Anda di halaman 1dari 1

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :


Nama :.........................................................................................................

Tempat/Tgl Lahir :.........................................................................................................

Alamat Rumah :.........................................................................................................

.........................................................................................................

Nomor Telp :………………………………………………………………

Dengan ini menyatakan bahwa saya :


1. Bersedia menunda kehamilan selama selama 1 (satu) tahun pertama PKWT ini ditanda-tangani.
2. Apabila di kemudian hari saya melanggar pernyataan ini, maka saya bersedia mengundurkan diri
dari perusahaan ini.

Demikian pernyataan ini saya buat atas kesadaran saya sendiri tanpa ada paksaan/tekanan dari pihak
lain.

, 20
Yang Membuat pernyataan,

Materai
Rp 6.000,-

Anda mungkin juga menyukai