Formulir Bkar-Kaltim

SURAT PERNYATAAN

Bahwa saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : M.Sulistiawan Nur

Tempat/Tgl Lahir : Bontang, 18 Agustus 1992

NIM : 1110015058

Univ./Akademi/Sek.Tinggi : Universitas Mulawarman

Institut

Jurusan /Prog. Studi : Kedokteran Umum

Semester : Enam (6)

Status : Mahasiswa

Alamat Rumah/Kost : JL. Pakis 2 No. 10 Perum Dosen Unmul Jalan Rumbia-
Samarinda

Bahwa saat ini saya bukan CPNS/PNS/ karyawan BUNM/ BUMD, Perusahaan Asing/ Swasta
Nasional, Pemerintah Asing di Indonesia.

Demikian surat pernyataan ini di buat dengan benar dan dipergunakan sebagaimana mestinya,
tanpa paksaan dan tekanan pihak manapun serta bersedia dituntut dan menerima sanksi hukum sesuai
ketentuan yang berlaku serta akan mengembalikan dana bantuan stimulan/beasiswa yang saya terima
apabila tidak memenuhi/tidak sesuai dengan pernyataan tersebut diatas.

Samarinda, 2013
Pemohon

Materai
6000

………………………………
NIM.