SURAT PERYATAAN PENGUASAAN FISIK BIDANG TANAH

Nama :
Umur :
Suku :
Pekerjaan :
Alamat :
Dengan ini menyatakan bahwa saya dengan itikat baik telah menguasai sebidang tanah yang terletak
Di :....................................................................................................................................................
Jorong :
Kenagarian :
Kecamatan :
Kabupaten : Tanah Datar
Dipergunakan :
Setatus tanah :
Dengan batas batasebagai berikut :
Sebelah utara dengan :
Seblah selatan dngan :
Sebelah barat dengan :
Sebelah timur dengan :
Bahwa tanah tersebut di peroleh secara turun temurun yang telah di peruurutkan dan telah
mendapat persetujuan kaum tanggal ...................., bahwa sampai sekarang tanah tersebut tetap
kami kuasaai secara trus menurus dan di pelihara dengan baik, tidak dalam seketa, tidak
tergadaiatau jaminan kepada pihak lain.
Surat peryataan ini saya dengan sebenarnya dengan penuh tanggung jawab dan dibenarlan oleh :
1 nama : pekerjaan :
Umur : alamat :
Suku : selaku :
Apabila peryataan ini tidak benar kami bersedia di tuntut menurut hukum yang berlaku di hadapan
pihak pihak yang berwenang.
Demikin surat peryataan penguasaan fisik bidang tanah ini saya buat dengan sebenarnya.
 Di benarkan oleh III Koto , 2022
. saya yang menyatakan

Reg no. : Reg no.

Tanggal : tanggal
Di ketahui oleh : ketahui oleh :

Wali Nagari III Koto Ketua KAN III Koto