PERNYATAAN KESEPAKATAN PEMBAGIAN AHLI WARIS

Yang bertandatangan di bawah ini :

1. Nama :
Tempat, Tgl. Lahir :
Pekerjaan :
Alamat :

2. Nama :
Tempat, Tgl. Lahir :
Pekerjaan :
Alamat :

3. Nama :
Tempat, Tgl. Lahir :
Pekerjaan :
Alamat :

4. Nama :
Tempat, Tgl. Lahir :
Pekerjaan :
Alamat :

5. Nama :
Tempat, Tgl. Lahir :
Pekerjaan :
Alamat :

6. Nama :
Tempat, Tgl. Lahir :
Pekerjaan :
Alamat :

7. Nama :
Tempat, Tgl. Lahir :
Pekerjaan :
Alamat :
8. Nama :
Tempat, Tgl. Lahir :
Pekerjaan :
Alamat :

Catatan :
Seluruhahliwaris yang memberikanpernyataanharusbertandatangan.
Dengan ini menyatakan sebagai berikut :
a. Bahwa kami tersebut di atas adalah ahliwaris sah dari
Almarhum/Almarhumah............................................dalam perkawinan sah
dengan................................dan tidak ada ahli waris sah yang lain selain kami;
b. Bahwa benar, tanah yang terletak
diKelurahan/Lembang.......................................Kecamatan.............................,
Kabupaten Tana Toraja, seluas.............. M2
(..........................................................meter persegi), dengan batas-batas:
Utara :
Timur :
Selatan :
Barat :
Adalah milik Almarhum/Almarhumah...............................................
c. Bahwa kami, para ahli waris Almarhum/Almarhumah..............................menyatakan
melepaskan hak kami atas tanah tersebut pada huruf b di atas dan sepakat untuk
menyerahkan tanah dimaksud kepada salah satu ahli waris
Almarhum/Almarhumah................................................,yaitu:
Nama :
Tempat,TanggalLahir :
Pekerjaan :
Alamat :
Bahwa berdasarkan kesepakatan pada huruf c tersebut di atas, maka hak atas tanah
tersebut pada huruf b, sepenuhnya menjadi milik.................................dan kami
para ahli waris termasuk anak cucu kami tidak akan menuntut hak atas tanah yang
dimaksud di kemudian hari.

Demikian Pernyataan Kesepakatan Pembagian Ahli Waris ini kami buat dengan sebenarnya,
apabila di kemudian hari ternyata pernyataan ini tidak benar, maka kami siap menanggung
segala akibat hukum yang ditimbulkannya baik secara pidana maupun secara perdata, dan
tidak akan melibatkan pihak lain termasuk pihak Kantor Pertanahan Kabupaten Tana Toraja
terkait Pernyataan Kesepakatan Pembagian Ahli Waris ini.

..................., ………………………. 2021

Catatan :
Seluruhahliwaris yang memberikanpernyataanharusbertandatangan.
 Tanda tangan pemberi Pernyataan Kesepakatan
Pembagianwaris

Nama TandaTangan
Materai
10000
1.

2.

3.

4.

5.
.
6.

7.

8.

9.

10.

11.

Saksi 1 Saksi 2

( …………………………………….) ( …………………………………….. )

Menguatkan : Mengetahui :
Nomor Register : Nomor Register :
Tanggal: Tanggal:
Camat ………………. Lurah/ Lembang …………….

NIP. NIP.

Catatan :
Seluruhahliwaris yang memberikanpernyataanharusbertandatangan.