I. Nama Lengkap :
Warga Negara :
Agama :
Pekerjaan :
Tempat Tinggal :
Warga Negara :
Agama :
Pekerjaan :
Tempat Tinggal :
Nama Lengkap :
Warga Negara :
Agama :
Pekerjaan :
Tempat Tinggal :
Nama Lengkap :
Warga Negara :
Agama :
Pekerjaan :
Tempat Tinggal :
Demikian surat persetujuan ini dibuat dengan kesadaran tanpa ada paksaan dari siapapun juga dan
untuk dipergunakan seperlunya.
……….., …………………
(TTD) (TTD)