Laporan Format Surv Campak C1

LAPORAN KASUS CAMPAK INDIVIDU (C-1 Campak) LAPORA
PROVINSI : Jawa Timur

Kabupaten : Bojonegoro
Puskesmas : Ngambon
Tanggal rekam/edit data :
Bulan : Januari
Tahun : 2019
Periode KLB* (Tanggal Mulai-Akhir: -
* diisi jika terjadi KLB
DOSIS
UMUR VAKSINASI TANGGAL MULAI
TANGGAL
NAMA ORANG ALAMAT PUSKESM KECAMATA KABUPATEN/ JENIS CAMPAK VAKSINASI
No NO EPID KASUS NO KLB* NAMA KASUS PROVINSI KELAMI YANG
TUA (Desa/RT/RW) AS N KOTA N DITERIMA CAMPAK
TERAKHIR
TAHUN BULAN SEBELUM SAKIT Rash
SAKIT
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17
Lampiran 6
FORMAT: C-1 (Routine & Outbreak) - Modifikasi
LAPORAN LAPORAN
KASUS CAMPAK
KASUSINDIVIDU
CAMPAK INDIVIDU
(C-1 Campak)
Puskesmas : Ngambon
Bulan : Januari
Tahun : 2019
Periode KLB* (Tanggal Mulai-Akhir: -
TANGGAL AMIBIL
SAMPEL HASIL LAB
TANGGAL TANGGAL Vitamin A KEADAAN KLASIFIKASI
No NO EPID KASUS NO KLB* NAMA KASUS LAPORAN PELACAKA
DITERIMA N AKHIR FINAL
SERUM URIN IgM IgM Isolasi
CAMPAK Rubella Virus
1 2 3 4 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27
Bojonegoro, 2019
Kepala Puskesmas.............................
...............................................................
Rekapitulasi Data Hasil Penyelidikan KLB Campak Lampiran 7
Analisa data Penyelidikan KLB Campak. Nomor EPID KLB: _______
Jumlah
Jumlah Attack
kasus Total populasi Attack rate
Jumlah Jumlah Jumlah anak sehat rate kasus
Jumlah dengan Jumlah Proporsi Kasus kasus tidak
kasus anak sehat anak sehat tidak campak Case Fatality
kasus status kematian Age specific Menurut vaksinasi + Vaccine
Kelomp divaksinasi tidak vaksinasi
yg yang tidak diketahui
karena attack rate kelompok tidak
yg
Efficacy
rate
vaksinasi diimunisas vaksinasi status divaksinas (CFR)
Umur campak campak campak umur diketahui
campak i campak campak vaksinasi i
(tahun) tidak (H) (ARU)
campak (ARV)
diketahui
(A+B+C+D+E+F ((A+B+C)/ ((A+B+C)/ ((B+C)/ (ARU-ARV) /

(A) (B) (C) (D) (E) (F) (G) (A/H))*100 (G/(A+B+C))*100
) H)*100 (I+J+K))*100 H)*100 ARU
< 1
1-4
5-9
10 - 14
>=15
Total (I) (J) (K)
Kesimpulan dan Rekomendasi

LAPORAN REKAPITULASI KASUS KLB CAMPAK KABUPATEN/KOTA Lampiran 8
C-KLB-K
Provinsi :
Kabupaten :
Bulan :
Tahun :
Masyarakat *)
Pemeriksaan
Jumlah Kasus Campak
Status Gizi
Cakupan Imunisasi
Lab *)
Hasil Laboratorium
Campak 5 Tahun
(IgM)
Desa < 1 th 1 - 4 th 5 - 9 th 10 - 14 th > 15 th TOTAL terakhir
Klasifikas
Puskesmas Tanggal Minggu i KLB Investigasi
No. KLB
/ Kec Mulai KLB Ke: (Konfirm (Y/T)
tidak imunisasi
tidak imunisasi
tidak imunisasi
tidak imunisasi
tidak imunisasi
tidak imunisasi
Tidak dipriksa
Total Sampel
Tahun ………
Tahun ………
Tahun ………
Tahun ………
Tahun ………
Baik / Buruk
Diperiksa /
asi Lab)
meninggal
meninggal
meninggal
meninggal
meninggal
meninggal
tidak jelas
tidak jelas
tidak jelas
tidak jelas
tidak jelas
tidak jelas
imunisasi
imunsasi
Negative
imunisai
imunisai
imunisai
imunisai
Pending
Campak
Rubela
TOTAL
TOTAL
TOTAL
TOTAL
TOTAL
TOTAL
AR
AR
AR
AR
AR
AR
Urban /
Nama
Rural*)
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Total 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
* Pilih Salah satu
Keterangan
Urban : mudah dijangkau oleh pelayanan kesehatan
Rural : sulit dijangkau oleh pelayanan kesehatan
Status Gizi : sesuai pengamatan secara umum
LAPORAN REKAPITULAS KASUS KLB CAMPAK PROPINSI Lampiran 8
C-KLB-P
Propinsi :
Bulan :
Tahun :
Masyarakat *)
Pemeriksaan
Jumlah Kasus Campak
Satus Gizi
Cakupan Imunisasi
Lab *)
Hasil Laboratorium
Campak 5 Tahun
(IgM)
Desa < 1 th 1 - 4 th 5 - 9 th 10 - 14 th > 15 th TOTAL terakhir
Klasifikasi
Kabupaten / Tanggal Minggu KLB Investigasi
No. KLB
Kota Mulai KLB Ke: (Konfirmas (Y/T)
Tidak dipriksa
Total Sampel
tidak imunisasi
tidak imunisasi
tidak imunisasi
tidak imunisasi
tidak imunisasi
tidak imunisasi
Tahun ………
Tahun ………
Tahun ………
Tahun ………
Tahun ………
Baik / Buruk
Diperiksa /
i Lab)
meninggal
meninggal
meninggal
meninggal
meninggal
meninggal
Negative
tidak jelas
tidak jelas
tidak jelas
tidak jelas
tidak jelas
tidak jelas
Pending
imunisasi
Campak
imunsasi
imunisai
imunisai
imunisai
imunisai
Rubela
TOTAL
TOTAL
TOTAL
TOTAL
TOTAL
TOTAL
AR
AR
AR
AR
AR
AR
Urban /
Nama
Rural*)
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Total 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
* Pilih Salah satu
Keterangan
Urban : mudah dijangkau oleh pelayanan kesehatan
Rural : sulit dijangkau oleh pelayanan kesehatan
Status Gizi : sesuai pengamatan secara umum
LAPORAN KASUS CAMPAK INDIVIDU (C-1 Camp
Puskesmas : Ngambon
Bulan : Januari
Tahun : 2019
Periode KLB* (Tanggal : -
ALAMA UMUR
NO EPID NO NAMA NAMA T PUSKES KECAM KABUPA PROVIN
No KASUS KLB* KASUS ORANG (Desa/R MAS ATAN TEN/ SI
TUA KOTA TAHUN
T/RW)
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
NIHIL
DU (C-1 Campak) LAPORAN KASUS CAMPAK IND
ASI
UMUR VAKSIN AL TANGG TANGGAL AMIBIL
JENIS CAMPA ASI TANGGAL MULAI LAPORA AL SAMPEL
HASIL LAB
KELAMI K YANG CAMPA IgM
BULAN DITERI SAKIT Rash N PELACA SERUM URIN CAMPA
N
MA K DITERI KAN K
12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22
NIHIL
Lampiran
FORMAT: C-1 (Routine
6 & Outbreak) - Modifikasi
CAMPAK INDIVIDU
HASIL LAB
Vitamin KEADAA KLASIFIK
IgM Isolasi A N AKHIR ASI
Rubella Virus FINAL
23 24 25 26 27
Bojonegoro, 2019
Kepala Puskesmas Ngambon
...............................................................
Puskesmas : Ngambon
Bulan : Februari
Tahun : 2019
ALAMA UMUR
TUA KOTA TAHUN
T/RW)
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
NIH
ASI
HASIL LAB
N
MA K DITERI KAN K
12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22
NIHIL
Lampiran
CAMPAK INDIVIDU
HASIL LAB
Rubella Virus FINAL
23 24 25 26 27
Bojonegoro, 2019
...............................................................
Puskesmas : Ngambon
Bulan : Maret
Tahun : 2019
ALAMA UMUR
TUA KOTA TAHUN
T/RW)
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
NIH
ASI
HASIL LAB
N
MA K DITERI KAN K
12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22
NIHIL
Lampiran
CAMPAK INDIVIDU
HASIL LAB
Rubella Virus FINAL
23 24 25 26 27
Bojonegoro, 2019
...............................................................
Puskesmas : Ngambon
Bulan : April
Tahun : 2019
ALAMA UMUR
TUA KOTA TAHUN
T/RW)
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
NIH
ASI
HASIL LAB
N
MA K DITERI KAN K
12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22
NIHIL
Lampiran
CAMPAK INDIVIDU
HASIL LAB
Rubella Virus FINAL
23 24 25 26 27
Bojonegoro, 2019
...............................................................
Puskesmas : Ngambon
Bulan : Mei
Tahun : 2019
ALAMA UMUR
TUA KOTA TAHUN
T/RW)
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
NIH
ASI
HASIL LAB
N
MA K DITERI KAN K
12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22
NIHIL
Lampiran
CAMPAK INDIVIDU
HASIL LAB
Rubella Virus FINAL
23 24 25 26 27
Bojonegoro, 2019
...............................................................
Puskesmas : Ngambon
Bulan : Juni
Tahun : 2019
ALAMA UMUR
TUA KOTA TAHUN
T/RW)
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
NIH
ASI
HASIL LAB
N
MA K DITERI KAN K
12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22
NIHIL
Lampiran
CAMPAK INDIVIDU
HASIL LAB
Rubella Virus FINAL
23 24 25 26 27
Bojonegoro, 2019
...............................................................
Puskesmas : Ngambon
Bulan : Juli
Tahun : 2019
ALAMA UMUR
TUA KOTA TAHUN
T/RW)
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
NIH
ASI
HASIL LAB
N
MA K DITERI KAN K
12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22
NIHIL
Lampiran
CAMPAK INDIVIDU
HASIL LAB
Rubella Virus FINAL
23 24 25 26 27
Bojonegoro, 2019
...............................................................
Puskesmas : Ngambon
Bulan : Agustus
Tahun : 2019
ALAMA UMUR
TUA KOTA TAHUN
T/RW)
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
NIH
ASI
HASIL LAB
N
MA K DITERI KAN K
12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22
NIHIL
Lampiran
CAMPAK INDIVIDU
HASIL LAB
Rubella Virus FINAL
23 24 25 26 27
Bojonegoro, 2019
...............................................................
Puskesmas : Ngambon
Bulan : September
Tahun : 2019
ALAMA UMUR
TUA KOTA TAHUN
T/RW)
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
NIH
ASI
HASIL LAB
N
MA K DITERI KAN K
12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22
NIHIL
Lampiran
CAMPAK INDIVIDU
HASIL LAB
Rubella Virus FINAL
23 24 25 26 27
Bojonegoro, 2019
...............................................................
Puskesmas : Ngambon
Bulan : Oktober
Tahun : 2019
ALAMA UMUR
TUA KOTA TAHUN
T/RW)
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
NIH
ASI
HASIL LAB
N
MA K DITERI KAN K
12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22
NIHIL
Lampiran
CAMPAK INDIVIDU
HASIL LAB
Rubella Virus FINAL
23 24 25 26 27
Bojonegoro, 2019
...............................................................
Puskesmas : Ngambon
Bulan : November
Tahun : 2019
ALAMA UMUR
TUA KOTA TAHUN
T/RW)
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
NIH
ASI
HASIL LAB
N
MA K DITERI KAN K
12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22
NIHIL
Lampiran
CAMPAK INDIVIDU
HASIL LAB
Rubella Virus FINAL
23 24 25 26 27
Bojonegoro, 2019
...............................................................
Puskesmas : Ngambon
Bulan : Desember
Tahun : 2019
ALAMA UMUR
TUA KOTA TAHUN
T/RW)
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
NIH
ASI
HASIL LAB
N
MA K DITERI KAN K
12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22
NIHIL
Lampiran
CAMPAK INDIVIDU
HASIL LAB
Rubella Virus FINAL
23 24 25 26 27
Bojonegoro, 2019
...............................................................

Laporan Format Surv Campak C1

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Laporan Format Surv Campak C1

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

LAPORAN KASUS CAMPAK INDIVIDU (C-1 Campak) LAPORA

PROVINSI : Jawa Timur

Analisa data Penyelidikan KLB Campak. Nomor EPID KLB: _______

(A+B+C+D+E+F ((A+B+C)/ ((A+B+C)/ ((B+C)/ (ARU-ARV) /

Total (I) (J) (K)

Kesimpulan dan Rekomendasi

Anda mungkin juga menyukai