SURAT PERNYATAAN

Bahwa saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Dannu priantara imuly

Tempat/Tgl Lahir : Tanjung selor, 25 Agustus 1997

NPM : 1640201053.

Univ./Akademik : Universitas Borneo Tarakan.

Jurusan /Prog. Studi : Pertanian/Agroteknologi

Semester : 2 ( Dua ).

Status : Belum Menikah.

Alamat Rumah : Jl. Padat Karya RT 03 Tanjung Selor Timur

Bahwa saat ini saya bukan CPNS/PNS/Karyawan BUMN/BUMD/perusahaan swasta.

Demikian surat pernyataan ini di buat dengan benar dan dipergunakan sebagaimana mestinya,

tanpa paksaan dan tekanan dari pihak manapun serta bersedia dituntut dan menerima sanksi

hukum sesuai ketentuan yang berlaku serta akan mengembalikan dana bantuan

timulan/beasiswa yang saya terima apabila tidak sesuai dengan pernyataan tersebut diatas.

Mengetahui, Tarakan, 10 Agustus 2017

Kepala Biro Akademik, Pemohon
Kemahasiswaan dan Kerja sama
Universitas Borneo Tarakan

Patria Julianto, ST.,MT Dannu priantara Imuly

NIP: 198107092012121003 NPM: 1640201053