Anda di halaman 1dari 1

Purwodadi, 28 April 2016

Hal

: Permohonan Rekomendasi
Sebagai Faskes BPJS Kesehatan

Kepada :
Yth. Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Grobogan
Di Purwodadi

Dengan Hormat,

Yang bertanda tangan di bawah ini:


Nama

JabaT
Alamat

No. SIP

No. Telp

HP
Menindaklanjuti Permohonan Kerjasama sebagai Fasilitas Kesehatan (FASKES) BPJS Kab.
Grobogan, diantara salah satu syarat adalah Rekomendasi dari Dinas Kessehatan Kab. Grobogan
sebagai Faskes BPJS Kesehatan.
Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Rekomendasi dari Dinas Kesehatan
Kabupaten Grobogan sebagai Faskes BPJS Kesehatan Fasilitas Kesehatan (FASKES) di wilayah
Kecamatan Gubug Kab. Grobogan. Dengan alamat.
Sebagai bahan pertimbangan bersama ini kami lampirkan.
1. Fotocopy SIP yang masih berlaku
Demikian Surat Permohonan ini saya buat dan sekiranya bisa untuk dikabulkan.
Atas perhatian dan kebijaksanaannya diucapkan banyak terima kasih

Yang memohon

Tembusan:
1.Kepala BPJS Kabupaten Grobogan
2.Arsip

Anda mungkin juga menyukai