SURAT PERSETUJUAN DEWAN KOMISARIS

Yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama :
Tempat/Tanggal Lahir :
Alamat :

NIK :

2. Nama :
Tempat/Tanggal Lahir :
Alamat :

NIK :

3. Nama :
Tempat/Tanggal Lahir :
Alamat :

NIK :

Dalam hal ini bertindak secara bersama-sama selaku Dewan Komisaris PT.
__________________, sebuah badan hukum Perseroan Terbatas yang didirikan berdasarkan
Akta Pendirian No. ___ tanggal __ _____________ _____ beserta seluruh perubahannya dan
berkedudukan di Kabupaten/Kota ______________ (“Perseroan”), dengan ini memberikan
persetujuannya kepada Direksi Perseroan untuk mendirikan sebuah perusahaan
baru berbadan hukum Perseroan Terbatas, dengan mengambil jumlah saham dalam
Perseroan tersebut sebesar ___ (______________) lembar saham dengan nilai masing-
masing lembar saham sebesar Rp. _______ (__________ rupiah) atau total sebesar Rp.
_______________ (________________ rupiah).

Demikian Surat Persetujuan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana

mestinya.

______________,  ____ ____________ _____

____________________ ____________________ ____________________

Komisaris Utama Komisaris Komisaris