Hal
: Permohonan Rekomendasi
Sebagai Faskes BPJS Kesehatan
Kepada :
Yth. Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Grobogan
Di Purwodadi
Dengan Hormat,
JabaT
Alamat
No. SIP
No. Telp
HP
Menindaklanjuti Permohonan Kerjasama sebagai Fasilitas Kesehatan (FASKES) BPJS Kab.
Grobogan, diantara salah satu syarat adalah Rekomendasi dari Dinas Kessehatan Kab. Grobogan
sebagai Faskes BPJS Kesehatan.
Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Rekomendasi dari Dinas Kesehatan
Kabupaten Grobogan sebagai Faskes BPJS Kesehatan Fasilitas Kesehatan (FASKES) di wilayah
Kecamatan Gubug Kab. Grobogan. Dengan alamat.
Sebagai bahan pertimbangan bersama ini kami lampirkan.
1. Fotocopy SIP yang masih berlaku
Demikian Surat Permohonan ini saya buat dan sekiranya bisa untuk dikabulkan.
Atas perhatian dan kebijaksanaannya diucapkan banyak terima kasih
Yang memohon
Tembusan:
1.Kepala BPJS Kabupaten Grobogan
2.Arsip