PEMERINTAH KABUPATEN BOJONEGORO PEMERINTAH KABUPATEN BOJONEGORO

DINAS KESEHATAN DINAS KESEHATAN

PUSKESMAS NGAMBON PUSKESMAS NGAMBON
Jl.Diponegoro No.103 Ngambon 62167 Telp. 08112656949 Jl.Diponegoro No.103 Ngambon 62167 Telp. 08112656949
Email puskesmasngambon@gmail.com Email puskesmasngambon@gmail.com

BOJONEGORO BOJONEGORO
SURAT KETERANGAN SEHAT SURAT KETERANGAN SEHAT
Nomor : 440 / / 412.202.06 / 2023 Nomor : 440 / / 412.202.06 / 2023

Yang bertanda tangan di bawah ini, Dokter Puskesmas Ngambon menerangkan bahwa : Yang bertanda tangan di bawah ini, Dokter Puskesmas Ngambon menerangkan bahwa :
Nama : …………………………………………………………………… Nama : ……………………………………………………………………

Umur : …………………………………………………………………… Umur : ……………………………………………………………………

Pekerjaan : …………………………………………………………………… Pekerjaan : ……………………………………………………………………

Alamat : ……………………………………………………………………
Pada pemeriksaan kami saat ini, pada tanggal ……………………. yang bersangkutan
secara klinis dalam keadaan sehat.
Demikian surat ini dibuat dengan sebenarnya dan dipergunakan untuk
keperluan Mendaftar sebagai Petugas Pemutakhiran Daftar Pemilih ( PANTARLIH )
Alamat : ……………………………………………………………………
Pada pemeriksaan kami saat ini, pada tanggal ……………………. yang bersangkutan
secara klinis dalam keadaan sehat.
Demikian surat ini dibuat dengan sebenarnya dan dipergunakan untuk
keperluan Mendaftar sebagai Petugas Pemutakhiran Daftar Pemilih ( PANTARLIH )

Tensi Darah : Tensi Darah :

Gula Darah : Gula Darah :
Kolesterol : Kolesterol :

Bojonegoro,…………………….2023 Bojonegoro,…………………….2023
Dokter Puskesmas Ngambon Dokter Puskesmas Ngambon

dr. IRIYANTI M.BARUTU dr. IRIYANTI M.BARUTU

NIP. 19930320 202012 2 004 NIP. 19930320 202012 2 004