BADAN PERTANAHAN NASIONAL

KANTOR PERTANAHAN KABUPATEN EMPAT LAWANG

D1 201
RISALAH PENELITIAN DATA YURIDIS
DAN PENETAPAN BATAS

DESA/KELURAHAN :
NIB :

1 IDENTIFIKASI BIDANG TANAH YANG BERKEPENTINGAN

BIDANG TANAH
LETAK TANAH
Jalan/Blok*) RT/RW :
2 YANG BERKEPENTINGAN
Nama :
Perorangan/
KTP/Nopen (perorangan) : Tgl Lahir :
Pekerjaan :
Tempat Tinggal :

Badan Hukum : Badan Hukum / Pemda Tk. I. II / Desa / Kelurrahan / BUMN*)

Akta Pendirian : No. .............................. .....tanggal..................................................
Didaftar di Pengadilan Negeri ........................... Tanggal............................. No............................
Perhatian Bila yang berkepentingan terdiri dari satu (1) orang, sehingga
ruang ini tidak muat, dapat disertai lampiran. PERHATIAN LIHAT.
3 SKETSA BIDANG TANAH

4 PERSETUJUAN BATAS BIDANG TANAH

Nama Tetangga yang berkepentingan Tanda Tangan Persetujuan Tetangga
1 1 Utara :
2 2 Timur :
3 3 Selatan :
4 4 Barat :

Halaman 1 dari ..............

 SURAT PERNYATAAN PENGUASAAN/ PEMILIKAN LAHAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
NIK :
Agama :
Usia :
Pekerjaan :
Alamat :

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya serta dengan itikad baik bahwa saya menguasai/memiliki sebidang
tanah yang terletak di :
Jalan/RT/RW :
Desa/Kelurahan :
Kecamatan :
Kabupaten/Kota :
Penggunaan Tanah :
Luas :

Dengan batas-batas sebagai berikut :

Utara :
Timur :
Selatan :
Barat :

Bahwa bidang tanah tersebut adalah :

Tanah negara yang telah saya kuasai/garap sejak tahun ........... dengan bukti (apabila ada)................... yang
sampai saat ini masih saya garap/kuasai secara fisik dan terus-menerus, tidak dijadikan jaminan sesuatu
hutang, tidak dalam sengketa, bukan asset pemerintah/Daerah, dan tidak termasuk di/dalam kawasan hutan.
Tanah milik Adat yang saya miliki sejak tahun ........... dengan bukti (apabila ada)................... yang sampai
saat ini masih saya garap/kuasai secara fisik dan terus-menerus, tidak dijadikan jaminan sesuatu hutang, tidak
dalam sengketa, bukan asset pemerintah/Daerah, dan tidak termasuk di/dalam kawasan hutan.

Surat Pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dengan penuh tanggung jawab baik secara perdata maupun
secara pidana dan apabila dikemudian hari terdapat unsur-unsur yang tidak benar dalam pernyataan ini maka segala
akibat yang timbul menjadi tanggung-jawab saya sepenuhnya dan bersedia dituntut sesuai ketentuan hukum yang
berlaku, serta tidak akan melibatkan pihak lain, dan saya bersedia atas sertifikat hak atas tanah yang telah terbit dan
saya terima dibatalkan oleh pejabat yang berwenang.

Demikian Surat Pernyataan ini saya buat di hadapan saksi-saksi :

1. Nama : 2. Nama :
NIK : NIK :
Agama : Agama :
Usia : Usia :
Pekerjaan : Pekerjaan :
Alamat : Alamat :

DIBUAT DI : EMPAT LAWANG

PADA TANGGAL :
YANG MEMBUAT PERNYATAAN

(....................................)
SAKSI-SAKSI
1. (........................................)
2. (........................................)

NOMOR : .....................................
TANGGAL : .....................................
MENGETAHUI
KEPALA DESA ..........................
 ...........................................................
SURAT PERNYATAAN TELAH MEMASANG TANDA BATAS

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
Alamat :
No KTP :

Dengan ini menyatakan bahwa :

1. Sehubungan dengan permohonan pengukuran tanah kami yang terletak di :
Jalan :
Desa :
Kecamatan :
Kabupaten :
Kami telah memasang tanda-tanda batas berupa patok-patok, pilar-pilar beton, sebelum
petugas ukur dari kantor pertanahan kabupaten Empat Lawang melaksanakan
pengukurannya.

2. Batas-batas tanah sudah berupa patok beton / kayu`

3. Pemasangan tanda-tanda batas dan tembok-tembok batas tersebut sudah disetujui oleh
para pemilik tanah yang berbatasan, dan kami menjamin tidak ada sengketa dengan pihak
lain.

Demikian surat pernyataann kami buat da bertanggung jawab atas pernyataan ini.

Tanjung Jati,.................................
Yang Menyatakan

............................................
 SURAT PERNYATAAN PENGAKUAN HAK

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
Tempat/Tanggal Lahir :
Pekerjaan :
Alamat :

Dengan ini menyatakan sebagai berikut :

Bahwa saya mempunyai/mengusahakan akan sebidang tanah..................................................yang
terletak............................................Desa.............................................Kecamatan.............................
................Kabupaten Empat Lawang.

Dengan batas-batas tanah sebagai berikut :

- Sebelah Ulu berbatasan dengan ................................
- Sebelah Ilir berbatasan dengan ................................
- Sebelah Lembak berbatasan dengan ................................
- Sebelah Darat berbatasan dengan ................................

Demikianlah Surat Pernyataan Hak ini saya buat dengan sebenarnya dan apabila penyataan ini
TIDAK BENAR saya berani mengangkat sumpah menurut agama dan kepercayaan saya, maka
saya beranii di tuntut di Pengadilan Negeri, baik secara perdata maupun pidana sesuai dengan
ketentuan perundang-undangan dan peraturan yang berlaku.

Tanjung Jati,...................................
Yang Membuat Pernyataan

............................................

Saksi 1 : .............................
Saksi 2 : .............................
Saksi 3 : .............................

Mengetahui,
Kepala Desa Tanjung Jati

..................................