CONTOH

KOP SURAT PERUSAHAAN

Boyolali, …………… 201..

Nomor Surat : CONTOH

Lampiran :
Perihal : Penambahan Anggota Keluarga 1 % ( orang tua, mertua, anak ke 4, 5, 6 dst)

YTH. BPJS Kesehatan KC Boyolali

Yang bertanda tangan di bawah ini:(mohon diisi secara lengkap)

Nama PIC Badan Usaha :

No. KTP PIC Badan Usaha :
Jabatan PIC Badan Usaha :
No. Telp Badan Usaha : :
Kode badan usaha :

Menyatakan bahwa Tenaga Kerja Menambahkan Anggota keluarga tambahan 1 % berikut ini didaftarkan pada
BPJS Kesehatan.
NAMA PEKERJA :
TTL :
NOKA / NIK :
Bersedia menambahkan Anggota keluarga atas nama :
NAMA :
NOKA / NIK :
TTL :

Kami menjamin data yang diserahkan adalah lengkap dan benar serta bertanggung jawab sepenuhnya terhadap
kebenaran data. BPJS Kesehatan memproses data yang telah lengkap sesuai ketentuan tertib administrasi
kepesertaan. Data yang tidak sesuai tidak dapat diproses.

Demikian surat ini kami buat dengan sebenar-benarnya, atas kerjasama Bapak/Ibu kami ucapkan terimakasih.

Hormat kami

TTD & STEMPEL

(.............................)

PIC Badan Usaha

*Pilih Salah Satu

INFORMASI PENTING:

CUT OFF PELAPORAN PENAMBAHAN TK TANGGAL 20 SETIAP BULAN APABILA:

 PELAPORAN TGL 1-20 JANUARI 2017 MAKA EFEKTIF PER 1 FEBRUARI 2015 DAN PEMBAYARAN
IURAN MULAI DILAKUKAN PADA BULAN FEBRUARI 2017
CONTOH

Lampiran Nama Peserta dan Keluarga Yang ditambahkan periode ……………………….

N NAMA NIK (TAMBAH ANGGOTA NAMA (yang ORTU/MERT FASKES Tingkat

o TENAGA KERJA KELUARGA ) atau No ditambahka UA/ANAK ke pertama dan dr. Gigi (
(No Kartu) Kartu (jika sudah n) 4 dst dr. Gigi hanya diisi jika
mempunyai) faskes 1 yg dipilh
dokter pribadi)

1...............................

2. ..............................

1...............................

2. ..............................

1...............................

2. ..............................

1...............................

2. ..............................

1...............................

2. ..............................

1...............................

2. ..............................

1...............................

2. ..............................

1...............................

2. ..............................

Hormat kami

TTD & STEMPEL

(.............................)

Pimpinan