SURAT PERNYATAAN

PENOLAKAN PEMBUATAN BPJS

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :
Tempat/Tanggal Lahir :
Nik :
Unit (Puskesmas/BPM/Klinik/RS) :
Alamat :

Dengan ini saya menyatakan bahwa saya tidak mendaftar kepesertaan BPJS
Kesehatan dikarenakan …………………………………………………………………….......
………………………………………………………………………………………………………
dan akan menerima konsekuensi apapun yang terjadi di kemudian hari.
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan penuh rasa tanggung jawab dan tidak ada
tekanan dari pihak manapun.
Bogor,
Yang membuat penyataan,

Materai 6000
( )
……………………………………………………………………………………………………………….
SURAT PERNYATAAN
PENOLAKAN PEMBUATAN BPJS

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :
Tempat/Tanggal Lahir :
Nik :
Unit (Puskesmas/BPM/Klinik/RS) :
Alamat :

Dengan ini saya menyatakan bahwa saya tidak mendaftar kepesertaan BPJS
Kesehatan dikarenakan …………………………………………………………………….......
………………………………………………………………………………………………………
dan akan menerima konsekuensi apapun yang terjadi di kemudian hari.
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan penuh rasa tanggung jawab dan tidak ada
tekanan dari pihak manapun.
Bogor,
Yang membuat penyataan,

Materai 6000
( )