PEMERINTAH KABUPATEN BONDOWOSO PEMERINTAH KABUPATEN BONDOWOSO

DINAS KESEHATAN DINAS KESEHATAN

PUSKESMAS PUJER PUSKESMAS PUJER
Jl. Raya Pujer - Bondowoso 08113713334 Jl. Raya Pujer - Bondowoso 08113713334
Email: pkmpujer16@gmail.com Email: pkmpujer16@gmail.com
KECAMATAN PUJER KECAMATAN PUJER
BONDOWOSO BONDOWOSO
KodePos : 68271 KodePos : 68271

SURAT KETERANGAN SEHAT SURAT KETERANGAN SEHAT

Nomor : 449/ /430.82.14/2017 Nomor : 449/ /430.82.14/2017

Yang bertanda tangan dibawah ini ............. Yang bertanda tangan dibawah ini .............
DOKTER pada Puskesmas Pujer, Kecamatan Pujer. Menerangkan dengan DOKTER pada Puskesmas Pujer, Kecamatan Pujer. Menerangkan dengan
sebenarnya bahwa : sebenarnya bahwa :

Nama / NIP : ........................... Nama / NIP : ...........................

Tempat / Tgl Lahir : ........................... Tempat / Tgl Lahir : ...........................
Pekerjaan : ........................... Pekerjaan : ...........................
Alamat : ........................... Alamat : ...........................
Pada pemeriksaan yang dilakukan pada tanggal ........... dinyatakan Pada pemeriksaan yang dilakukan pada tanggal ........... dinyatakan
Sehat / Tidak Sehat ( Tinggi Badan :....cm, Berat Badan : .... Kg, Sehat / Tidak Sehat ( Tinggi Badan :....cm, Berat Badan : .... Kg,
Tekanan Darah ..........mmHg ) Tekanan Darah ..........mmHg
Surat ini digunakan untuk :.............. Surat ini digunakan untuk :.....................
Demikian Surat Keterangan ini dibuat, agar dapat dipergunakan sebagaimana Demikian Surat Keterangan ini dibuat, agar dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya. mestinya.

Mengetahui, Bondowoso, 2017 Mengetahui, Bondowoso, 2017

Dokter Puskesmas Pujer Yang Memeriksa Dokter Puskesmas Pujer Yang Memeriksa

dr. Nurman Candra Cahyadi dr. Nurman Candra Cahyadi dr. Nurman Candra Cahyadi dr. Nurman Candra Cahyadi
SIP:446.1/032/1/DU/430.10.2/2015 SIP:446.1/032/1/DU/430.10.2/2015 SIP:446.1/032/1/DU/430.10.2/2015 SIP:446.1/032/1/DU/430.10.2/2015