Anda di halaman 1dari 1

Formulir Bkar-Kaltim

SURAT PERNYATAAN

Bahwa saya yang bertanda tangan di bawah ini :


Nama

: Nensi Rante Pasang

Tempat/Tgl Lahir

: Sangatta, 03 Agustus 1995

NIM

: PO7220113027

Univ./Akademi/Sek.Tinggi
Institut

: POLITEKNIK KALIMANTAN TIMUR SAMARINDA

Jurusan /Prog. Studi

: D3 Keperawatan

Semester

:2

Status

: Mahasiswa

Alamat Asal

: Sangatta Jl. Sawi RT 07 no. 06

Alamat Sekarang

: Samarinda Jl. Ramania 2 kost bu yuyun

No. Handphone

: 085247675849

Bahwa saat ini saya bukan karyawan BUNM/ BUMD, Perusahaan Asing/ Swasta Nasional,
Pemerintah Asing di Indonesia.
Demikian surat pernyataan ini di buat dengan benar dan dipergunakan sebagaimana mestinya,
tanpa paksaan dan tekanan pihak manapun serta bersedia dituntut dan menerima sanksi hukum sesuai
ketentuan yang berlaku serta akan mengembalikan dana bantuan stimulan/beasiswa yang saya terima
apabila tidak memenuhi/tidak sesuai dengan pernyataan tersebut diatas.
Samarinda,
Pemohon

2014

Materai
6000

NIM. PO7220113027

Anda mungkin juga menyukai