SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama :
Tempat / Tanggal Lahir :
NIK :
Alamat :
2. Nama :
Tempat / Tanggal Lahir :
NIK :
Alamat :
3. Nama :
Tempat / Tanggal Lahir :
NIK :
Alamat :
4. Nama :
Tempat / Tanggal Lahir :
NIK :
Alamat :
5. Nama :
Tempat / Tanggal Lahir :
NIK :
Alamat :
Adalah Ahli waris dari
Nama :
Tempat / Tanggal Lahir :
NIK :
Alamat :
Menyatakan dengan sebenarnya bahwa Alm ...... Artisan Semasa hidupnya berpenghasilan
bruto di bawah penghasilan tidak kena pakak (PTKP) dan tidak memiliki NPWP
Demikian Surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar benarnya.
Sidoarjo, .......................................
1. ................
2. ................
3. ................
4. ................
5. ................
( Ahli Waris )

MENGETAHUI
Camat Kepala Desa / Lurah

( ....................................... ) ( ....................................... )