FORM DAFTAR RIWAYAT HIDUP PESERTA TES WAWANCARA SIPENCATAR DI

LINGKUNGAN KEMENTERIAN PERHUBUNGAN

Foto
4x6

DAFTAR RIWAYAT HIDUP CALON TARUNA

SIPENCATAR KEMENHUB 2022

I. DATA PRIBADI

1 Nama Lengkap Akmal

2 NIK 1401061506040008
3 Tempat / Tgl. Lahir Pekanbaru / 20 Juni 2003
4 Jenis Kelamin Pria/Wanita
5 Agama Islam
6 Status Perkawinan Belum kawin
7 Warga Negara Indonesia
8 Alamat a. Jalan Gading Marpoyan Blok.CC1.NO.12
rumah b. Kelurahan Desa Pandau Jaya
(sesuai c. Kecamatan Siak Hulu
KTP) d. Kabupaten / Kota Kabupaten Kampar
e. Propinsi Riau
9 No. HP. 081275959210
10 Email akmalamaljr@gmail.com
11 Kegemaran (Hobby) Sepak Bola, Futsal, Olahraga
12 Sekolah Nama Sekolah Politeknik Transportasi Darat Indonesia-
Pilihan STTD (PTDI-STTD) Bekasi
awal
Program Studi Transportasi Darat Sarjana Terapan
(Prodi) Pemerintah Daerah Kabupaten Kampar
*) Coret yang tidak Perlu

1
II. PENDIDIKAN FORMAL

Periode Jenjang
Sekolah Jurusan
(Tahun) Pendidikan
2008 - 2009 TK TK Ananda
2009 - 2015 SD SD Negeri 023 Siak Hulu
2015 - 2018 SMP SMP Negeri 4 Pekanbaru
2018 - 2021 SMA SMK Negeri 2 Pekanbaru Teknik Komputer
dan Jaringan

III. PENDIDIKAN NON FORMAL / TRAINING

Tahun Lembaga / Instansi Keterampilan

IV. RIWAYAT PENGALAMAN ORGANISASI

Periode Organisasi Posisi

2015 - 2018 Futsal dan Sepakbola Pemain
2018 - 2021 Futsal Pemain

V. KETERANGAN KELUARGA

No Tgl. lahir
Status Nama Pekerjaan Keterangan
. / umur
1. Bapak Kandung Abd. Haris 16
Juni1960 /
62 Tahun

2. Ibu Kandung Nuriman 12

September
1969 / 53
Tahun

3. Saudara 1.Nurisna Sari,

Kandung

2
 Demikian CV ini saya buat dengan sebenarnya.

Kampar, 7 Agustus 2022

(Akmal)

PAKTA INTEGRITAS PESERTA

SIPENCATAR KEMENTERIAN PERHUBUNGAN TAHUN 2022

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama Peserta :
No.KTP/NIK KK :
No. Formulir :
Lokasi Ujian :
adalah peserta Tes Wawancara dan Psikotes Seleksi Penerimaan Calon Taruna/Taruni
(SIPENCATAR) Kementerian Perhubungan Tahun 2022 secara online. Dalam
pelaksanaan tes wawancara dan psikotes online, Saya menyatakan :
agar
dicentang
1 Bersedia menaati tata tertib pelaksanaan tes wawancara dan psikotes online
. yang ditetapkan oleh Panitia SIPENCATAR 2022.

2 Bertanggung jawab penuh atas berfungsinya perangkat elektronik yang

digunakan (laptop/handphone) serta fasilitas pendukung lainnya (listrik, internet,
aplikasi ZOOM, dll) yang digunakan pada saat tes wawancara dan psikotes
online.
3 Bersedia menerima sepenuhnya hasil pelaksanaan tes wawancara SIPENCATAR
. 2022 yang ditetapkan oleh Panitia SIPENCATAR 2022.

4
Telah memahami dan menerima informasi terkait biaya pendidikan non akademik
.
pada saat menjadi taruna.
5 Dilakukan pendokumentasian atau perekaman oleh Panitia SIPENCATAR 2022
. pada saat pelaksanaan tes wawancara online.

6 Menerima sanksi diskualifikasi apabila melakukan kecurangan pada saat

. pelaksanaan tes wawancara dan psikotes online.

>>Tempat<<,.......... Agustus 2022

Mengetahui,

3
 Orang Tua/Wali, Yang membuat Pernyataan,
Materai Rp. 10.000,-

( ) ( )

4
 SURAT PERNYATAAN KESEDIAAN PINDAH PROGRAM STUDI
CALON TARUNA/TARUNI SELEKSI PENERIMAAN CALON TARUNA
(SIPENCATAR) KEMENTERIAN PERHUBUNGAN
TAHUN AKADEMIK 2022/2023

Saya yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama :
No. Formulir :
Program Studi :
Pilihan Awal
No. KTP/NIK KK :
Kota Domisili :
Jenis Kelamin :
Alamat :

No. Telepon/HP :
Asal Sekolah : SMA/SMK/MA/………
Jurusan Sekolah :

Menyatakan dengan sungguh – sungguh bahwa Saya (lingkari pilihan angka 1 atau angka 2) :
1. Tidak Bersedia dipindahkan dari program studi dan sekolah yang saya pilih.
2. Bersedia dipindahkan ke program studi dan sekolah lain dari program studi dan sekolah
pilihan awal.

Demikian surat pernyataan ini Saya buat dengan sadar, tanpa tekanan ataupun paksaan dari
pihak manapun dan untuk dipergunakan sebagaimana mestinya. Apabila dikemudian hari
ternyata pernyataan ini tidak benar maka Saya sanggup ditindak sesuai dengan ketentuan
peraturan perundang – undangan yang berlaku.

.............. ,............................. 2022

Mengetahui,
Orang Tua/Wali, Yang membuat Pernyataan,

Materai Rp. 10.000,-

( ) (......... )