IKRAR WAKAF w1

BISMILLAHIRRAHMANIRRAHIM

1. Nama Lengkap :
Tempat Tanggl lahir :
Agama :
Pekerjaan :
Jabatan :
Kewaraganegaraan :
Tempat Tinggal :

Selanjutnya disebut Wakif

Bertindak atas nama :
Pada hari ini :
Tanggal :
Dengan ini mewakafkan sebidang tanah milik saya :
Berupa :
Sertifikat persil nomor :
Kelas Desa :
Ukuran Panjang :
Lebar :
Luas :
Terletak di
Desa :
Kecamatan :
Kabupaten/kotamadya :
Propinsi :
Sebelah timur :
barat :
Utara :
Selatan :

Untuk keperluan :
2. Wakaf tanah tersebut diatas diurus oleh nadzir yang diwakili oleh
Nama Lengkap :
Tempat Tanggl lahir :
Agama :
Pekerjaan :
Jabatan :
Kewaraganegaraan :
Tempat Tinggal :

Ikrar wakaf dibacakan/diucapkan dihadapan PPAIW kecamatan

Kabupaten
Propinsi
Dengan disaksikan oleh saksi-saksi :
1. Nama Lengkap :
Tempat Tanggl lahir :
Agama :
Pekerjaan :
Jabatan :
Kewaraganegaraan :
Tempat Tinggal :

2. Nama Lengkap :
Tempat Tanggl lahir :
Agama :
Pekerjaan :
Jabatan :
Kewaraganegaraan :
Tempat Tinggal :

Demikian Ikrar Wakaf ini saya buat atas kehendak sendiri dan tanpa
paksaan pihak lain
 Surabaya, ……

Nadzir Wakif
Materai

( ) ( )

Saksi-saksi

1. …………………. ( )

2. ……………………… ( )

Mengetahui

Kepala Kantor Urusan Agama

Pejabat Pembuat Akta Ikrar Wakaf

( )

NIP