SURAT KUASA WALI NIKAH

Yang bertanda tangan di bawah :

Nama :
Tempat dan Tanggal Lahir :
Agama :
Pekerjaan :
Alamat :
Dengan ini memberikan kuasa kepada petugas KUA atau P3N :
Nama :
NIP :
Tempat dan Tanggal Lahir :
Agama :
Pekerjaan :
Alamat :
Untuk menikahkan anak kami yaitu :
Nama :
Jenis Kelamin :
Tempat dan Tanggal Lahir :
Agama :
Pekerjaan :
Alamat :
Binti :
Status :
Jika dikemudian hari terjadi permasalahan yang berkaitan dengan pernikahan tersebut maka
segala urusan menjadi tanggung jawab saya pribadi dan saya tidak akan melibatkan pihak lain.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya tanpa ada paksaan dari pihak mana
pun untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
Jakarta, 30 Agustus 2019
Pemberi Kuasa Penerima Kuasa
(Petugas P3N atau KUA)

___________________ _____________________