut diatas.
Samarinda,
Pemohon
2014
Materai
6000
NIM. PO7220113027