Anda di halaman 1dari 1

SURAT PENGANTAR PEMERIKSAAN PENUNJANG PROGRAM PENGELOLAAN

PENYAKIT KRONIS (PROLANIS)

Yth. Laboratorium…………………………………

Di Sidoarjo

Berikut kami kirimkan peserta Program Pengelolaan Penyakit Kronis untuk mendapatkan
pemeriksaan penunjang Prolanis :

Nama :……………………………………………………………………….

No Kartu JKN KIS :……………………………………………………………………….

Asal FKTP :……………………………………………………………………….

Diagnosa : Diabetes Melitus / Hipertensi *

Setelah dilakukan verifikasi status kepesertaan dan flagging Prolanis dalam Aplikasi PCare
untuk mendapatkan pelayanan pemeriksaan penunjang Prolanis :

HbA1C dan Kimia Darah / Kimia Darah*

Demikian disampaikan, atas perhatian dan kerjasama yang baik diucapkan terima kasih.

Sidoarjo, ..........................2019
Dokter FKTP

(.......................................)

* Coret salah satu

Anda mungkin juga menyukai