SURAT PERNYATAAN DAN PEMBERIAN KUASA

(jika yang tanda tangan anak,istri,orang tua atau suami)

Yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama :
Umur :
Pekerjaan :
Alamat :
Adalah orang tua/janda/duda/anak dari :

Nama :
Umur :
Jenis Kelamin :
Pekerjaan :
Alamat :
Sebagai korban akibat kecelakaan lalu lintas yang terjadi pada tanggal …………………………
di ……………………………………., dan dirawat pada Rumah Sakit ………………………….,
selanjutnya disebut Pihak Pertama dan Pemberi Kuasa.

2 Nama :
Jabatan :
Rumah Sakit ………………………
Selanjutnya disebut Pihak Kedua dan Penerima Kuasa

Dengan ini Pihak pertama, menyatakan dengan sebenarnya bahwa :

1. Pihak Pertama, akibat kecelakaan tersebut dirawat pada Rumah Sakit………………….selama
….. hari dari tanggal ………….s/d ………………..…, dengan jumlah biaya rawatan/pengobatan
sebesar Rp.……………….…… (……..…….……………………………………………………)
Dengan perincian sbb :
- Biaya Rawat Inap : Rp. ………………………
- Biaya Operasi dan Jasa Dokter : Rp. ………………………
- Biaya Obat dan Alat Medis : Rp. ……………………… = Rp. ………………………...

2. Pihak pertama menguasakan sepenuhnya kepada Pihak Kedua, untuk mengurus dan menerima
penggantian biaya rawatan pada PT Jasa Raharja (Persero) Perwakilan Magelang sebesar
maksimal Rp. 10.000.000,- (sepuluh Juta Rupiah) sesuai ketentuan yang berlaku.

Demikian surat kuasa ini, dibuat dengan sebenarnya, tanpa ada paksaan dari pihak manapun dan dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya serta.
……….…,………..…...
Yang menerima Kuasa, Yang memberikan Kuasa

Materai 6000

Pihak Kedua Pihak Pertama

Disaksikan Oleh
Pejabat/Petugas PT Jasa Raharja (Persero) Petugas BPJS
 SURAT PERNYATAAN DAN PEMBERIAN KUASA
(jika ditanda tangani korban sendiri)

Yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama :
Umur :
Jenis Kelamin :
Pekerjaan :
Alamat :
Sebagai korban akibat kecelakaan lalu lintas yang terjadi pada tanggal …………………………
di ……………………………………., dan dirawat pada Rumah Sakit ………………………….,
selanjutnya disebut Pihak Pertama dan Pemberi Kuasa.

2 Nama :
Jabatan :
Rumah Sakit ………………………
Selanjutnya disebut Pihak Kedua dan Penerima Kuasa

Dengan ini Pihak pertama, menyatakan dengan sebenarnya bahwa :

1. Pihak Pertama, akibat kecelakaan tersebut dirawat pada Rumah Sakit………………….selama
….. hari dari tanggal ………….s/d ………………..…, dengan jumlah biaya rawatan/pengobatan
sebesar Rp.……………….…… (……..…….……………………………………………………)
Dengan perincian sbb :
- Biaya Rawat Inap : Rp. ………………………
- Biaya Operasi dan Jasa Dokter : Rp. ………………………
- Biaya Obat dan Alat Medis : Rp. ……………………… = Rp. ………………………...

2. Pihak pertama menguasakan sepenuhnya kepada Pihak Kedua, untuk mengurus dan menerima
penggantian biaya rawatan pada PT Jasa Raharja (Persero) Perwakilan Magelang sebesar
maksimal Rp. 10.000.000,- (sepuluh Juta Rupiah) sesuai ketentuan yang berlaku.

Demikian surat kuasa ini, dibuat dengan sebenarnya, tanpa ada paksaan dari pihak manapun dan dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya serta.

……….…,………..…...
Yang menerima Kuasa, Yang memberikan Kuasa

Materai 6000

Pihak Kedua Pihak Pertama

Disaksikan Oleh
Pejabat/Petugas PT Jasa Raharja (Persero) Petugas BPJS

Keterangan:
1. form yang pertama surat kuasa = jika yang memberi kuasa orang tua/suami/istri/anak
Dilampiri ktp kedua belah pihak dan surat nikah/kartu keluarga/akte kelahiran

2. form yang kedua jika surat kuasa ditanda tangani oleh korban sendiri. Dilampiri ktp kedua belah
pihak

Pihak pertama pasien

Pihak kedua direktur rs